Внутренний зндометриоз. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика

Эндометриоз (endometriosis: греч. endō внутри + mētra матка + -ōsis; синоним эндометриоидная гетеротопия) — патологический процесс, характеризующийся доброкачественным разрастанием ткани, морфологически и функционально подобной слизистой оболочке тела матки (эндометрию), за пределами ее обычного расположения. Эндометриоидная ткань состоит из эпителиального и стромального компонентов. В ней так же, как в эндометрии, происходят циклические изменения соответственно фазам менструального цикла. Возможно образование кист, наполненных геморрагическим содержимым (эндометриоидные кисты). Особенностями эндометриоидной ткани являются способность к инфильтративному росту, отсутствие выраженной капсулы (за исключением эндометриоидных кист).

По локализации различают генитальный (92—94%) и экстрагенитальный (6—8%) эндометриоз. Генитальный Э. является вторым по частоте заболеванием женских половых органов (после воспалительных процессов). Его делят на внутренний и наружный. К внутреннему относят Э. мышечной оболочки тела матки (аденомиоз, или Э. тела матки), к наружному — Э. шейки матки, влагалища и промежности, маточных труб, яичников, ретроцервикальной клетчатки, брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок. При внутреннем Э. может наблюдаться распространенное или локальное поражение миометрия — диффузная и очаговая формы; разрастание эндометриоидной ткани в виде узла называют узловатой формой внутреннего Э. В зависимости от глубины проникновения эндометриоидной ткани в миометрий различают три степени диффузной формы внутреннего Э., I — на глубину не более 1 см, II — до середины толщи миометрия, Ill — до серозной оболочки матки. Единичные мелкие очаги эндометриоидной ткани на брюшине малого таза или на поверхности яичников при отсутствии спаек и рубцовых изменений в окружающих тканях называют малыми формами Э.

К экстрагенитальному относят Э. пупка, послеоперационных рубцов, кишечника (чаще поражаются прямая, сигмовидная ободочная и слепая кишка), мочевого пузыря, мочеточников, легких и других органов, не входящих в состав репродуктивной системы.

Этиология и патогенез Э. недостаточно изучены. Наиболее распространены теории о развитии эндометриоидной ткани из целомических клеток (в результате их метаплазии); остатков эмбриональных клеток: имплантировавшихся в необычном месте клеток эндометрия, занесенных с менструальной кровью (например, в маточные трубы, брюшную полость) по кровеносным или лимфатическим сосудам либо во время операций на матке. Существуют также гипотезы, связывающие возникновение Э. с аутоиммунными процессами, нарушениями клеточного иммунитета. Придают значение и наследственным факторам.

Развитию генитального Э. способствуют осложненные аборты и роды, частые внутриматочные диагностические и лечебные манипуляции. гормональные нарушения, воспалительные заболевания половых органов.

Клиническая картина и диагностика. Типичным проявлением генитального Э., за исключением Э. шейки матки, является боль в животе в предменструальном периоде и во время менструации, обусловленная набуханием железистых элементов эндометриоидной ткани, скоплением крови и секрета желез в замкнутых полостях. В 40—50% случаев генитальный Э. сопровождается бесплодием. Во многом симптоматика зависит от локализации поражения.

Для внутреннего Э. характерны боли в животе в период менструации (как правило, иррадиирующие в крестец или поясницу), меноррагии, скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации («мазня»), увеличение матки. Уточняют диагноз с помощью рентгенологического исследования (метросальпингография, пельвиграфия), гистероскопии и ультразвукового сканирования (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии). Рентгенологическими признаками диффузной формы внутреннего ' Э. являются «законтурные тени» (выхождение рентгеноконтрастного вещества за пределы контура полости матки), увеличение продольного размера полости матки с расширением канала ее шейки и истмического отдела, иногда наблюдается увеличение поперечного размера полости матки или причудливая форма полости с зазубренными контурами. При очаговой форме внутреннего Э. рентгенологическое исследование информативно только при наличии сообщения между очагом Э. и полостью матки, в этом случае в толще миометрия определяются участки, содержащие рентгеноконтрастное вещество. При узловатой форме внутреннего Э. рентгенологически выявляют различной формы и величины дефекты наполнения матки, увеличение ее полости.

