Зав. Кафедрой: доц. Зайцев И.А.

Зав. Кафедрой: доц. Зайцев И.А.

Преподаватель: Кириенко В.Т.

                                         ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

                         Больной Зозулиной Людмилы Борисовны

                         ДИАГНОЗ:  Пищевая токсикоинфекция,

                                            средней степени тяжести.

                                                  Куратор: студент Дегтярёв К.А.

                                                                                  12 группа,

                                                                                   V курс,

                                                                                     I М.Ф.

                                                  Дата курации: 5. III.2005

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ:

ФИО: Зозулина Людмила Борисовна.

Возраст: 44 года.

Место работы: ДЭС, контроллёр.

Место проживания: г. Донецк, ул. Савченко, д. 5, кв. 50.

Дата заболевания: 28. II.2005.

Дата первичного обращения: 28. II.2005.

Дата госпитализации: 28. II.2005.

Диагноз (при направлении): Пищевая токсикоинфекция.

Диагноз (при госпитализации): Пищевая токсикоинфекция.

Диагноз (клинический): Пищевая токсикоинфекция.

       

ЖАЛОБЫ: (на момент курации)

Больная жалуется на слабость, быструю утомляемость.

ANAMNESIS MORBI:

Считает себя больной, примерно, с 10.00 часов 28. II.2005, когда впервые отметила слабость, головокружение, дискомфорт в животе, озноб, температуру тела 36,9°С.

Впоследствии присоединились тошнота, однократная рвота. Приняла несколько таблеток активированного угля.

В течении 2 часов присоединился понос (10 раз, без патологических примесей).

Была вызвана бригада СМП. От промывания желудка отказалась.

Доставлена в ГБ №1 через девять часов от начала заболевания (примерно в 19.00).

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Проживает в благоустроенной квартире.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Накануне употребляла полукопчёную колбасу сомнительного качества и свежести, приобретенную в ларьке.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты отрицает.

ANAMNESIS VITAE:

Тифы, малярию, туберкулёз, вензаболевания, гепатиты, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Наркотические вещества, алкоголь не употребляет.

Гемотрансфузии в течении последних 10 лет не отмечает.

Наследственность не отягощена. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Замужем, имеет детей, внуков.

Условия работы неудовлетворительные, в частности больная отмечает несоблюдение мер личной гигиены (невозможность помыть руки перед приёмом пищи) и неудовлетворительные условия приёма пищи (питание «на ходу», в неподготовленном для этого месте- на улице).

   

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS: (на момент курации)

Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический, осанка не искривлена.

Рост: 1м 68см

Масса: 72 кг.

Кожные покровы:

Волосы: густые, блестящие, аллопеции и посторонних включений нет.

Ногти: правильной формы, не ломкие, не слоятся, поперечной исчерчености нет.

Кожные покровы: чистые, бледные, без признаков цианоза. Пигментации и депигментаций, высыпаний, расчесов, трофических изменений и видимых опухолей на коже нет. Кожа умеренной влажности.

Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные, без высыпаний. Зев имеет розово-красную окраску, без налетов, миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки чистая. Акт глотания не затруднен.

Склеры: обычного цвета, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка:

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Болезненности, крепитации, уплотнений при пальпации нет. Тургор сохранен. Отёков нет.

Лимфатические узлы:

Околоушные, подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, шейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подмышечные, паховые, подколенные) при пальпации не определяются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.

Опорно- двигательная система:

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, симметричен. Мышечная атрофия (гипертрофия) не отмечена. Болезненности при пальпации нет.

Форма костей не изменена, без деформаций. Болезненности при ощупывании и при поколачивании нет. Симптом «барабанных палочек» отсутствует.

Конфигурация суставов не изменена, припухлости и болезненности нет. Гиперемии над суставами нет. Движения в суставах без изменений, без болезненности, хруста, пассивные движения выполняются в полном объёме. Кожа над суставами не гиперемирована, цвет кожных покровов не изменен.

Состояние позвоночного столба без патологических изменений. Лордоз в шейном и поясничном отделе и кифоз в грудном и крестцово-копчиковом отделах выражены умеренно. Имеется небольшой сколиоз вправо грудного отдела позвоночника.

