Лечение гипофункции яичников

Лечение гипофункции яичников зависит от времени ее возникновения (до или после полового созревания) и степени тяжести.

При выраженной гипофункции яичников, возникшей до периода полового созревания, лечение проводится поэтапно:

I этап —терапия направлена на стимуляцию созревания половых органов девочки;

II этап — лечение предусматривает создание циклического функционирования репродуктивной системы с циклической трансформацией эндометрия;

III этап проводится при необходимости выполнения генеративной функции;

IV этап направлен на реабилитацию и профилактику рецидивов болезни.

На I этапе после установления полного диагноза по форме и степени тяжести болезни проводятся мероприятия, направленные на устранение патологических и вредных факторов (лечение экстрагенитальных заболеваний, хронических инфекций, бытовых и профессиональных неблагоприятных воздействий), нормализацию режима дня и чередование труда и отдыха, умственных и физических нагрузок, организацию рационального питания с применением комплекса витаминов и повышение иммунореактивности организма.

На этом этапе широко используются природные и преформированные физиотерапевтические (факторы и ЛФК, прежде всего с целью улучшения кровоснабжения органов малого таза. Физиотерапевтические процедуры не должны быть очень интенсивными. Не рекомендуется применять такие мощныевоздействия, как грязе-, парафино- и озокеритоаппликации. Из гормональных средств вначале используются только эстрогенные соединения по 16—20днейс 10—12-дневными перерывами в течение

2 3 месяцев для увеличения размеров и правильного функционирования половых органов. Увеличение в размерах матки, появление симптома «зрачка», повышение кариопикнотического индекса по данным цитологических исследований являются основанием для назначения циклической гормональной терапии.

Следует помнить, что здесь гормональная терапия является не заместительной, а активирующей. Поэтому гормональные препараты назначаются в небольших дозах с постепенным снижением на 2-м и 3-м месяцах. Используются фолликулин по 2000- -3000 ЕД в сутки, этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,25—0,05 мг/сут. На II этапе продолжаются все мероприятия I этапа, но вместо эстрогенных соединений проводится циклическая гормональная терапия с целью индукции циклических изменений в репродуктивной системе и появления циклических кровотечений. Назначаются эстрогенные соединения (этинилэстрадиол по 0,05 мг/сут) в течение 1 б— 18 дней, а

затем гестагеиы (прогестерон по 5 мг внутримышечно или прегнин по 30 мг под язык в сутки) в течение 8—10 дней, а затем через 8—10 дней начинается новый курс. Второй или третий месяц гормональные средства можно применять через сутки.

Всего циклическая гормональная терапия с целью активации репродуктивной системы проводится в течение 2 3 месяцев, через 2-—4 месяца повторяется, и так при необходимости в том же порядке в течение I года. Все лечение проводится под контролем тестов функциональной диагностики, гормональных исследований и УЗИ. Созревание фолликулов и появление овуляторных циклов являются критериями эффективности проводимой терапии. При легкой степени яичниковой недостаточности может сразу проводиться циклическая гормональная терапия без предварительного применения эстрогенов. Лечение гипофункции яичников, возникшей в репродуктивный период, во многом схожее с изложенным, по имеет свои особенности. На 1 этапе проводятся все мероприятия по устранению вредных факторов и общеукрепляющего характера. Циклическая гормональная терапия (II этап)

имитирует тот менструальный цикл, который у женщин был ранее. Чем тяжелее форма болезни, тем больше дозы гормонов (фолликулин по 10 000 ЕД, прогестерон по 10 мг/сут). Курсы циклической гормональной терапии длятся по 2—3 месяца с 2—4-месячными перерывами. Последние являются необходимыми, поскольку после отмены гормонов происходит- активация иейрогуморальной системы регуляции репродуктивной функции.

Лечение на III и IV этапах проводится одинаково для женщин с первичной и вторичной гипофункцией яичников. III этан лечения по стимуляции овуляции для выполнения репродуктивной функции у женщин проводится по мере возникновения такой необходимости после достижения эффективности на II этапе терапии. Стимуляция овуляции в таких случаях осуществляется кломифеном и другими средствами но традиционным схемам без использования гонад отропных гормонов, поскольку гонадотропная функция гипофиза при гипофункции яичников существенно повышена. IV этап лечения таких больных, предусматривающий профилактику рецидивов болезни, осуществляется путем диспансеризации с регулярным динамическим обследованием и проведением корригирующих мероприятии влечениевсей жизни.