Гистероскопия помогает диагностировать диффузную форму внутреннего Э., при которой в области дна и боковых стенок матки обнаруживают устья свищевых эндометриоидных ходов, имеющие округлую, овальную или линейную форму и темно-коричневый или темно-синий цвет.

С помощью ультразвукового исследования при диффузной форме внутреннего Э. определяют округлую матку, увеличение переднезаднего ее размера, кистозные полости в миометрий. При узловатой форме внутреннего Э. в миометрий выявляют узел неоднородной структуры без четкой капсулы (в отличие от узла миомы матки).

Внутренний Э. следует дифференцировать с подслизистой миомой матки, раком эндометрия (см. Матка, опухоли), хроническим эндомиометритом, дисфункциональными маточными кровотечениями.

Характерные клинические проявления Э. шейки матки — пре- и постменструальные кровянистые выделения из половых путей. Болевой синдром и бесплодие, как правило, отсутствуют. На влагалищной части шейки матки при осмотре ее с помощью влагалищных зеркал определяются точечные или неправильной овальной формы очаги диаметром 7—8 мм, выступающие над поверхностью слизистой оболочки, размер очагов увеличивается в предменструальный период, цвет меняется от розового (в первые дни после менструации) до синюшно-багрового (перед менструацией). Для уточнения степени и характера поражения шейки матки проводят кольпоскопию, при которой в предменструальный период могут быть выявлены очаги Э. и на слизистой оболочке канала шейки матки. Э. шейки матки необходимо дифференцировать с кистами наботовых желез, раком (см. Матка, опухоли), эрозией шейки матки, эндоцервицитом (см. Цервицит), эритроплакией, лейкоплакией. Решающее значение в постановке диагноза имеют данные гистологического исследования прицельно биопсированной ткани шейки матки.

Эндометриоз влагалища и промежности характеризуется образованием плотных резко болезненных узлов и рубцов, которые иногда имеют синюшную окраску, болями во влагалище и прямой кишке, усиливающимися при половом сношении. Диагноз основывается на данных осмотра, пальпации пораженных участков и результатах гистологического исследования биоптата. В связи с тем, что патологический процесс может распространяться на мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку, необходимо провести их ультразвуковое исследование цистоскопию, цистографию, экскреторную урографию, а при обширном Э. задней стенки влагалища — ректороманоскопию и ирригоскопию. Дифференциальный диагноз Э. влагалища проводят с раком (см. Влагалище, опухоли) и метастазами хорионэпителиомы (см. Трофобластическая болезнь).

Основным симптомом Э. маточной трубы является боль в низу живота, усиливающаяся во время менструации. Эндометриоидные узелки маточных труб хорошо определяются при лапароскопии. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом и раком маточной трубы (см. Туберкулез внелегочный, женских половых органов; Маточные трубы, опухоли).

Клинические проявления Э. яичников зависят от характера поражения. При наличии небольших (до 5 мм в диаметре) очагов эндометриоидной ткани на поверхностияичника и (или) брюшине малого таза (малые формы Э.) наблюдаются циклические боли в животе, бесплодие. Эти формы Э. диагностируются при лапароскопии.

При формировании эндометриоидных кист боли в животе усиливаются, нередко появляются симптомы раздражения брюшины, обусловленные микроперфорацией кист и излитием их содержимого в брюшную полость. При бимануальном гинекологическом исследовании сбоку или сзади от матки определяются опухолевидные тугоэластические образования овоидной или округлой формы диаметром до 10—12 см, которые ограничены в подвижности за счет спаечного процесса и резко болезненны. Из дополнительных методов исследования для диагностики эндометриоидных кист яичников широко используют трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование, лапароскопию. На ультразвуковых сканограммах эндометриоидные кисты яичников имеют вид образований с плотной капсулой и сниженным уровнем звукопроводимости, внутри которых определяется мелкодисперсная эхопозитивная взвесь. При лапароскопии выявляют исходящее из яичника опухолевидное образование с плотной белесой капсулой, спаянное с задней поверхностью матки, брюшиной прямокишечно-маточного углубления, маточной трубой, серозным покровом прямой и сигмовидной ободочной кишок, а также мелкие очаги Э. и фибриноидные наложения на брюшине малого таза. При подозрении на вовлечение в патологический процесс толстой кишки проводят ирриго- и ректороманоскопию для уточнения степени ее поражения и выявления стенозирования.

