Клиника дисфункциональных маточных кровотечений.

1. Ановуляторпые дисфункциональные маточные кровотечения: происходит задержка менструации с развитием в последующем маточного кровотечения. Характер этих изменений определяется типом нарушения процесса овуляции.

А) При персистенции фолликула: длительность задержки составляет 3-4 недели

кровотечение гиперэстрогсипос (короткое, но обильное)

Б) При атрезии фолликула: длительность задержки составляет 2-4 месяца кровотечение гипоэстрогепное (длительное, неинтенсивное)

2. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения: характерно изменение цикличности менструаций.

A) При укорочении первой (фолликулиновой) фазы: увеличивается частота менструаций (так как происходит укорочение овариоменструального цикла - длительность его при этом составляетменее 21 дня) появляются необильные кровянистые выделения из матки

Б) При укорочении второй (лютеиновой) фазы: увеличивается частота менструаций (так как происходит укорочение овариоменструального цикла длительность его при этом составляет менее 21 дня) появляются более обильные, чем при укорочении первой фазы, кровянистые выделения из матки

B) При удлинении второй фазы: уменьшается частота менструаций (так как происходит увеличение длительности овариоменструального цикла более 35 дней) появляются длительные, необильные кровотечения.

2) Анемия средней тяжести. При оценке анализа крови выявили анемию средней степени тяжести.

Легкая степень тяжести (гемоглобин- 80-100 г/л)Средняя (60-80 г/л)Тяжелая (ниже 60 г/л)

3) С раком матки. Данное заболевание необходимо дифференцировать с: • раком мазки, так как сходство их по клиническому признаку - обильному маточному кровотечению и изменению овариалыю-менструалытого цикла по типу задержек на несколько дней или месяц.

• с эндометриоидными полипами (фоновое заболевание эндометрия): при обследовании

неравномерное утолщение эндометрия с наличием полиповидных разрастаний.

• с предраком (аденоматоз): гистологически

• с раком: гистероскопия с биопсией, раздельное диагностическое выскабливание с целью

установления окончательного диагноза.

4) Гистероскопия с раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала и эндометрия. 3. При бимануальном исследовании:

• В ювенильном возрасте: может быть норма гипоплазия мазки (при гипоэстрогенемии)

увеличение размеров мазки (при гиперэстрогенемии) • В репродуктивном возрасте часто норма • В климактерическом возрасте: может быть норма матка может не соответствовать возрастным измснеиниям (при гиперэстрогенемии). Дополнительные методы исследования.

Применяются для определения уровня поражения и для определения характера дисфункциональных маточных кровотечений.

Определение гормонального профиля: ФСГ ЛГ Пролактнн Прогестерон Тестостерон

Фракции эстрогенов (преобладание активных фракций — эстрад иол а. Это происходит в

результате нарушения процесса перехода эстрадиола в неактивную форму, в связи с чем и развиваются явления гиперэстрогенемии).

Л) При укорочении второй (лютеиновой) фазы характерны следующие изменения гормонального профиля:

- Снижение уровня прогестерона

Уровень эстрогенов может быть нормальным или незначительно изменен (повышен или

понижен).

Б) При удлинении второй фазы:

Уровень прогестерона нормальный или повышенный.

В) При ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях:

Снижение уровня ФСГ и ЛГ в первую и вторую фазу

Снижение уровня прогестерона

Снижение уровня прегнаидиола (менее 2 мг в сутки)

Уровень эстрогенов может быть любой (в зависимости от того имеется ли персистенция

или атрезия фолликула)

Андрогенная активность не изменена (может быть слегка снижена при увеличении уровня эстрогенов).

I. Тесты функциональной диагностики:

• Измерение базальной температуры • Феномен зрачка • Колыюцигограма • Синдром кристаллизации шеечной слизи (арборизации, феномен листа папоротника)

• Синдром натяжения шеечной слизи.

Эти симптомы положительны при высоком уровне эстрогенов.

