Клиника дисфункциональных маточных кровотечений.

1. Ановуляторпые дисфункциональные маточные кровотечения: происходит задержка менструации с развитием в последующем маточного кровотечения. Характер этих изменений определяется типом нарушения процесса овуляции.

А) При персистенции фолликула: длительность задержки составляет 3-4 недели

кровотечение гиперэстрогсипос (короткое, но обильное)

Б) При атрезии фолликула: длительность задержки составляет 2-4 месяца кровотечение гипоэстрогепное (длительное, неинтенсивное)

2. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения: характерно изменение цикличности менструаций.

A) При укорочении первой (фолликулиновой) фазы: увеличивается частота менструаций (так как происходит укорочение овариоменструального цикла - длительность его при этом составляетменее 21 дня) появляются необильные кровянистые выделения из матки

Б) При укорочении второй (лютеиновой) фазы: увеличивается частота менструаций (так как происходит укорочение овариоменструального цикла длительность его при этом составляет менее 21 дня) появляются более обильные, чем при укорочении первой фазы, кровянистые выделения из матки

B) При удлинении второй фазы: уменьшается частота менструаций (так как происходит увеличение длительности овариоменструального цикла более 35 дней) появляются длительные, необильные кровотечения.

2) Со сдавлением и повреждением нервных окончаний очагами эндометриоза, повышением уровня простогландинов. Боли могут быть связаны со сдавлением и повреждением нервных окончаний очагами эндометриоза, повышением уровня простогландинов.

Альгодисмеиорея - циклически повторяющийся болевой синдром, обусловленный (функциональными и анатомическими изменениями матки (нарушения сократительной активности миометрия гиперантефлексия, гиперретрофлексия, аденомиоз, миома), сопровождающей менструальное отторжение эндометрия.

Причиной у нашей пациентки может быть аденомиоз, развившийся в результате лечебно-

диагностического выскабливания. Повышение простогландинов связано с тем, что у пациентки скорее всего овуляторный тип ДМК (персистенция желтого тела), желтое тело долго функционирует, повышается уровень прогестерона, повышается уровень простогландинов.

3) ГСГ, гистероскопия. Гистероскопия с раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала и эндометрия. 3. При бимануальном исследовании:

• В ювенильном возрасте: может быть норма гипоплазия мазки (при гипоэстрогенемии)

увеличение размеров мазки (при гиперэстрогенемии) • В репродуктивном возрасте часто норма • В климактерическом возрасте: может быть норма матка может не соответствовать возрастным измснеиниям (при гиперэстрогенемии). Дополнительные методы исследования.

Применяются для определения уровня поражения и для определения характера дисфункциональных маточных кровотечений.

Определение гормонального профиля: ФСГ ЛГ Пролактнн Прогестерон Тестостерон

Фракции эстрогенов (преобладание активных фракций — эстрад иол а. Это происходит в

результате нарушения процесса перехода эстрадиола в неактивную форму, в связи с чем и развиваются явления гиперэстрогенемии).

Л) При укорочении второй (лютеиновой) фазы характерны следующие изменения гормонального профиля:

- Снижение уровня прогестерона

Уровень эстрогенов может быть нормальным или незначительно изменен (повышен или

понижен).

Б) При удлинении второй фазы:

Уровень прогестерона нормальный или повышенный.

В) При ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях:

Снижение уровня ФСГ и ЛГ в первую и вторую фазу

Снижение уровня прогестерона

Снижение уровня прегнаидиола (менее 2 мг в сутки)

Уровень эстрогенов может быть любой (в зависимости от того имеется ли персистенция

или атрезия фолликула)

Андрогенная активность не изменена (может быть слегка снижена при увеличении уровня эстрогенов).

I. Тесты функциональной диагностики:

• Измерение базальной температуры • Феномен зрачка • Колыюцигограма • Синдром кристаллизации шеечной слизи (арборизации, феномен листа папоротника)

• Синдром натяжения шеечной слизи.

Эти симптомы положительны при высоком уровне эстрогенов.

Измерение базалыюй температуры - производится в прямой кишке, не вставая с постели в течение 5 минут. В первую фазу базальная температура более низкая. Разница базалыюй температуры в первую и вторую фазу не должна превышать 0,4-0,6 С. В норме базальная температура двухфазная. При укорочении первой или второй фазы формируется укороченная гипотермальная или гипертермальная кривая.

При ановуляции формируется монофазная кривая. Феномен зрачка - видна прозрачная слизь в зияющем зеве. Максимален в период овуляции. Кариопикпотичсский индекс.