Эндометриоидные кисты яичников необходимо дифференцировать с опухолевидными образованиями придатков матки воспалительной этиологии (см. Сальпингит, Сальпингоофорит), доброкачественными и злокачественными опухолями яичников, туберкулезом придатков матки (см. Туберкулез внелегочный, женских половых органов).

Ретроцервикальный Э. характеризуется поражением клетчатки, расположенной позади шейки матки, прорастанием эндометриоидной ткани в заднюю часть свода влагалища, прямую кишку, прямокишечно-влагалищную перегородку. Симптомами его являются резкие боли в низу живота, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, бедро и усиливающиеся при половом сношении и дефекации, а также скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации. При бимануальном гинекологическом исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные образования. В случае прорастания их в заднюю часть свода влагалища при исследовании с помощью влагалищных зеркал определяются синюшные «глазки», выделяющие темную кровь во время менструации. Поражение прямой кишки может быть выявлено при ректоромано- и ирригоскопии. Состояние прямокишечно-влагалищной перегородки уточняют с помощью рентгенологического исследования после заполнения кислородом прямой кишки и резинового баллона, введенного во влагалище; при вовлечении в патологический процесс прямокишечно-влагалищной перегородки определяется ее утолщение. Для подтверждения диагноза ретроцервикального Э. необходимы биопсия и гистологическое исследование патологических образований.

Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок развивается обычно у больных с эндометриоидными кистами яичников и ретроцервикальным Э. Сопровождается болями в области крестца и поясницы, усиливающимися во время менструации и при половом сношении. При влагалищном исследовании пальпируются узелки эндометриоидной ткани на брюшине или в области крестцово-маточных связок. Диагноз подтверждается при лапароскопии и гистологическом исследовании биоптата.

При Э. кишечника отмечаются боли в животе, вначале совпадающие с менструацией, затем постоянные, возможно развитие непроходимости кишечника. Э. мочевого пузыря проявляется дизурическими расстройствами во время менструации, иногда гематурией. В случае поражения мочеточников может нарушаться отток мочи и развиваться гидронефроз. Э. пупка и послеоперационных рубцов характеризуется появлением болезненных инфильтратов или узлов, кожа над которыми во время менструации может приобретать синюшный оттенок. Иногда отмечаются кровянистые выделения из области поражения. Э. легких может проявляться кровохарканьем во время менструации. Диагноз экстрагенитального Э. основывается на данных анамнеза (связь патологических проявлений с менструациями), клинической картине и результатах дополнительного обследования (рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического, гистологического).

Лечение Э. может быть гормональным, оперативным и комбинированным (оперативное и гормональное). Используют также физиотерапию, гипербарическую оксигенацию и др. При выборе лечебной тактики учитывают локализацию и степень распространения Э., выраженность клинических проявлений, возраст больной.

При диффузной форме внутреннего эндометриоза I степени у женщин репродуктивного возраста в случае отсутствия выраженной симптоматики показана гормональная терапия эстроген-гестагенными препаратами. Препаратами выбора являются эстроген-гестагены с высоким содержанием гестагенного компонента, например ановлар, который назначают в циклическом режиме (по 1 таблетке внутрь с 5-го по 25-й день менструального цикла) в течение 6—12 мес. Гестагены (например, норколут, норэтистерон-ацетат) назначают по 5—10 мг внутрь в течение 10—12 дней во вторую фазу менструального цикла на протяжении 6—8 (иногда 12) мес. При недостаточном эффекте лечения гестагенами по указанной схеме их назначают в той же дозе с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 6, 8 или 12 мес. В последние годы предпочтение отдают применению производного тестостерона — даназола (данол, дановал), оказывающего антигонадотропное действие. Его назначают по 400—600 мг внутрь в непрерывном режиме в течение 6—8 мес.

