И. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.

к. Интрафасциальная гистерэктомия по Земму

При этой операции наряду с супрацервикальной гистерэктомией иссекают слизистую оболочку цервикального канала при помощи специального маточного резектора.

 

Показания к лапароскопической гистерэктомии

1. Множественные миомы в сочетании с патологией шейки матки (рубцовая деформация, гипертрофия шейки матки, эрозированный эктропион, предраковые заболевания шейки матки).

2. Злокачественное поражение эндометрия I стадии.

3. Аденомиоз.

4. Патология эндометрия: полипоз, рецидивирующая и атипическая гиперплазия.

5. Сочетание патологии эндометрия и матки с распространённым наружным эндометриозом.

Противопоказания:

1. Выпадение матки. В этих случаях проще выполнить удаление матки вагинальным доступом.

2. Значительные размеры матки (более 16 нед беременности после предоперационного лечения аналогами ГнРГ) - относительное противопоказание для эндоскопического доступа, так как опытные хирурги производят лапароскопическое удаление матки размером более 20 нед беременности.

3. Кистозные объёмные образования придатков, размеры которых не позволяют удалить их интактно, т.е. это образование не может быть помещено в доступный по размерам мешок перед декомпрессией, осуществляемой снаружи с помощью иглы.

 

Б. влагалищная;
Экстирпация матки без придатков через влагалище (exstirpatio uteri per vaginam sine adnexis)

Показаниями к экстирпации матки через влагалище являются субмукозные рождающиеся фибромиомы матки; родившиеся во влагалище некротизированные опухоли, соединенные со стенкой матки широким основанием; резко выраженное ожирение брюшной стенки у женщины с фибромиомой матки, подлежащей оперативному лечению. Влагалищная экстирпация матки при фибромиоме, не превышающей размеров головки новорожденного, может быть применена у женщин старческого возраста, а также у истощенных и ослабленных больных, у которых брюшностеночное чревосечение протекает тяжелее как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Примерное описание операции экстирпации матки без придатков через влагалище

Показания. Субмукозная рождающаяся фибромиома матки на широком основании с явлениями некротического распада.

Операция. После обычной подготовки к влагалищной операции шейка матки захвачена пулевыми щипцами и низведена в преддверие влагалища. В шеечном канале виден нижний полюс гангренесцированной опухоли. Произведен циркулярный разрез влагалищной стенки на уровне сводов влагалища. Мочевой пузырь острым и тупым путем отсепарован от передней стенки шейки матки. Кардинальные связки захвачены зажимами, пересечены и лигированы. Наложе лигатуры на нисходящие ветви маточных сосудов. Вскрыта брюшина пузырно-маточн о углубления у обнаженной перед этим переходной складки брюшины. Разрез брюши расширен в стороны. В брюшную полость введен подъемник и мочевой пузырь отодвинут вверх и кпереди. Передняя стенка шейки матки рассечена за внутренний зев.

Видимая в ране часть передней стенки тела матки захвачена пулевыми щипцами и подтянута книзу. Другими щипцами захвачена видимая вышележащая часть тела матки и последняя выведена через кольпотомное отверстие. Наложены зажимы справа у ребра матки на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника; они перерезаны и лигированы кетгутом. То же сделано и с левой стороны. Восходящие ветви маточных сосудов взяты на зажимы, перерезаны и лигированы. Шейка матки оттянута вверх и кпереди, вскрыта брюшина прямокишечно-маточного углубления. На крестцово-маточные связки у ребра матки наложены зажимы. Связки перерезаны и лигированы. Матка без придатков удалена.

Произведена перитонизация с оставлением культей внебрюшинно. На разрез влагалища наложены отдельные кетгутовые швы. В центре влагалвщной раны оставлено небольшое отверстие и в подбрюшинное пространство введена на 2 дня марлевая полоска.

Выпущена катетером моча, имеющая нормальную окраску. Влагалище затампонировано марлевым бинтом, обильно смоченным раствором фурацилина 1: 5000.

В. лапаротомическая.

Описание операции Тотальной лапаротомической гистерэктомии (экстирпации матки)

Непосредственно перед чревосечением мочу выпускают катетером, протирают спиртом влагалище и шейку матки и смазывают ее 5% йодной настойкой. Во влагалище вводят стерильный марлевый тампон, конец которого выводят из влагалища и берут на зажим. Перед вскрытием влагалища тампон удаляют.

У девственниц влагалище и шейку матки не дезинфицируют. Операцию (exstirpatio uteri totalis) начинают так же, как и надвлагалищную ампутацию матки без удаления придатков или с придатками. При оставлении придатков накладывают отдельные зажимы на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника, поочередно с одной и другой стороны; связки рассекают и лигируют.

При удалении придатков зажимы накладывают на воронко-тазовые и круглые связки. Разрезают у ребра матки листки широких связок, учитывая конфигурацию матки и опухоли.

Затем дугообразно рассекают от одной круглой связки до другой брюшину пузырно-маточного углубления у переходной складки. Мочевой пузырь отделяют от шейки матки и отодвигают его до области влагалищного свода. Пузырь следует отделять очень осторожно, особенно при склерозировании или инфильтрации клетчатки. С этой целью пинцетом приподнимают край разреза брюшины вместе со стенкой мочевого пузыря, концами изогнутых ножниц подсекают волокна клетчатки непосредственно у шейки матки и маленьким плотным тупфером, зажатым в корнцанг, осторожно смещают мочевой пузырь книзу от шейки матки и переднего свода влагалища. Край разреза пузырной брюшины одним или двумя швами подшивают к нижнему углу раны брюшной стенки и мочевой пузырь защищают зеркалом, введенным со стороны лона. Затем оттягивают матку влево и выделяют по возможности из клетчатки сосудистый пучок по направлению к ребру матки, надсекая предварительно задний листок широкой связки до уровня внутреннего зева. Если хорошо виден и выделен ствол маточной артерии, его перевязывают кетгутовой или шелковой (при мощном развитии артерии) лигатурой, подведенной под него на игле Дешампа, помня о том, чтобы не поранить мочеточник, перекрещивающийся с маточной артерией в основании широкой связки. До перерезки ствола маточной артерии на него, отступя от лигатуры на 1 - 1,5 см в сторону матки, накладывают крепкий зажим и осторожно пересекают артерию кончиками ножниц, а затем срезают концы лигатуры.

Учитывая возможность травмирования мочеточника при отсепаровке ствола маточной артерии, на сосудистый пучок накладывают зажим перпендикулярно к артерии у ребра шейки матки там, где основной ствол целится на восходящую и нисходящие ветви.

Контрклемму накладывают на сосуды значительно выше по ребру матки, вплотную к ее шейке. Сосудистый пучок перерезают, сразу лигируют и концы лигатуры срезают. Если влагалищная веточка маточной артерии не попала в зажим и после пересечения сосудистого пучка начинает кровоточить, обычно пульсирующей струйкой, ее вместе с цервикальной клетчаткой осторожно захватывают в зажим и лигируют путем обкалывания, но не захватывая ткань шейки. После этого перевязывают сосудистый пучок с другой стороны.

Захватывание зажимами сосудистого пучка происходит легко и без осложнений, если мочевой пузырь отделен в достаточной степени, отведен книзу с помощью широкого зеркала, а задний листок широкой связки рассечен у ребра матки до уровня внутреннего зева.

При инфильтрации и склерозировании клетчатки, а также при отсутствии большого опыта в оперативной технике при гинекологических операциях перевязывают не ствол маточной артерии, а отдельно ее восходящую и нисходящую ветви.
После лигирования маточных сосудов матку оттягивают к лону и на крестцово-маточные связки у места их отхождения от матки накладывают зажимы в перпендикулярном направлении к ретракторам, чтобы не захватить мочеточник. В наложении контрклемм нет необходимости, кровотечение при пересечении ретракторов бывает незначительным. Крестцово- маточные связки перерезают ножницами и лигируют кетгутом, срезая сразу концы лигатур. Мочевой пузырь, если он окажется недостаточно отделенным от переднего свода влагалища, отсепаровывают дополнительно и отводят книзу с помощью зеркала.

На околошеечную клетчатку непосредственно у ребра шейки накладывают зажим, клетчатку пересекают со стороны шейки и сразу же лигируют, прокалывая иглой у самого носика зажима, чтобы не повредить мочевой пузырь или мочеточник.
Многие хирурги сразу после перевязки ретракторов приступают к выделению шейки матки из окружающей ее клетчатки, как бы вылущивая ее из капсулы и не лигируя пласты парацервикальной клетчатки. Однако опыт показывает, что целесообразнее предварительно лигировать околошеечную клетчатку, так как кровотечение после перерезки без лигирования труднее останавливать и скорее можно поранить мочевой пузырь или мочеточник. Кроме того, при фибромиомах матки часто встречается обильное развитие сосудистых анастомозов и кровотечение может быть обильным.

Для того чтобы решить, выделена ли шейка матки до сводов (тампон из влагалища к этому времени удаляют), шейку спереди и сзади охватывают большим и указательным пальцами и, переходя постепенно к влагалищу, определяют переход плотной шейки матки в мягкие своды влагалища. При беременности и в родах вследствие размягчения шейки матки этот прием обычно оказывается несостоятельным.

Под матку и выделенную часть влагалища подводят марлевую салфетку, чтобы влагалищное содержимое не попало в брюшную полость. Убедившись в достаточном выделении шейки, матку оттягивают вверх, а отсепарованный мочевой пузырь отодвигают зеркалом вниз, обнажая стенку влагалища в области переднего свода.

Передний влагалищный свод захватывают пулевыми щипцами и вскрывают по средней линии кончиками изогнутых ножниц.

Через образовавшееся отверстие во влагалище вводят узкий марлевый тампон, концы которого сухие, а середина смочена спиртом. Тампон удаляют на операционном столе сразу после окончания оперативного вмешательства. Область сводов влагалища и влагалищную часть шейки матки смазывают 5% йодной настойкой или обрабатывают спиртом. После вскрытия переднего, а иногда и бокового свода последовательно отсекают матку от влагалищных сводов, начиная от первоначального отверстия. Края разреза влагалища захватывают длинными зажимами.

Влагалище зашивают, не прокалывая слизистую его стенки, отдельными кетгутовыми швами. Концы их берут в зажим, проверяют гемостаз и осушают область операционного поля в малом тазу. Прежде чем приступить к перитонизации культей, заменяют марлевую салфетку, подведенную под матку перед вскрытием влагалища, моют руки или сменяют перчатки.

Перитонизацию начинают с кисетного шва в области культей придатков и круглой связки, затем сшивают листки широкой связки, подтягивая их за наложенные зажимы. После этого сшиваем задний и передний листки брюшины, подхватывая 2 - 3 стежками культю зашитого влагалища. Непрерывный шов продолжаем и на другую сторону, сшивая листки широкой связки и заканчивая кисетным швом погружение культей придатков и круглой связки. Если круглые связки достаточно длинны, то их можно, не захватывая в кисетный шов, погрузить между листками широкой связки и подшить к углам влагалища, что уменьшает возможность его последующего опущения или выпадения.

 

103. Операции при трубной внематочной беременности. Техника, ведение послеоперацион периода [-]

***