При повышении уровня эстрогенов наблюдается преобладание поверхностных клеток.

При повышении уровня прогестерона наблюдается преобладание промежуточных клеток.

В норме кариопикнотический индекс максимален в период овуляции.

При персистенциифолликула происходит повышение кариопикнотического индекса на всем протяжении овариоменструального цикла.

4. Гистероцервикоскопия

эндоскопический метод исследования, позволяющий визуально оцепить состояние

полости тела матки и цервикального канала кроме того, возможно взятие биопсии.

5. УЗИ A) при проведении УЗИ в период вне кровотечения этот метод более информативен. Б) при проведении УЗИ оценивается высота М-эхо - это высота функционального слоя эндометрия. В норме М-эхо составляет перед десквамацией 10-12 см. При гиперплазии эндометрия происходит увеличение М-эхо. B) при проведении УЗИ производится дифференциальный диагноз с такими заболеваниями как: аденомиоз

субмукозная миома прервавшаяся беременность. Г) при проведении УЗИ также оценивается состояние яичников. В норме в яичнике имеется доминирующий фолликул (в первой фазе диаметром до 2 см). В период овуляции в яичнике не определяется доминирующий фолликул, а в позадиматочном пространстве.

2) При персистенции фолликула - постоянно визуализируется доминирующий фолликул.

4) При атрезии фолликула - не определяется доминирующий фолликул, структура яичников не изменена.

6. Сканирование щитовидной железы и надпочечников

4) Нет, было необходимо назначить гормонотерапию, комплекс витаминов, ФТЛ. Лечение дисфункциональных маточныхкровотечений.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно быть:

1) индивидуальным 2) комплексным 3) этиопатогенетическим.

В лечении дисфункциональных маточных кровотечений выделяют два основных этапа:

• гемостаз • профилактика рецидивов и нормализация овариоменструального цикла.

Гемостаз. Выделяют три вида гемостаза:

1. негормональный 2. гормональный 3. хирургический.

Выбор способа остановки кровотечения определяется возрастом больной.

А) Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения.

1. В первую очередь проаодится негормональный гемостаз:

1) окситацин 2) питуитрин 3) эрготал 4) хлорид кальция или г.лкжонат кальция

5) ко-карбоксилаза 6) АТФ 7) Переливание плазмы

8) Препараты, повышающие свертывающую способность крови:

диценон (этамзилат) викасол витамины группы В витамин С рутин

2. Гормональный гемостаз при ювенильных дисфункциональных маточных кровотечениях проводится по следующим показаниям:

отсутствие эффекта от проводимого негормоналыюго гемостаза при массивном кровотечении и выраженной анемии (уровень гемоглобина менее 80 г/л и гематокрит 25-30%).

Виды гормонального гемостаза:

Эстрогеновый гестагенный эстроген-гестагенный гемостаз.

Эстрогеновый гемостаз.

проводится при недостатке эстрогенов в организме больной. Применяются:

микрофоллин - до 2-3 таблеток в сутки фолликулин - 10-20-30 тысяч единиц в сутки через каждые 1,5-2 часа до полной остановки кровотечения. После остановки кровотечения производят постепенное снижение дозы до 12 дня овариаменструального цикла.

Затем переходят па прием прогестерона в течение 10 дней.Если же имеет место половой инфантилизм, то в течение нескольких месяцев такая больная получает

только эстрогены.

2) Гестагенный гемостаз.

Проводится при: При гиперэстрогенемии При гиперпластических изменениях в эндометрии. Применяются: норколут - по 5-10 мг в сутки дюфастон - по 10 мг в сутки.

После отмены гестагенных препаратов возникает менструальное кровотечение.

3) Эстроген-гестагеновый гемостаз. Применяются:

оральные контрацептивы (синтетические прогеетины), причем малодозированные

препараты. Для достижения гемостаза принимают по 1 таблетке через каждый час (до 4 таблеток в сутки).Если кровотечение прекратилось, то производят уменьшение дозы.

3. Хирургический гемостаз.если нет эффекта от пегормонального и гормонального гемостаза, уровень гемоглобина снижается до 70 г/л и менее, а гематокрит составляет 20-25%, то по жизненным показаниям проводился выскабливание полости матки.

У девственниц плеву обкалывают 64 ЕД лидазы и применяют кюретку второго размера.

Б) Остановка кровотечения в репродуктивном возрасте.

начинается с выскабливания полости матки. При этом выскабливание выступает в роли как лечебного, так и диагностического и дифференциально-диагностического мероприятия.