Измерение базалыюй температуры - производится в прямой кишке, не вставая с постели в течение 5 минут. В первую фазу базальная температура более низкая. Разница базалыюй температуры в первую и вторую фазу не должна превышать 0,4-0,6 С. В норме базальная температура двухфазная. При укорочении первой или второй фазы формируется укороченная гипотермальная или гипертермальная кривая.

При ановуляции формируется монофазная кривая. Феномен зрачка - видна прозрачная слизь в зияющем зеве. Максимален в период овуляции. Кариопикпотичсский индекс.

При повышении уровня эстрогенов наблюдается преобладание поверхностных клеток.

При повышении уровня прогестерона наблюдается преобладание промежуточных клеток.

В норме кариопикнотический индекс максимален в период овуляции.

При персистенциифолликула происходит повышение кариопикнотического индекса на всем протяжении овариоменструального цикла.

4. Гистероцервикоскопия

эндоскопический метод исследования, позволяющий визуально оцепить состояние

полости тела матки и цервикального канала кроме того, возможно взятие биопсии.

5. УЗИ A) при проведении УЗИ в период вне кровотечения этот метод более информативен. Б) при проведении УЗИ оценивается высота М-эхо - это высота функционального слоя эндометрия. В норме М-эхо составляет перед десквамацией 10-12 см. При гиперплазии эндометрия происходит увеличение М-эхо. B) при проведении УЗИ производится дифференциальный диагноз с такими заболеваниями как: аденомиоз

субмукозная миома прервавшаяся беременность. Г) при проведении УЗИ также оценивается состояние яичников. В норме в яичнике имеется доминирующий фолликул (в первой фазе диаметром до 2 см). В период овуляции в яичнике не определяется доминирующий фолликул, а в позадиматочном пространстве.

2) При персистенции фолликула - постоянно визуализируется доминирующий фолликул.

4) При атрезии фолликула - не определяется доминирующий фолликул, структура яичников не изменена.

6. Сканирование щитовидной железы и надпочечников

5) Лечение анемии - препараты железа, витамины, возможно, переливание крови. Для предупреждения повторного кровотечения при подтверждении диагноза - гормонотерапия. 1. Эстрогеновый – микрофолин (по 1 таб. ч/з каждые 1,5 часа до остановки кровотечения, но не более 8 таб. Далее 3 таб. --- 2таб. ---- 1 таб. Для регуляции цикла по 1 таб. до 14 дня с 15 дня прогестерон) 2. Прогестероновый. 3. Эстраген – прогестероновый гемостаз (с 5 по 28 день) Регивидон по 1 таб. каждые 1,5 часа до остановки кровотечения до 21 дня.

Лечение дисфункциональных маточныхкровотечений.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно быть:

1) индивидуальным 2) комплексным 3) этиопатогенетическим.

В лечении дисфункциональных маточных кровотечений выделяют два основных этапа:

• гемостаз • профилактика рецидивов и нормализация овариоменструального цикла.

Гемостаз. Выделяют три вида гемостаза:

1. негормональный 2. гормональный 3. хирургический.

Выбор способа остановки кровотечения определяется возрастом больной.

А) Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения.

1. В первую очередь проаодится негормональный гемостаз:

1) окситацин 2) питуитрин 3) эрготал 4) хлорид кальция или г.лкжонат кальция

5) ко-карбоксилаза 6) АТФ 7) Переливание плазмы

8) Препараты, повышающие свертывающую способность крови:

диценон (этамзилат) викасол витамины группы В витамин С рутин

2. Гормональный гемостаз при ювенильных дисфункциональных маточных кровотечениях проводится по следующим показаниям:

отсутствие эффекта от проводимого негормоналыюго гемостаза при массивном кровотечении и выраженной анемии (уровень гемоглобина менее 80 г/л и гематокрит 25-30%).

Виды гормонального гемостаза:

Эстрогеновый гестагенный эстроген-гестагенный гемостаз.