Система органов дыхания:

Форма носа правильная, не изменена, дыхание через нос, спокойное, свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Голос громкий, сильный. Форма грудной клетки – нормостеническая: над- и подключичные ямки плохо выполнены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают, переднезадний и боковой размеры соотносятся 1:2.

Границы сердца не изменены.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинакового наполнения и напряжения, пульс - 82 удара в минуту, ритмичный, отчетливый, равномерный. Дефицита пульса нет. Артериальное давление – 140/90, симметрично. Расширений вен нижних и верхних конечностей нет.

 

Пищеварительная система:

Поверхностная пальпация живота безболезненная, мягкая, ненапряженная, диастаза прямых мышц живота нет. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Видимой перистальтики нет. Симптомы Щёткина - Блюмберга, Менделя отрицательные.

При перкуссии по всей поверхности передней брюшной стенки наблюдается тимпанический перкуторный звук различной степени выраженности. Печеночная и селезеночная тупость сохранены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси – Георгиевского, Василенко – отрицательные. Болезненности в области проекции поджелудочной железы нет. Точка Дежардена, зона Шоффара при пальпации безболезненны.

Селезёнка: перкуторно определяется длинник селезенки между 9 и 11 ребрами. Размер селезенки - 9 на 5 см. Селезёнка пальпируется у края левой реберной дуги. При поколачивании по костям болезненности не определяется. Повышенной кровоточивости, гематом на коже нет.

Поджелудочная железа.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система:

Нарушений роста (рост средний, 168 см), телосложения (нормостеник) нет; пропорциональность частей тела не нарушена. Кожные покровы сухие, без истончения или огрубления, гиперпигментации кожи и кожных складок нет. Черты лица пропорциональны, кисти рук и ног пропорциональны. Внешний вид характерен для взрослой женщины - оволосение по женскому типу, молочные железы выражены.

Отрицательно.

Биохимический анализ крови:

Дата	1.03.2005
Общий белок (65-85 г/л)
Мочевина (ммоль/л)
Креатинин (ммоль/л)
Холестерин (4,0-5,0 ммоль/л)
Общий билирубин (ммоль/л)	16,2
Прямой билирубин (ммоль/л)
ALT ед./л	0,57
AST ед./л
Железо (мкмоль/л)
Амилаза ед./л	46,9
Щелочная фосфатаза ед./л
Сахар (3,5-5,5 ммоль/л)	4,4

Отрицательно.

Копрограмма: (1.03.2005)

Жирные кислоты- ед. в п/зр.

Детрит- большое количество.

Лейкоциты- 13 в п/зр.

Эритроциты- ед. в п/зр.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

По эпидемиологическому анамнезу пищевые токсикоинфекции сходны с энтероколитической формой дизентерии. Как и при дизентерии, имеет место короткий инкубационный период. При дизентерии температура тела, как правило, повышается значительно, чего не наблюдается у нашей больной. У данной больной заболевание началось с слабости, дискомфорта в животе, озноба, впоследствии присоединились тошнота, однократная рвота, чего обычно не наблюдается при дизентерии. Расстройство стула при пищевой токсикоинфекции кратковременное, а при дизентерии оно обычно продолжается больше недели. Дегидратация более характерна для дизентерии, чем для пищевой токсикоинфекции. Стул при дизентерии обычно содержит примесь крови и слизи, чего не наблюдается у нашей больной.

Для гастроэнтеритической формы сальмонеллеза характерно быстрое появление симптомов интоксикации, чего никогда не наблюдается при токсикоинфекциях. У нашей больной была однократная рвота, а при сальмонеллезе рвота чаще многократная, обильная. Стул при сальмонеллезе пенистый, зловонный, темно-зеленого цвета, чего не бывает при токсикоинфекции. При сальмонеллезе наблюдается так называемый "сальмонеллезный треугольник", что  отсутствует у данной больной.

Для ботулизма характерно сочета­ние запора с поносами, поражений нервно-мышечного аппарата в первую очередь глаз (птоз, мидриаз, анизокория, диплопия, нарушения конвергенции), а затем дру­гой локализации (дисфагия, дисфония, гнусавость, дизартрия), что не наблюдается у нашей больной.