Прогноз зависит от степени тяжести яичниковой недостаточности, сроков ее возникновения и эффективности проводимых мероприятий по лечению. Нередко уже на первом этапе лечения появляются менструации, даже без проведения гормональной терапии, что свидетельствует о благоприятном прогнозе. При вторичной аменорее у женщин после 30 лег нередко приходится длительное время проводить гормональную терапию. Индукцию спонтанной менструальной функции чаще удается реализовать. В таких ситуациях осуществляется тактика как при климактерическом синдроме, когда с заместительной целью длительно используются синтетические эстроген-гестагенные препараты.

3) УЗИ. УЗИ органов малого таза. Раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Кольпоскопия. Анализ крови. Гистероскопия. Диагностика миомы

Б) Семейный анамнез.

B) Овариоменструальный цикл. Может быть без особенностей Может быть позднее менархе Наличие дисфункциональных маточных кровотечений в различные периоды жизни. ) Детородная функция. часто не нарушена.

Наличие в анамнезе факторов, предрасполагающих к развитию миомы матки:

Аборты: особенно большое количество абортов, так как каждый аборт- что механическая травма и гормональный срыв в организме женщины. Патология родов: слабость дискоординация родовой деятельности перерастяжение полости матки ручное обследование полости мазки Бесплодие.Общий осмотр. без особенностей. Гинекологический осмотр. Наружные половые органы: без патологии.

Только при наличии врожденной субмукозиой миомы может определяться опухоль

багровою цвета па ножке, кровоточащая. Осмотр в зеркалах: может быть без патологии при шеечных миоматозных узлах, которые растут в сторону влагалища определяются безболезненные белесоватые опухолевидные образования можно увидеть рождающуюся миому: + при этом шейка матки расширена

+ визуализируется багровое опухолевидное образование, плотной консистенции или мягковатое – при отеке. Бимануально: Пальпируется величенная в размерах матка • При субсерозных узлах: матка имеет бугристую поверхность (из-за узлов) • При субмукозиой миоме: матка шаровидной формы поверхность ее гладкая матка может быть асимметрична • При интерстициальной миоме: матка имеет гладкую поверхность. Степень увеличения матки при миоме обозначают соответственно педелям беременности (то есть сравнивают с беременностью). Дополнительные методы исследования.

/. УЗИ: • Определяется структурно измененный миометрий • Оцениваются размеры, количество, локализация и эхогенность узлов. Хуже визуализируются субмукозные узлы. Для их выявления применяют гистероскопию или гистерографию.

2. Гистерография 3. Гистероскопия: • Лучше гистерографии

• Сразу при проведении данного исследования производится оценка возможности эндоскопического удаления опухоли.

4. Метросальпипгография: проводится, если нет возможности выполнить какое-либо из выше перечисленных исследований.

При введении в полость матки водорастворимого кон траста определяется дефект наполнения. Противопоказаниями к проведению метросальпингографии являются:

местные воспалительные заболевания общие инфекционно-воспалительные заболевания.

3) Допустимый. О быстром росте опухоли говорят, если происходит увеличение размеров матки на 4 и более нед. беременности в течение года. В данном случае у пациентки в 1991 году матки увеличена до 7 недель беременности, а в 1995-до 11-12 недель, соответственно в целом рост миомы допустимый.

4) Наблюдение. Предоперационное обследование и подготовка к полостной операции. (Надвлагалищная ампутация матки т.к. шейка не изменена). Лечение миомы матки.

Принципы лечения: 1. сочетание консервативного и оперативного лечения Консервативное лечение при этом направлено на: уменьшение скорости роста опухоли

нормализацию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

2. осуществление диспансерного наблюдения больных с миомой матки (2 раза в год).

Показания к консервативной терапии: 1) миома размером до 12-13 педели беременности

2) субсерозные и интерстициальные узлы 3) при бессимптомном течении миомы.