Эстрогеновый гемостаз.

проводится при недостатке эстрогенов в организме больной. Применяются:

микрофоллин - до 2-3 таблеток в сутки фолликулин - 10-20-30 тысяч единиц в сутки через каждые 1,5-2 часа до полной остановки кровотечения. После остановки кровотечения производят постепенное снижение дозы до 12 дня овариаменструального цикла.

Затем переходят па прием прогестерона в течение 10 дней.Если же имеет место половой инфантилизм, то в течение нескольких месяцев такая больная получает

только эстрогены.

2) Гестагенный гемостаз.

Проводится при: При гиперэстрогенемии При гиперпластических изменениях в эндометрии. Применяются: норколут - по 5-10 мг в сутки дюфастон - по 10 мг в сутки.

После отмены гестагенных препаратов возникает менструальное кровотечение.

3) Эстроген-гестагеновый гемостаз. Применяются:

оральные контрацептивы (синтетические прогеетины), причем малодозированные

препараты. Для достижения гемостаза принимают по 1 таблетке через каждый час (до 4 таблеток в сутки).Если кровотечение прекратилось, то производят уменьшение дозы.

3. Хирургический гемостаз.если нет эффекта от пегормонального и гормонального гемостаза, уровень гемоглобина снижается до 70 г/л и менее, а гематокрит составляет 20-25%, то по жизненным показаниям проводился выскабливание полости матки.

У девственниц плеву обкалывают 64 ЕД лидазы и применяют кюретку второго размера.

Б) Остановка кровотечения в репродуктивном возрасте.

начинается с выскабливания полости матки. При этом выскабливание выступает в роли как лечебного, так и диагностического и дифференциально-диагностического мероприятия.

В) В климактерическом возрасте:- также начинают с выскабливания. Второй этап лечения дисфункциональных маточных кровотечений - это нормализация менструального цикла.

Во всех случаях можно применять эстроген-гестагенные препараты - с 5 по 25 день менструального цикла.

Длительность курса составляет, как минимум, 3 месяца (в среднем - 3-6 месяцев). После отмены этих препаратов возникает менструальное кровотечение. При ювенильных дисфункциональных маточных кровотечениях, если удаюсь произвести негормональный гемостаз, то необходимо таким девочкам рекомендовать: 1. циклическое введение витаминов и микроэлементов: в первую фазу цикла для стимуляции овуляции витамины группы В, витамин А и фолиевая кислота, а из микроэлементов – медь во вторую фазу для нормализации функции желтого тела - витамины С и Е, рутин, а из микроэлементов небходимо применять цинк.Длительность такой терапии должна составлять в среднем 3-6 месяцев.2. седативные препараты3. ноотропы 4. кавинтон 5. дегидратационная терапия (верошпирон) 6. иммуномодуляторы (тималин, декарис) 7. по показаниям проводится противоанемическая терапия.      

При ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях необходимо производить - иегормопальную стимуляцию овуляции: стимуляция шейки матки по Давыдову раздражение слизистой шейки матки тампоном с эфиром.

 

015

Больная 38 лет в течение 3 недель проходит курс лечения в гинеколо­гическом отделении по поводу двухстороннего сальпингоофорита. При гинекологическом осмотре: пальпируются двухсторонние образования в области придатков, резко болезненные при пальпации. Выделения гное­видные.

1) Образование аднекс-туморов (тубоовариальная опухоль) воспалительного характера, возможно, с абсцедированием. При бимануальном исследовании: адпекстуморы воспалительного характера, возможно с абсцедированием (образование пиовара). Данное образование является осложнением двухстороннего аднексита, возможно причиной явилась неэффективная терапия.

2) Лапаротомия. Так как проводимое лечение оказалось неэффективным, необходимо хирургическое лечение (отсутствие эффекта, нарастание местных и общих симптомов воспаления, невозможность исключить разрыв гнойного образования).