При диффузной форме внутреннего Э. II степени эстроген-гестагенные, гестагенные препараты, даназол применяют в непрерывном режиме в течение 6—9 мес.

При диффузной форме внутреннего эндометриоза III степени и узловатой его форме производится экстирпация матки, у молодых женщин допустима щадящая консервативно-пластическая операция — удаление очагов эндометриоза.

Лечение Э. шейки матки включает иссечение очагов Э. с последующей криодеструкцией или обработкой лучом СО₂-лазера. После операции с противорецидивной целью проводится терапия гестагенами (по 5 мг внутрь) в непрерывном режиме в течение 6 мес.

При Э. влагалища и промежности, а также при Э. маточных труб лечение оперативное: иссечение очагов Э. в области влагалища и промежности в пределах здоровых тканей, удаление маточной трубы.

Первым этапом лечения эндометриоидных кист яичников является операция, что обусловлено онкологической настороженностью и неэффективностью гормональной терапии. Эндометриоидные кисты могут быть удалены с помощью лазерной техники во время лапароскопии. Мелкие очаги эндометриоидной ткани на поверхности яичников (малые формы Э.) во время лапароскопии могут быть выпарены лучом СО₂-лазера или электрокоагулированы. Оптимальным является полное удаление всех видимых очагов Э. при лапаротомии: резекция одного или обоих яичников в пределах здоровых тканей с последующей обработкой операционного поля излучением СО₂-лазера, выпаривание с помощью СО₂-лазера обнаруженных во время операции очагов Э. за пределами яичников.

После реконструктивных операций необходимо комплексное восстановительное лечение. В раннем периоде после операции рекомендуются воздействие переменного низкочастотного магнитного поля, гипербарическая оксигенация. В последующем показано противорецидивное гормональное лечение гестагенами (норколут) с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 6 мес. или антигонадотропинами (даназол) в течение 4—6 мес. в непрерывном режиме; использование санаторно-курортных факторов (в частности, радоновых ванн), способствующих активизации репаративной регенерации оперированных органов.

Первым этапом лечения ретроцервикального Э. является иссечение эндометриоидной ткани влагалищным путем. Эта операция имеет и диагностическое значение, т.к. гистологическое исследование удаленной ткани позволяет уточнить характер патологического процесса. Производят криодеструкцию операционного поля или обработку его расфокусированным лучом СО₂-лазера. При распространении ретроцервикального Э. на стенку прямой кишки с вовлечением в патологический процесс ее слизистой оболочки и инфильтрацией тканей показано лечение гестагенами или антигонадотропинами в непрерывном режиме в течение 9—12 мес. При отсутствии эффекта от гормонотерапии производят пангистерэктомию и резекцию стенки прямой кишки.

При Э. брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок лечение оперативное: во время лапаротомии очаги Э. иссекают и прижигают или выпаривают лучом СО₂-лазера.

При Э. легких назначают эстроген-гестагенные препараты. Лечение Э. пупка, послеоперационных рубцов, кишечника, мочевого пузыря и мочеточников оперативное.

Прогноз при своевременной диагностике и рациональном лечении Э. благоприятный.

Профилактика генитального Э. включает внедрение современных противозачаточных средств в целях предупреждения абортов, выполнение диагностических и лечебных внутриматочных манипуляций только по показаниям, предупреждение травм родовых путей и их лечение (тщательное зашивание разрывов шейки матки и стенок влагалища), своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний половых органов и гормональных нарушений.

Для предотвращения Э. шейки матки оперативные вмешательства на ней с использованием диатермохирургической или лазерной техники, а также криодеструкцию с целью лечения эрозий рекомендуется проводить на 7—8-й день менструального цикла.

 

67. Наружный эндометриоз. Клиника, диагностика, лечение, профилактика [66]

См. предыдущий вопрос…