А/ Негормональная терапия. 1. Диета: С повышенным содержанием белка Снижение количества жиров и углеводов Увеличение содержания в нище витаминов А, Е, группы В, витамина С и К Повышение содержания в пище микроэлементов: меди, цинка, железа, йода больным рекомендуется употреблять:

1) фруктово-овощные соки (по % стакана в день, натощак):

• картофельный • сливовый • яблочный 2) минеральные воды: • «Боржоми»

2. Коррекция нервных нарушений: • От фитотерапии • До транквилизаторов и антидепрессантов 3. Иммунокоррекция: • Декарис • Тимоген • Тималин

4. Ингибиторы простаглаидинов: • Индометацин - применяется во 2 фазе овариоменструального цикла по 1 таблетке 3 раза в

5. Витаминотерапия: • Препараты витаминов А, Е, группы В, витамина С и К

6. Препараты йода (влияют на фолликулогеиез): • Калия иодид по 1 столовой ложке 1-3 раза в день в течение 6 месяцев

Б) Гормональная терапия. Эстроген-гестагенные препараты Чистые гестагены Антиэстрогеиные препараты Антигестаreнные препараты Антагонисты фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов Агонисты релизинг-гормонов. Хирургическое лечение миомы матки.

Показания к хирургическому лечению: быстрый рост опухоли: увеличение размеров матки на 4 недели беременности и более в течение года. подозрение на малигнизацию большие размеры опухоли: размеры матки более 13-14 недели беременности рост опухоли в период менопаузы шеечная миома симптомные миомы: при нарушении функции соседних органов при кровотечениях и анемии сочетание миомы матки с другой патологией матки, требующей хирургического лечения: эндомегриоз опухоли придатков матки и др. некроз узла субмукозная миома 10)рождающаяся субмукозная миома.

Выделяют два основных типа операций при миоме матки:

Радикальные: Надвлагалишная ампутация матки Экстирпация мазки Консервативно-пластические: Консервативная миомэктомия Высокая надвлагалишная ампутация матки Пластика матки Надвлагалшциая ампутация матки: Производится удаление тела матки на уровне внутреннего зева Экстирпация матки показана: При подозрении па малигнизацию (экстирпация матки с придатками) При некрозе узла (экстирпация матки с трубами) При сопутствующей патологии шейки матки При рождающейся или родившейся субмукозиой миоме При сочетании миомы с эндомстриозом При шеечном расположении узлов. Консервативная миомэктомия: Производится у нерожавших женщин, даже если имеется несколько узлов Производится вылущивание узлов Но при данном вмешательстве в полости матки формируется несколько рубцов, что повышает риск несостоятельности швов и риск развития гнойно-воспалительных осложнений у таких больных.   Высокая надвлагалшциая ампутация матки: При этом сохраняется часть эндометрия, чтобы сохранить менструальную функцию У таких больных развивается гипоолигоменорея.

Пластика матки: Выкраивается лоскут на передней или задней непораженной стенке матки и из него формируют маленькую мазку   Основные доступы, используемые при оперативном лечении миомы матки:

Абдоминальный влагалищный лапароскопия гистероскопия.

Абдоминальный (брюшностеночный) доступ: чаще всего производится лапаротомия с последующей ампутацией или экстирпацией матки. Влагалищный доступ: применяется при не очень больших размерах матки если нет необходимости ревизии органов брюшной полости если нет патологии придатков  Гистероскопия: производится удаление субмукозных узлов электропетлей

 

025

Женщина 22 лет обратилась с жалобами на острые боли в нижних отделах живота, рези при мочеиспускании, обильные гноевидные бели. Половой жизнью живет нерегулярно, не предохраняется. Последнее половое сноше­ние было 10 дней тому назад. Менструальная функция не нарушена. Наз­ванные симптомы появились на 3-й день менструации, которая вчера закон­чилась.

Объективно: температура - 38.2°С. Пульс - 100 в минуту. Живот резко бо­лезненный, умеренно вздут, в нижних отделах слабоположительный симп­том Щеткина - Блюмберга.

При гинекологическом осмотре: круговая эрозия шейки матки, обильные гноевидные выделения.

При влагалищном исследовании смещение за шейку резко болезненно, мат­ка не увеличена, слабо болезненна, придатки с обеих сторон не увеличены, но пальпация их резко болезненна. Своды свободные.