В) В климактерическом возрасте:- также начинают с выскабливания. Второй этап лечения дисфункциональных маточных кровотечений - это нормализация менструального цикла.

Во всех случаях можно применять эстроген-гестагенные препараты - с 5 по 25 день менструального цикла.

Длительность курса составляет, как минимум, 3 месяца (в среднем - 3-6 месяцев). После отмены этих препаратов возникает менструальное кровотечение. При ювенильных дисфункциональных маточных кровотечениях, если удаюсь произвести негормональный гемостаз, то необходимо таким девочкам рекомендовать: 1. циклическое введение витаминов и микроэлементов: в первую фазу цикла для стимуляции овуляции витамины группы В, витамин А и фолиевая кислота, а из микроэлементов – медь во вторую фазу для нормализации функции желтого тела - витамины С и Е, рутин, а из микроэлементов небходимо применять цинк.Длительность такой терапии должна составлять в среднем 3-6 месяцев.2. седативные препараты3. ноотропы 4. кавинтон 5. дегидратационная терапия (верошпирон) 6. иммуномодуляторы (тималин, декарис) 7. по показаниям проводится противоанемическая терапия.      

При ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях необходимо производить - иегормопальную стимуляцию овуляции: стимуляция шейки матки по Давыдову раздражение слизистой шейки матки тампоном с эфиром.

5) Аденомиоз. Диагноз: железисто- кистозпая дисплазия эндометрия. Аденомиоз? Аденоматоз (кровотечение, увеличение матки в размерах). Дисфункционально- маточное кровотечение репродуктивного периода.

 

021

Больная 42 лет поступила 08.03 с жалобами на кровянистые выделения из половых путей.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 дней, умеренные, последняя менструация 15,02. Миома матки с 38 лет. В течение года менструации длительные, обильные, с 15.02 по на­стоящее время. Общее состояние удовлетворительное.

Гинекологическое исследование: тело матки увеличено до 11-12 недель бе­ременности, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не определя­ются. Своды глубокие, выделения кровянистые,

Гистероскопия. Диагностическое выскабливание. Полость матки по зонду 12.5 см, деформирована за счет миоматозного узла на широком основании, исходящего из передней стенки, в диаметре 3 см. Слизистая в виде обрывков в углах.

1) Нарушение по типу менометроррагии. Нарушение менструального цикла по типу метроррагии. Такое кровотечение характерно для миомы матки.

2) Субмукозная локализация узла. Согласно гистероскопии обнаружено субмукозное расположение узла (узел на широком основании, исходит из передней стенки, в диаметре 3 см), для субмукозной миомы характерны длительные, обильные менструации со сгустками и метроррагии, анемезирующие больную.

3) Дополнительные методы исследования.

/. УЗИ:

• Определяется структурно измененный миометрий

• Оцениваются размеры, количество, локализация и эхогенность узлов.

Хуже визуализируются субмукозные узлы. Для их выявления применяют гистероскопию или гистерографию.

2. Гистерография 3. Гистероскопия: • Лучше гистерографии

• Сразу при проведении данного исследования производится оценка возможности эндоскопического удаления опухоли.

4. Метросальпингография:

проводится, если нет возможности выполнить какое-либо из выше перечисленных

исследований. При введении в полость матки водорастворимого контраста определяется дефект наполнения. Противопоказаниями к проведению метросальпингографии являются: местные воспалительные заболевания общие инфекционно-воспалительные заболевания.5. Лапароскопия: применяется редко, при затруднениях в диагностике.

6. Внутривенная урография: выполняется при подозрении на эктопию почки

7. КТ и ЯМРТ: применяются крайне редко 8. Раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки: производится по следующим показаниям:

4) в качестве лечебной манипуляции - с целью остановки кровотечения

5) для проведения дифференциальной диагностики с полипами и железисто-кистозной

гиперплазией эндометрия

6) с целью определения объема предполагаемого оперативного вмешательства.