Возможно: 1)Выполнение пункции пиовара через задний свод влагалища под контролем УЗИ с сапирацией содержимого и последующим бактериологическим посевом и промыванием гнойных полостей растворами антисептиков и антибиотиков.

2) Лапароскопия — вскрытие или удаление гнойных образований. 3) Лапаротомия.

3) При образовании аднекс-туморов часто консервативная терапия неэффективна. При образовании аднекстуморов часто консервативная терапия неэффективна. Также возможно неправильно подобран антибиотик, либо несвоевременно начато лечение, не проводилась иммунотерапия, недостаточность инфузиопиой терапии и т.д. (см. задачу 012 - лечение).

4) Вопрос об оперативном лечении необходимо было ставить через 2-3 дня при неэффективности консервативной терапии. Ошибка ведения данной больной состояла в том, что вопрос об оперативном лечении необходимо было ставить, через 2-3 дня после начала терапии (при отсутствии эффекта от нее!). Эффективность терпаии следует оценить уже через 6-12 часов!!!

 

016

Больная 47 лет поступила в экстренном порядке с жалобами на боли в низу живота, крестце, тошноту, повышение температуры до 38°С. Менструации обильные, длительные. 4 года назад - консервативная миомэктомия. Объективно, пульс - 102 в минуту, ритмичный. Живот в нижних отделах болезненный, мягкий, умеренно вздут. Симптом Щеткина слабоположительный.

Гинекологическое исследование: тело матки увеличено до 8 недель бере­менности со множественными субсерозными и интерстициальными узлами, больший из которых до 6 см в диаметре, расположен по правому ребру, бо­лезненный при пальпации. Придатки не определяются.

1) Множественная миома матки с нарушением крово- и лимфообращения в одном из узлов. Диагноз: множественная миома матки с нарушением крово- и лимфообращения в одном из узлов. Обоснование: тело матки увеличено до 8 нед. Беременности со множественными субсерозными и интерстицеальными узлами, больший из которых до 6 см в диаметре, расположен по правому ребру, болезненный при пальпации.

2) В 43 года консервативная миомэктомия нецелесообразна. Диагноз: множественная миома матки с нарушением крово- и лимфообращения в одном из узлов. Обоснование: тело матки увеличено до 8 нед. Беременности со множественными субсерозными и интерстицеальными узлами, больший из которых до 6 см в диаметре, расположен по правому ребру, болезненный при пальпации.

Вопрос 2.

Консервативная миомэктомия оказалась неэффективной и нецелесообразной. Консервативная миомэктмия проводится у нерожавших женщин, даже если имеется несколько узлов, производится их вылущивание. Но при этом вмешательстве в полости матки формируются несколько рубцов, что повышает риск несостоятельности швов и риск развития гнойно-воспалительных осложнений. В данном случае миомэктомия оказалось неэффективной ввиду локализации миоматозного узла (субсерозное и интерстицеальное расположение). В итоге вес это привело к рецидиву миомы и переходу во множественную форму.

3) Анализ крови, группа крови, Rh-фактор. Б) Семейный анамнез.

B) Овариоменструальный цикл. Может быть без особенностей Может быть позднее менархе  Наличие дисфункциональных маточных кровотечений в различные периоды жизни. ) Детородная функция. часто не нарушена.

Наличие в анамнезе факторов, предрасполагающих к развитию миомы матки:

Аборты: особенно большое количество абортов, так как каждый аборт- что механическая травма и гормональный срыв в организме женщины. Патология родов: слабость дискоординация родовой деятельности перерастяжение полости матки ручное обследование полости мазки Бесплодие.Общий осмотр. без особенностей. Гинекологический осмотр. Наружные половые органы: без патологии.