Анализ крови: НЬ - 120 г/л, лейк. - 14.0хЮ⁹/л.

1) Возможные причины возникновения симптомов Щеткина - Блюмберга?

2) С чем связана тахикардия и лихорадка?

3) Что делать с эрозией шейки матки?

4) План обследования?

5) План лечения?

1) Распространение воспалительного процесса на брюшину малого таза. Обоснование: при бимануальном исследовании тело матки увеличено до 8-9 недель беременности,плотное, подвижное, безболезненное при пальпации.

Симптом Щеткина-Блюмберга возник из-за распространения воспалительного процесса па брюшину малого таза. Воспалительный процесс вызван инфекцией, передающейся половым путем (пациентка не предохраняется, последнее половое сношение было 10 дней назад).

2) С выраженной интоксикацией за счет включения брюшины в воспалительный процесс. Тахикардия и лихорадка связаны с выраженной интоксикацией за счет вовлечения брюшины в воспалительный процесс.

Пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза; возникает вторично при проникновении возбудителей из матки или ее придатков в полость малого таза. В зависимости от патологического содержимого в малом тазу различают серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит.

Заболевание начинается остро с появления резких болей внизу живота, повышения температуры тела до 39-40 "С, озноба, тошноты, рвоты, жидкого стула. При физикалыюм обследовании обращает на себя внимание влажный,обложенный белым налетом язык. Живот вздут, принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезнен в нижних отделах; там же в разной степени выражены симптомы раздражения брюшины (в том числе симптом Щеткина-Блюмберга), отмечается напряжение передней брюшной стенки. Пальпация матки и придатков при гинекологическом исследовании затруднена из-за

резкой болезненности, задний свод влагалища сглажен из-за скопления экссудата в ректовагиналытом углублении. Изменения в клиническом анализе крови характерны для воспаления. Из дополнительных методов диагностики следует указать на трансвагинальное ультразвуковое сканирование, помогающее уточнить состояние матки и придатков, определить свободную жидкость в малом тазу. Наиболее информативным

методом диагностики является лапароскопия. Отмечается гиперемия брюшины малого

таза и прилежащих петель кишечника. По мере стихания острых явлений в результате образования спаек матки и придатков с сальником, кишечником, мочевым пузырем воспаление локализуется в области малого таза. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища можно аспирировать воспалительный экссудат. Проводят бактериологический анализ полученного материала.

3) На данном этапе ничего. На данном этапе лечение эрозии проводить не стоит. Вначале необходимо устранить воспаление. В дальнейшем возможно лечение эрозии путем прижигания или криодеструкции с последующим наблюдением.

4) Экстренная лапароскопия. На данный момент необходима экстренная лапароскопия с целью диагностики, а также лечения - аспирация воспалительного экссудата, санация брюшной полости. Бак. посев выпота из брюшной полости

5) Санация и дренирование брюшной полости, инфузионная, антибактериальная, десенсибилизирующая терапия. Тактика лечения воспалительных заболеваний женских половых органов зависит оз- наличия или отсутствия осложнений.

1. Лечение осложненных форм воспалительных заболеваний женских половых органов.

показано хирургическое лечение (по жизненным показаниям).

Объем оперативного вмешательства определяется возрастом больной.

Чем моложе больная, тем менее радикально проводимое оперативное вмешательство (то есть в возрасте до 35 лет проводятся органосохраняющие операции).

После 40 лет проводятся радикальные операции. В период от 35 до 40 лет вопрос о характере оперативного вмешательства решается в

индивидуальном порядке.

2. Лечение неосложненных форм воспалительных заболеваний женских половых органов:

зависит от активности процесса.   А) Лечение острого процесса

Проводится антибиотикотерапня. - зависит от вида возбудителя.

Так, при гонорее лечение проводится: препаратами пенициллина полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами. При бактериальной природе:

цефалоспорины 2-4 поколения фторхиполоны (ципрофлоксацим, таревид)

При хламидийной инфекции: фторхинолоны.