4) С аденоматозом, с гиперпластическим процессом эндометрия, раком эндометрия в сочетании с другой локализацией миоматозных узлов. Диф. диагноз проводится с: 1. Эндометриоидными полипами: общее - гиперполименорея, ациклические кровотечения, кровомазания. Различия: при аденоматозе УЗИ (неравномерное утолщение эндометрия с наличием полиповидных разрастаний); при миоме УЗИ (наличие округлых или овальных образований средней эхогенности с ровными контурами). Звукопроводимость подслизистых узлов миомы выше, чем полипов эндометрия. 2. С гиперпластическим процессом эндометрия:

Общее - то же, что и в I. Различия: при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия УЗИ (увеличение высоты эндометрия до 12-15 мм (норма-10-12 мм), эхоструктура неоднородна, с эхопозитивными и эхонегативнымн участками за счет наличия сгустков некротизированной ткани. 3. С аденоматозом. То же, что и 2. 4. Раком эндометрия в сочетании с другой локализацией миоматозных узлов: при раке эндометрия будут присутствовать субъективные жалобы (потеря аппетита, в весе, снижение тургора кожи), наличие атипичных клеток, диагноз ставим па основании гистероскопии с биопсией. Матка увеличена в размерах, поверхность ее бугристая, отдельных узлов нет.

5) Оперативное лечение в плановом порядке. Предоперационное обследование и подготовка к полостной операции. (Надвлагалищная ампутация матки т.к. шейка не изменена). Лечение миомы матки.

Принципы лечения: 1. сочетание консервативного и оперативного лечения Консервативное лечение при этом направлено на: уменьшение скорости роста опухоли

нормализацию функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

2. осуществление диспансерного наблюдения больных с миомой матки (2 раза в год).

Показания к консервативной терапии: 1) миома размером до 12-13 педели беременности

2) субсерозные и интерстициальные узлы 3) при бессимптомном течении миомы.

А/ Негормональная терапия. 1. Диета: С повышенным содержанием белка Снижение количества жиров и углеводов Увеличение содержания в нище витаминов А, Е, группы В, витамина С и К Повышение содержания в пище микроэлементов: меди, цинка, железа, йода больным рекомендуется употреблять:

1) фруктово-овощные соки (по % стакана в день, натощак):

• картофельный • сливовый • яблочный 2) минеральные воды: • «Боржоми»

2. Коррекция нервных нарушений: • От фитотерапии • До транквилизаторов и антидепрессантов 3. Иммунокоррекция: • Декарис • Тимоген • Тималин

4. Ингибиторы простаглаидинов: • Индометацин - применяется во 2 фазе овариоменструального цикла по 1 таблетке 3 раза в

5. Витаминотерапия: • Препараты витаминов А, Е, группы В, витамина С и К

6. Препараты йода (влияют на фолликулогеиез): • Калия иодид по 1 столовой ложке 1-3 раза в день в течение 6 месяцев

Б) Гормональная терапия. Эстроген-гестагенные препараты Чистые гестагены Антиэстрогеиные препараты Антигестаreнные препараты Антагонисты фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов Агонисты релизинг-гормонов. Хирургическое лечение миомы матки.

Показания к хирургическому лечению: быстрый рост опухоли: увеличение размеров матки на 4 недели беременности и более в течение года. подозрение на малигнизацию большие размеры опухоли: размеры матки более 13-14 недели беременности рост опухоли в период менопаузы шеечная миома симптомные миомы: при нарушении функции соседних органов при кровотечениях и анемии сочетание миомы матки с другой патологией матки, требующей хирургического лечения: эндомегриоз опухоли придатков матки и др. некроз узла субмукозная миома 10)рождающаяся субмукозная миома.

Выделяют два основных типа операций при миоме матки:

Радикальные: Надвлагалишная ампутация матки Экстирпация мазки Консервативно-пластические: Консервативная миомэктомия Высокая надвлагалишная ампутация матки Пластика матки Надвлагалшциая ампутация матки: Производится удаление тела матки на уровне внутреннего зева Экстирпация матки показана: При подозрении па малигнизацию (экстирпация матки с придатками) При некрозе узла (экстирпация матки с трубами) При сопутствующей патологии шейки матки При рождающейся или родившейся субмукозиой миоме При сочетании миомы с эндомстриозом При шеечном расположении узлов. Консервативная миомэктомия: Производится у нерожавших женщин, даже если имеется несколько узлов Производится вылущивание узлов Но при данном вмешательстве в полости матки формируется несколько рубцов, что повышает риск несостоятельности швов и риск развития гнойно-воспалительных осложнений у таких больных.   Высокая надвлагалшциая ампутация матки: При этом сохраняется часть эндометрия, чтобы сохранить менструальную функцию У таких больных развивается гипоолигоменорея. Пластика матки: Выкраивается лоскут на передней или задней непораженной стенке матки и из него формируют маленькую мазку   Основные доступы, используемые при оперативном лечении миомы матки: Абдоминальный влагалищный лапароскопия гистероскопия. Абдоминальный (брюшностеночный) доступ: чаще всего производится лапаротомия с последующей ампутацией или экстирпацией матки. Влагалищный доступ: применяется при не очень больших размерах матки если нет необходимости ревизии органов брюшной полости если нет патологии придатков  Гистероскопия: производится удаление субмукозных узлов электропетлей

это так называемая гистерорезектоскопия.