Только при наличии врожденной субмукозиой миомы может определяться опухоль

багровою цвета па ножке, кровоточащая. Осмотр в зеркалах: может быть без патологии при шеечных миоматозных узлах, которые растут в сторону влагалища определяются безболезненные белесоватые опухолевидные образования можно увидеть рождающуюся миому: + при этом шейка матки расширена

+ визуализируется багровое опухолевидное образование, плотной консистенции или мягковатое – при отеке. Бимануально: Пальпируется величенная в размерах матка • При субсерозных узлах: матка имеет бугристую поверхность (из-за узлов) • При субмукозиой миоме: матка шаровидной формы поверхность ее гладкая матка может быть асимметрична • При интерстициальной миоме: матка имеет гладкую поверхность. Степень увеличения матки при миоме обозначают соответственно педелям беременности (то есть сравнивают с беременностью). Дополнительные методы исследования.

/. УЗИ: • Определяется структурно измененный миометрий • Оцениваются размеры, количество, локализация и эхогенность узлов. Хуже визуализируются субмукозные узлы. Для их выявления применяют гистероскопию или гистерографию.

2. Гистерография 3. Гистероскопия: • Лучше гистерографии

• Сразу при проведении данного исследования производится оценка возможности эндоскопического удаления опухоли.

4. Метросальпипгография: проводится, если нет возможности выполнить какое-либо из выше перечисленных исследований.

При введении в полость матки водорастворимого кон траста определяется дефект наполнения. Противопоказаниями к проведению метросальпингографии являются:

местные воспалительные заболевания общие инфекционно-воспалительные заболевания.

3) Допустимый. О быстром росте опухоли говорят, если происходит увеличение размеров матки на 4 и более нед. беременности в течение года. В данном случае у пациентки в 1991 году матки увеличена до 7 недель беременности, а в 1995-до 11-12 недель, соответственно в целом рост миомы допустимый.

4) Оперативное лечение в экстренном порядке. Объем - экстирпация матки. Вопрос о придатках решить во время операции. Лечение - хирургическое. Объем операции - экстирпация матки, возможно с придатками (этот вопрос необходимо решить во время операции). Показаниями к операции являются:

1. Подозрение на малигнизацию (кровотечение).

2. Большие размеры опухоли.

3. Рост опухоли в период менопаузы (47 лет).

4. Симнтомная миома (кровотечения, боли внизу живота, крестце, тошнота, повышение

температуры).

5. Возможный некроз узла. При подтверждении малигнизации экстирпация матки с придатками, при некрозе узла - экстирпация матки с трубами.

 

018

Больная 45 лет 12 мая поступила в гинекологическое отделение с жало­бами на боли по всему животу, тошноту, рвоту, жидкий стул. Из анамнеза: больна в течение недели. За 2 часа до поступления боли резко усилились, температура до 38°С, рвота, жидкий стул.

Объективно: кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс - 100 в ми­нуту. АД - 70/30 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот умеренно вздут, резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга поло­жительный во всех отделах. Анализ крови: лейкоциты - 5.6x10⁹/л, НЬ - 89 г/л.

Влагалищное исследование: шейка матки не эрозирована, тело матки нор­мальных размеров, подвижно. В области придатков слева образование до 6 см без четких контуров, резко болезненное, своды уплощены.

1) Разлитой гнойный перитонит на фоне перфорации абсцесса левых придатков. Диагноз: тубоовариальный абсцесс слева с прорывом. Разлитой гнойный перитонит.

Длительное существование тубовариального абсцесса приводит к формированию плотной капсулы, отграничивающей гнойную полость от окружающих тканей. При разрыве этого образования на их поверхности имеется перфорационное отверстие, из которого в брюшную полость поступает гной.

2) Бактериальный шок. Гемодинамика страдает. По ее состоянию мы можем утверждать, что у данной пациентки развился инфекционно-токсический шок. Характерно: резкие боли внизу живота, повышение температуры, озноб, тошнота, рвота, жидкий стул, язык сухой обложенный белым налетом. Живот вздут, принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезненен в нижних отделах + симптомы раздражения брюшины.

Тахикардия, снижение АД.