Для холеры характерна клиника острого и острейшего энтерита и гастроэнтерита. Болезнь начинается остро. По мере учащения стула исп­ражнения больного теряют каловый характер и запах, становятся водянис­тыми. Выделения из кишечника обильны и представляют собой жидкость, окрашенную в желтый и зеленый цвет. Реже выделения напоминают ри­совый отвар. В некоторых случаях отмечается примесь слизи и крови. По­теря жидкости с рвотой и поносом быстро приводит к обезвоживанию орга­низма, вследствие чего меняется внешний облик больного: заостряются чер­ты лица, кожа теряет обычный тургор и легко собирается в складки, появля­ется выраженная синюшность кожных покровов и слизистых оболочек. От­мечается тахикардия, тоны сердца приглушены, понижается АД, появляется одышка, резко уменьшается мочеотделение. Часто наблюдаются болезнен­ные тонические судороги мышц ног и рук. Все вышеперечисленные симптомы не характерны для состояния данной больной и свидетельствуют об отсутствии у неё холеры.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

 

При пищевых токсикоинфекциях (и интоксикациях) к моменту поступления пищи в желудок в ней, кроме бактерий, содержится значительное количество экзотоксина. Это обусловливает развитие самого короткого в инфекционной патологии инкубационного периода. От момента воздействия токсинов на слизистую оболочку желудка до развития клинической симптоматики в ряде случаев проходит не более 30 мин (чаще 2–6 ч.ч.).

Цитотоксин повреждает мембраны эпителиальных клеток и нарушает в них белково-синтетические процессы. Это может увеличивать проницаемость кишечной стенки для различного рода токсичных веществ (липополисахариды, ферменты и др.) бактериального происхождения, а в некоторых случаях и самих бактерий. Все это приводит к развитию интоксикации, нарушению микроциркуляции и местным воспалительным изменениям слизистой оболочки.

Таким образом, клинические проявления пищевых токсикоинфекций, вызванных возбудителями, способными к продукции лишь энтеротоксинов, менее тяжелы, заболевания в большинстве случаев протекают без гипертермии и каких-либо значительных воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и кишечника. Те же случаи, когда в продуктах питания происходит накопление и энтеротоксинов, и цитотоксинов, протекают несравненно тяжелее, с кратковременной, но высокой лихорадкой, воспалительными изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Кратковременный характер течения пищевых токсикоинфекций связан с непродолжительным пребыванием их возбудителей в организме человека. Действие же токсинов, связывающихся с эпителиальными клетками желудка и кишечника, прекращается после десквамации этих клеток. Несвязанные молекулы токсина инактивируются протеазами.

Лишь при определенных условиях, когда в результате предшествующих заболеваний нарушена система антибактериальной защиты тонкой кишки, возбудители пищевых токсикоинфекций могут более длительно находиться в кишечнике. В ряде случаев, как это бывает, например, у больных с недостаточностью питания, после гастрэктомии, при синдроме слепой петли ведет к тяжелому некротическому энтериту. Патологоанатомическая картина при пищевых токсикоинфекциях изучена мало. В редких случаях смерти находят отек, гиперемию слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, иногда десквамацию эпителия. В остальных органах обнаруживаются дистрофические изменения различной степени, развившиеся в результате интоксикации и нарушения гемодинамики.

ПРОГНОЗ:

При применении адекватной терапии прогноз заболевания обычно благоприятный. Смертельные исходы наблюдаются редко и обусловлены такими осложнениями, как дегидратационный шок, острая сердечная недостаточность, некротический энтерит, анаэробный сепсис.

ЭПИКРИЗ:

В стационаре проводилось лечение: стол №4, Мезим форте, Норфлоксацин, Но- шпа, витаминотерапия, проводилась дезинтоксикация и регидратация растворами Рингера, Регидрон, Дисоль, глюкозы. В результате проведенной терапии состояние больной улучшилось – прекратилась рвота, нормализовался стул. Состояние больной удовлетворительное.

Рекомендации: соблюдение диеты, продолжать прием поливитаминов в течение месяца после выписки из стационара, соблюдать правила личной гигиены, рационализировать процесс питания.

 

Зав. Кафедрой: доц. Зайцев И.А.