 

022

У женщины 20 лет около 3 часов назад с целью прерывания беременности в сроке 5-6 недель в домашних условиях произведено какое-то внутриматочное вмешательство, во время которого появились резкие сильные боли в нижних отделах живота, в момент осмотра появилось головокружение.

Объективно: кожа, слизистые бледные. Пульс - 120 в минуту.

АД - 90/70 мм рт. ст.

В анализе крови: НЬ - 80 г/л, лейк. - 9хЮ'/л. Живот резко -болезненный при пальпации, перкуторно определяется жид­кость в брюшной полости, положительный симптом Щеткина - Блюмберга.

При гинекологическом осмотре слизистая влагалища и шейки матки без особенностей, выделения кровянистые, умеренные, движение за шейку бо­лезненное. Тело матки увеличено до 5-6 недель беременности, болезненуое, придатки не пальпируются, их область безболезненна. Своды влагалища уплощены, безболезненны.

1) Чем обусловлено состояние больной?

2) Оцените показатели крови.  

3) Как расценить данные вагинального исследования? 

4) Необходимы ли дополнительные методы исследования? Если да, то какие?

5) Тактика лечения?

1) Бактериальным и геморрагическим шоком на фоне криминального аборта. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК - это острое нарушение функции системы кровообращения, возникающее вследствие кровопотери и проявляющееся следующими симптомами:

1) беспокойство, спутанность, затемнение или отсутствие сознания

2) холодная, влажная, бледная, цианотичная или мраморная кожа

3) тахипноэ, диспноэ

4) снижение пульсового давления

5) снижение венозного давления

6) снижение минутного объема сердца

7) олиго - или анурия

8) резкое замедление кровотока ногтевого ложа

Выделяют три степени геморрагического шока.

Шоковый индекс = пульсовое давление / систолическое АД (в норме он равен 0,5)

1 СТЕПЕНЬ:

1) шоковый индекс = 1

2) дефицит объема циркулирующей плазмы составляет до 20% (до 1000 мл)

3) пульс 90-100 в минуту

5) систолическое АД - 100-90 мм рт. ст.

6) центральное венозное давление снижено до 90-50 мм вод. ст.

7) частота дыхательных движений 24-30 в минуту

8) диурез несколько снижен 50-30 мл/ч

9) кожа бледная

10) температура тела - нормальная

15) сознание не нарушено

16) характерна легкая обратимость состояние при адекватном лечении

2 СТЕПЕНЬ:

1) шоковый индекс = 1-1,5

2) дефицит объема циркулирующей плазмы составляет - до 20% -29% (до 1500-1700 мл)

3)пульс 110-120 в минуту

4) систолическое АД - 80-90 мм рт. ст.

/) центральное венозное давление снижено от 50 мм вод. ст. до 0

2) частота дыхательных движений 30-35 в минуту

3) диурез снижен до 25 мл/ч и менее

4) кожа очень бледная, цианоз

5) температура тела - пониженная

10) заторможенность или эйфория

11) характерно трудное выведение больных из шока.

3 СТЕПЕНЬ:

1) шоковый индекс более 1,5

2) дефицит объема циркулирующей плазмы составляет - более 30% (более 2000 мл)

3)пульс более 120 в минуту

4) систолическое АД - 60 мм рт. ст. и менее

5) центральное венозное давление отрицательное

6) частота дыхательных движений - более 40 в минуту

7) диурез - анурия (менее 5 мл/ч)

8) кожа - тотальный цианоз

8) температура тела - резко снижена

9) резкая общая заторможенность или отсутствие сознания

11) выведение больных из шока практически невозможно.

3 стадия геморрагического шока сменяется развитием терминального состояния.

Фазы терминального состояния.

/ ФАЗА -предагональная: сознания нет АД не определяется Пульс определяется по частоте сердечных сокращений и па сонных артериях Дыхание частое, поверхностное

2 ФАЗА -агония: Пульса нет даже на сонных артериях Двигательное возбуждение Дыхание Чейн-Стокса

3 ФАЗА -клиническая смерть:

остановка сердечной деятельности нет дыхания

4 ФАЗА — биологическая смерть: прекращение биоэлектрической активности головного мозга.