При вирусной инфекции: ацикловир (при инфицировании вирусом простого герпеса)

ванцикловир (пероральный препарат). Антибиотикотерапию необходимо начинать с бактерицидных препаратов. Длительность антибиотикотерапии должна перекрыть 3-4 биологических цикла возбудителя. При хламидийной инфекции длительность антибиотикотерапии должна составлять не менее 10 суток. При вирусной инфекции длительность лечения должна составлять не менее 5-7 дней.Б) Лечение хронического процесса: /. Антибиотикотерапия

2. Иммунотерапия - иммунодефицит может быть генетически обусловленным или

обусловленный возбудителем.

В проведении иммунотерапии выделяют следующие направления:

1) Создание пассивного иммунитета (путем введения в организм иммуноглобулинов — то есть готовых антител).

Пассивный иммунитет развивается в течение ближайших дней или недель после введения

иммуноглобулина.

A) иммуноглобулин человеческий (иммуноглобулин G)

вводят по 30-100 мл внутривенно через день. Всего - 3-5 введений.

Б) антистафилококковый иммуноглобулин - вводят по 3-5 мл внутривенно через день. Всего - 3-5 введений

B) антистафилококковая плазма - содержит антистафилококковые антитела в вьтсоком титре. 2) Создание активного иммунитета - производится путем вакцинации.

3) повышение резистентности клетки к действию возбудителя:

альфа 2- интерферон виферон (препарат в виде вагинальных свечей)

КИП (комплексный иммунный препарат также в виде вагиназьных свечей) Реоферон (вводится внутривенно).

4) Вещества, индуцирующие собственный иммунитет: ликопид (содержит убитые микроорганизмы - липополисахариды) - по 1 мг 1 раз в день (I раз в 10 дней).

3. Инфузионно-трансфузионная терапия: Особенно показана при перитоните.

- коллоиды (реополиглюкин, гемодез) кристаллоиды (глюкоза, физраствор)

белковые препараты (альбумин, протеин)

026

Больная 22 лет поступила для обследования и лечения с жалобами на тя­нущие боли внизу живота.

Гинекологическое обследование: шейка матки без патологии. Матка не уве­личена, слева придатки не определяются. Справа и кзади от матки пальпи­руется тугоаластической консистенции образование овоидной формы, огра­ниченно подвижное, в диаметре 8-9 см. Своды глубокие. Выделения обыч­ные.

1) Какие дополнительные методы обследования применяются?

2) Возможные причины болей в низу живота?

3) Каков характер образования?

4) Ваш предположительный диагноз?

5) Лечебная тактика?

1) УЗИ, ректороманоскопия. Гистерография, гистероскопия, Узсканирование, КТ, МРТ Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и эндометрия под контролем гистероскопии. УЗИ. Из необходимых методов обследования следует выполнит!.:

- сбор анамнеза и клинических данных - лабораторные исследования

- бимануальное исследование - ретровагинальное исследование - мазки из влагалища (при гиперэстрогенемии определяются поверхностные клетки) -УЗИ - раздельное лечебно - диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и эндометрия под контролем гистероскопии с дальнейшим гистологическим исследованием. Диагностика рака эндометрия.

Анамнез. 1. нарушения овариоменструального цикла 2. половая жизнь 3. детородная функция4. гинекологическая патология и ее лечение. Объективно. На ранних стадиях - без патологии. На поздних стадиях: 1) бледность кожи 2) снижение аппетита 3) резкая потеря в весе 4) снижение тургора кожи. Гинекологическое исследование. 1. При поражении миометрия и параметрия: матка увеличена поверхность ее бугристая

2. При параметралыюм варианте: определяются деревянистые, безболезненные инфильтраты 3. При поражении шейки матки: шейка увеличена каменистой плотности

4. При наличии регионарных метастазов: пальпируются увеличенные лимфоузлы

Ректальное, ректовагинальное исследование проводятся для определения: 1. степени распространенности по параметрию 2. имеется ли переход на стенки таза 3. имеется ли переход на прямую кишку Гистероскопия с биопсией проводятся для верификации диагноза Раздельное диагностическоевыскабливание производится с целью установления окончательного диагноза, если нет возможности для выполнения гистероскопии с биопсией. Для опенки степени распространенности опухолевого процесса проводятся:

1) лапароскопия 2) цистоскопия 3) ректороманоскония 4) лимфография

Специфических онко-маркеров рака эндометрия нет. Женщинам в постменопаузе показано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия — I раз в полгода. Включения в структуре М-эха и утолщение М-эха более 4 мм (при ранней постменопаузе более 5 мм) подозрительны на патологию эндометрия, в том числе злокачественную, и требуют углубленного обследования пациентки с проведением гистероскопии и выскабливания слизистой матки. При нарушении менструального цикла и ультразвуковых признаках патологии эндометрия, а также при кровотечении в постмеиопаузе показаны гистероцервикоекопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Информативность гистероскопии при раке эндометрия в постмеиопаузе составляе 98%, гистологическое исследование соскобов позволяет установит окончательный диагноз. После установления диагноза проводят тщательное обследование больной с целью определенияклинической стадии процесса тактики ведения. Наряду с физикальным, гинекологическим и лабораторным исследованиями производят эхографию органов брюшной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию груд ной клетки, при необходимости экскреторную урографию, компьютерную томографию и т.д.

 2) За счет сдавления крестцово-маточного сплетения или кровоизлияния в капсулу кистомы.

Опухоли яичника - кистома.

Кистома яичника.

5) Оперативное лечение. Лечение больных с опухолями яичников только оперативное лечение.

Чем моложе больная, тем консервативнее хирургическая операция. Часто проводится цистэктомия: Резекция яичникаУдаление опухоли в пределах здоровых тканей.

Проводился интраоперационное экспресс-цитологическое исследование или экспресс-

гистологическое исследование - результаты получают в течение часа, верифицируется диагноз и определяется объем оперативного вмешательства.

При раке яичника: Удаление мазки Удаление придатков

И удаление сальника. Реабилитация больных с опухолями яичников в послеоперационном периоде. При удалении одного яичника в последующем происходит викарное увеличение второго яичника, причем правый яичник обладает большей способностью к викарной гипертрофии, чем левый яичник. В послеоперационном периоде у таких больных происходит повышение уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, происходит постоянная стимуляция ткани оставшегося яичника, что по теории гормонального дисбаланса (Россия) ведет к развитию опухоли этого яичника. В связи с этим женщинам, с одним удаленным по поводу доброкачественной опухоли

яичником, в послеоперационном периоде в течение 2-3 месяцев проводится заместительная гормональная терапия эстроген-гестагенными препаратами.

При этом не происходит повышения уровня (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Происходит адаптация организма к пониженному уровню эстрогенов. Таким образом осуществляется профилактика развития опухолевого процесса во втором яичнике. Через 1 год после операции производят оценку (функции оставшегося яичника. Если она соответствует норме, то женщина наблюдается клинически

 

027

В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена боль­ная 48 лет, с жалобами на обильное кровотечение из половых путей. Со­матически здорова. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней. За последние 2 года носят ациклический характер, приоб­рели характер кровотечений, в связи с чем трижды проводилось диагности­ческое выскабливание слизистой матки, гистологически определялась же-Лезисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Медикаментозного лечения не проводилось.

Влагалищное исследование: тело матки несколько больше нормы, подвиж­ное, безболезненное. Придатки не определяются. В момент осмотра умерен­ные кровянистые выделения.

1) Возможная причина кровотечения?

2) Как понимается термин "ациклическое" кровотечение?

3) Правильна ли тактика ведения больной?

4) Чем обусловлена гиперплазия в данном случае?

5) Тактика ведения больной?

1) Аденомиоз, рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия. Причиной кровотечения может явиться рецидивирующий гиперпластический процесс

эндометрия, и как следствие развившийся аденомиоз.

Выделяют: 1. Фоновые заболевания эндометрия. 2. Предраки 3. Рак эндометрия.

Фоновые заболевания:

железисто-кистозная гиперплазия эндометрия эндомегриалытые полипы

Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Это: • стромальная гиперплазия с наличием кистозно расширенных желез,

• клетки стромы также изменены (крупнае ядра), • базальный слой утолщен (пролиферация желез). Эти изменения развиваются в основном на фоне нарушения овариоменструального цикла (ановуляция). При этом характерна абсолютная или относительная гиперэстрогения.Могут быть гиперпластические процессы и при двухфазном цикле, в основном - при удлинении первой фазы.

То есть основная причина гиперпластических процессов - высокий уровень эстрогенов, которые влияют на эндометрий.

Наиболеечасто такое состояние встречается при склерополикистозе яичников: атретические фолликулы вырабатывают эстрогены при ановуляции.

Также это может быть дисфункция яичников: при овуляции или ановуляции.

Редко - может быть при абсолютно нормальном цикле.

Основные жалобыматочное кровотечение и изменение овариоменструального цикла по типу задержек па несколько дней или месяц.

Либо месячные могут быть в срок, но характерна гиперполименорея: затягивается процесс

отторжения эндометрия, матка хуже сокращается, из зияющих сосудов продолжается кровотечение.

Диагностика: 1. Анамнез. 2. УЗИ: при немассивном кровотечении:

• увеличение высоты эндометрия до 12-15 мм (в норме перед десквамацией высота

эндометрия составляет 10-12 мм) - это гиперпластический процесс

• Эхоструктура неоднородна, с эхопозитивными и эхопегативиыми участками за счет

наличия сгустков и некротизированной ткани. 3. Гистероскопия: выполняется при немассивном кровотечении: • утолщенный эндометрий: складки и гребни различной высоты • слизистая бледно-розового или ярко-розового цвета

• при проведении иследования в период кровянистых выделений наблюдают участки

десквамированного эпителия, которые кровоточат.4. Рентгенографическое исследование не применяется, так как оно малоинформативно. 5. Цитологическое исследование: берут мазок аспирата из полости матки и находят в нем: " фрагменты эпителиальной ткани

• скопления железистой ткани • резкое расширение желез с наличием пролиферации выстилающего их эпителия • в эпителии - явления дисплазии или дегенерации.

6. Гистологическое исследование - проводится для подтверждения диагноза.

Таким образом, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия — это гистологический диагноз. Материал получают после выскабливания: раздельное выскабливание - проводят при немассивном кровотечении общее выскабливание (abrasio cavi uteri) - при массивном кровотечении. При исследовании материала: • большое количество хорошо развитых желез с гипергглазированной стромой • железы различны по форме и по величине

• железы кистозно расширены, выстланы однослойным призматическим эпителием с ядрами в несколько рядов " ядра содержат' большое количество хроматина, могут быть полихромными• стромальные клетки увеличены, в них могут быть фигуры митоза.

Лечение: Производят лечебно-диагностическое выскабливание: убирается гипергглазированная слизистая. Затем проводят противорецедивное лечение (с целью восстановления овуляции или подавления синтеза гормонов) применяют различные гормональные препараты. Молодым женщинам назначают эстроген-гестагенные препараты в циклическом режиме. Чаще это монофазные, низкодозированные препараты:

• марвелон Иногда назначают высокодозированные, иногда - трехфазные препараты:

• три-регол • тризистон • триквилар

Эти препараты также работают на отмену по принципу обратной связи: изменение выработки фолликулстимулирующего и лютеинизирующего гормонов приводит к овуляции. Если пет эффекта от этих препаратов, то стимулируют овуляцию кломмфендм: по 50-100 мг на 5, 9 дни цикла.

Можно применять чистые гестагены в циклическом режиме, то есть во вторую фазу цикла: чаще это 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК) по 125 мг (1 амп 12,5 %) на 14, 17, 21 дни цикла. Таблетированные препараты: норколут 5-10 мг с 15 по 26 день цикла.

Лечение проводят 6 месяцев, если нет эффекта - то 3 месяца.Затем производят контрольное диагностическое выскабливание, а перед ним УЗИ для определения

высоты эндометрия. Если при выскабливании повторно получают жслсзисто-кистозную гиперплазию эндометрия, то ее называют рецедивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия, которая расценивается как предрак. В более позднем возрасте железисто-кистозная гиперплазия эндометрия лечится гормональными

препаратами в непрерывном режиме.

Цель - полный блок выработки гормонов, то есть медикаментозпая аменорея.

Применяют 17-ОПК по схеме с равными промежутками без учета цикла по 250 мг 2 раза в неделю или в месяц. Лечение длится 6 месяцев, затем производят контрольное диагностическое выскабливание.

Вне менструаций.

Нет.