Печень и Желчный пузырь Жалобы

Боль в правом подреберье отсутствует. Тошнота, рвота, отрыжка отсутствуют. Желтухи, кожного зуда, изменения цвета мочи, кала нет.

Осмотр

Ограниченного выпячивания в области правого подреберья и пульсации нет. Ограничений в дыхании в этой области нет.

Пальпация

Печень: нижний край печени гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Кера отрицательный. Симптом Лепене отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный.

Перкуссия Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии VI ребро Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге по левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии 10см по передней срединной линии 8см по левой реберной дуге 7см

Аускультация

Шум трения брюшины в области правого подреберья.

Селезенка.

Жалоб на боли в левом подреберье нет.

Осмотр

Выпячивания в области левого подреберья и ограничения в дыхании в этой области отсутствуют.

Перкуссия

Продольный размер 6см по X ребру

Поперечный размер 4см по X ребру

Пальпация. Селезенка не пальпируется.

Аускультация. Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа.

Жалоб на боли и диспепсические явления (тошноту, рвоту, метеоризм, понос, запор) нет.

Пальпация:

Болезненности в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку нет. Уплотнений не обнаружено.

Система органов мочеотделения.

Жалобы

Болей в поясничной и надлобковой областях не предъявляет. Изменения количества мочи за сутки, затруднения мочеиспускания, непроизвольного, учащенного, и ночного мочеиспускания нет; ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания нет.

Мочеиспускание: свободное, безболезненное, не учащенное.

Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная, без примесей крови, осадков и слизи не обнаружено.

Отеки: не наблюдаются.

Осмотр

Поясничная область: кожа не гиперемирована, припухлостей нет.

Надлобковая область: выбухания не выявлено.

Перкуссия

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Надлобковая область: над лобком тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Пальпация в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников безболезненна.

Система половых органов.

Жалобы

Боль: наличие болей в низу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов не отмечается.

Менструальный цикл: Менопауза.

Половая функция: отсутствует.

Осмотр и пальпация

Вторичные половые признаки: тип оволосения женский, волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области ослаблен, голос тихий.

Молочные железы: высокой степени развития. Рубец справа, после мастэктомии. Молочная железа не деформирована, форма соска обычная, наличие эрозий и язв не отмечается. Уплотнений, тяжестости и опухолевых образований при пальпации железы не выявлено. Выделения из соска отсутствует.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.

Осложнения: диффузный пневмосклероз. Дыхательная недостаточность II типа.

пневмония диагностика патологический синдром

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, тяжелого течения, субкомпенсация; атеросклеротический кардиосклероз, ИБС, стенокардия напряжения II функциональный класс; гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4.

Обоснование.

Диагноз поставлен на основании:

1) анамнеза: со слов больной известно, что она считает себя больной с 28 марта 2013 года, когда стала отмечать повышение температуры до 38,5°С, озноб, позже присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в грудной клетке;

) данных осмотра и физикальных методов исследования: при физикальном обследовании выявляется уменьшение дыхательной экскурсии нижних краев правого и левого легких; определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в нижних долях слева, притупление перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в нижних долях; на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях слева;

) данных инструментальных методов исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки 8. 04. 13г рентгенологические признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии, умеренно выраженный диффузный пневмосклероз;

) данных лабораторного исследования: в общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилия.