Рак тела матки. Этиология, патогенез, клиника, Диагностика, лечение, прогноз, профилактика.

Заболевание раком тела матки за последние десятилетия существенно увеличилась. Основными причинами роста являются:

1. увеличение продолжительности жизни женщин;

2. увеличение в общей популяции частоты ановуляции;

3. гиперстрогении;

4. эндокринно-обменных нарушений.

 

Виды рака эндометрия:

1) аденокарцинома;

2) светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома;

3) железисто-плоскоклеточный рак;

4) аденоаконтома;

5) недефференцированный рак.

 

        Наиболее часто встречается аденокарциномы, которые в зависимости от степени гистологической дифференцировки делят на:

- высокодифференцированные аденокарциномы;

- умеренно дифференцированные аденокарциномы;

- низкодифференцированные аденокарциномы.

    

         Пути метастазирования рака тела матки:

1. лимфогенный тип:

- при опухоли, локализующийся в нижнем отделе тела матки, в основном поражаются подвздошные лимфатические узлы;

- при опухоли, локализующейся в верхнем отделе матки, в основном поражаются лимфатические узлы;

  2. гематогенный путь

  3. имплатационный путь.

         Метастазы при раке тела матки нередко обнаруживаются в придатках матки, в стенках влагалища, в легких, реже – в печени и костях.

        Классификация рака тела матки:

1. По стадиям:

1) 0 стадия – преинвазивная карцинома (атипическая гиперплазия эндометрия);

2) I стадия – опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются:

                           - I стадия – опухоль ограничена эндометрием;

                           - Iб стадия – инвазия в эндометрии на 1 см;

                           - Iв стадия – инвазия в эндометрии более 1 см, но нет прорастания серозной оболочки;

              3) II стадия - опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются;

              4) III стадия – опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза:     - IIIа стадия – опухоль инфильтрует серозную оболочку матки и/или имеются метастазы в придатках матки и/или в регионарных л/узлах таза;

                          - IIIб стадия – опухоль инфильтрует клетчатку таза и/или имеющиеся метастазы во влагалище;

               5) IV стадия – опухоль распространяется за пределы малого таза и/или имеются прорастания мочевого пузыря и/или прямой кишки:

                         - IVа стадия – опухоль прорастает в мочевой пузырь и/или прямую        кишку;             - IVб стадия – опухоль любой степени местного и регионарного распространения с определенными отдаленными метастазами, в том числе в пахово-бедренных или поясничных л/узлах.

                 2. По системе TNM:

                    1) Т – первичная опухоль:

                            - Тis – преинвазивная карцинома;

                             - Т0 – первичная опухоль не определяется

                             - Т1 – карцинома ограничена телом матки;

                             - Т2 - карцинома распространяется на шейку матки, но не за пределы          матки;                    

- Т3 - карцинома распространяется за пределы матки, включая влагалище, но остается в пределах малого таза;

                             - Т4 – карцинома распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза;

                    2) N – регионарные лимфатические узлы:

                             - N0 – метастазы в регионарных л/узлах не определяются;

                             - N1 – имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах;

                             - NХ – нелдостаточно данных для оценки состояния регионарных л/узлов;

                    3) М – отдаленные метастазы:

                             - М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

                             - М1 – имеются отдаленные метастазы;

                    4) G – гистологическая градация:

                            - G1 – высокая степень дифференцировки;

                            - G2 – средняя степень дифференцировки;

                            - G3 – низкая степень дифференцировки или недифференцированный рак;                      - GХ – степень дифференцировки не установлена.

          Клиника:

1) кровянистые или гноевидные выделения из половых путей;

2) у женщин репродуктивного возраста – нарушение менструального цикла в виде метроррагии, реже в виде межменструальных кровотечений;

3) боль – возникает при распространенном процессе и связана с растяжением стенок матки содержимым ее полости или со сдавлением нервных стволов раковым инфильтратом;

4) нарушение функции смежных органов (при переходе на них опухоли);

5) по мере прогрессирования процесса матка увеличивается в размерах, подвижность ее уменьшается.

          Диагностика:

                                - анамнез

                             - бимануальное исследование

                             - рентгенологическое исследование

                             - ультразвуковое исследование

                             - гистероскопическое исследование

                             - цитологическое исследование

                             - раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.      

          Лечение:

1. Хирургическое лечение:

- при поражении опухолью только слизистой оболочки тела матки следует производить экстирацию матки с придатками;

- при поражении опухолью области перешейка, переходе ее на цервикальный канал или наличии рентгенологических признаков метастазов в регионарных л/узлах следует производить экстирапию матки с придатками лимфаденэктомией наружных, внутренних и запирательных л/узлов.

      2. Лучевое лечение:

          - в случае поражения опухолью слизистой оболочки матки на значительном протяжении, выраженной инвазии ее в миометрий в послеоперационном периоде проводится дистанционная гамма-терапия в дозе 40-45 гр.

          - сочетанное лучевое лечение в качестве самостоятельного вида терапии может быть использовано при наличии противопоказаний к операции и невозможности радикального удаления опухоли из-за значительного распрстранение ее на параметральную, связочный аппарат матки. Оно заключается в проведении внутриполостного и дистанционного облучения матки и области регионарных л/узлов.

       3. Гормональное лечение (должно проводиться с учетом наличия или отсутствия рецепторов стероидных гормонов в опухоли):

           - при отсутствии возможности биохимического определения рецепторов прогрестерона в опухоли ориентировочно может быть использовано предоперационное назначение гестагенов с последующей морфологической оценкой их влияния на опухоль в удаленной матке;

           - в качестве гормональных препаратов используют 17-оксипрогрестерона капронат, гестагены пролонгированного действия (депостат, провера);

           - длительность гормонального лечения определяется индивидуально;

           - при наличии противопоказаний к операции и лучевому лечению гормональную терапию проводят в течение всей жизни после установления диагноза.

           Пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения составляет 70%, после лучевого лечения – 40-60%%.

           Профилактика рака тела матки заключается в проведении коррегирующих лечебных мероприятий у больных с диэнцефальными нарушениями и измененными яичниками.

           Выделяют группы риска по развитию рака тела матки:

1) женщины с поздним наступлением менопаузы;

2) женщин с ожирением, сахарным диабетом и гипертонической болезнью

3) женщины с рецидивирующими кровотечениями и высокими показателями эстрогенной насытенности с постменопаузе;

4) женщины с эновуляторными циклами;

5) женщины с диэнцефальным синдромом, протекающим по типу болезни Иценко-Кушинга;

6) женщины с феминизирующими опухолями яичников;

7) женщины со склеротическими яичниками;

8) женщины с гиперпластическими процессами эндометрия, особенно рецидивирующими и протекающими на фоне ожирения, гипертонии, нарушения белковообразовательной функции печени, патологии щитовидной железы.

           Женщины, входящие в группу повышенного риска, должны подвергаться регулярным гинекологическим осмотрам с обязательным цитологическим контролем состояния эндометрия путем исследования аспирата из полости матки. При необходимости через 3-6 месяцев проводят раздельное выскабливание матки для суждения о состоянии ее слизистой оболочки.

           Если у женщин выявлены предраковые изменения эндометрия, а проведенное консервативное лечение оказывается неэффективным, то ее следует подвергнуть оперативному лечению с целью предупреждения развития злокачественной опухоли.