История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

История болезни

Клинический диагноз

 

Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.

Осложнения: Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность, II стадия.

Сопутствующие заболевания: Атеросклеротический кардиосклероз. ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4. Сахарный диабет II типа, тяжелого течения, субкомпенсация.

Куратор:

Москва 2013

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО:

Пол: Женский

Возраст: 74 года (31.12.1938)

Постоянное место жительства:

Профессия: не работает, пенсионерка, инвалид II гр.

Дата и время поступления: 08. 04.2013г.

Дата курации: 15. 04.2013г.

Жалобы

 

Жалобы на момент поступления: больная жаловалась на кашель с трудно отделяемой желтоватой мокротой, повышение температуры тела до 38,5 градусов, слабость, озноб, постоянную тупую боль в грудной клетке в покое, не изменяющуюся при изменении положения тела, давящую боль в области сердца, иррадиирующую в левую руку и левую подлопаточную область, возникающую при физической нагрузке и купирующаяся приемом нитроглицерина через 5 минут. Беспокоит одышка при физической нагрузке, проходящая при отдыхе.

Жалобы на момент осмотра: повышение температуры тела до 37,5 градусов, малопродуктивный кашель, усиливающийся в положении лежа, общую слабость

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

 

Считает себя больной с 28 марта 2013 года, когда стала отмечать повышение температуры тела до 38,5°С, озноб, позже присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в грудной клетке. Обратилась в районную поликлинику, были назначены: арбидол, лазолван, амоксиклав, без должного терапевтического эффекта. Из анамнеза известно, что пациентка страдает ИБС, Стенокардией напряжения II функционального класса, Гипертонической болезнью II стадии, 3 степени, риск 4; Сахарным диабетом II типа. Повторно обратилась к врачу с вышеуказанными жалобами, была назначена антибактериальная терапия в виде инъекций цефтриаксона. Состояние больной не улучшалось, температура тела сохранялась на уровне 38,5°С. Больная повторно вызвала бригаду СМП и была госпитализирована в ГКБ № 31 в терапевтическое отделение для на лечения и обследования.

Настоящее состояние (status praesents)

Общий осмотр.

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: гиперстенический тип, рост 164 см, масса тела 110 кг, осанка сутуловатая, походка медленная.

Температура тела: 37,5 С

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожные покровы - бледно-розового цвета, умеренной влажности. Тугор кожи сохранен. Эластичность кожи нормальная. Стрии отсутствуют. Имеется уплотнение в правой ягодичной области после внутримышечных инъекций. Пигментация и депигментация отсутствуют. Видимые слизистые: влажные, цвет - розовый. Ногти: синдром "барабанных палочек" и "часовых стекол" не наблюдается, цвет - розовый. Тип оволосения: женский.

Высыпания: патологические элементы сыпи на момент осмотра отсутствуют.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки" отсутствуют.

Кровоизлияния: отсутствуют.

Рубцы: мастэктомия справа, безболезненный.

Трофические изменения: язв и пролежней - нет.

Видимые опухоли: отсутствуют.

Подкожно - жировая клетчатка: развитие - чрезмерное. Распределение его не равномерное в области живота и бедер. Отеков голеней и стоп нет.

Лимфатические узлы: локтевые, паховые, подколенные, подмышечные, грудные, подключичные, надключичные, затылочные, околоушные лимфоузлы не пальпируются; поднижнечелюстные лимфоузлы не увеличены.

Зев: осмотр ротовой полости патологий не выявил, зев чистый, гиперемии нет. Язык: без налета, влажный. Слизистые языка и вкусовые сосочки всех групп без особенностей. Небные миндалины: без налетов, не увеличены.

Мышцы: степень развития: удовлетворительная. Тонус мышц сохранен. При пальпации всех групп мышц болезненность не определяется.

Кости: обычной формы. Видимые деформации отсутствуют. При поколачивании костей болезненности не выявлено. Степень подвижности позвоночника сохранена. При пальпации остистых отростков и паравертебральных точек во всех отделах позвоночника болезненности не выявлено.

Суставы: обычной формы. Припухлостей не отмечается, гиперемии нет. Движение суставов активные и пассивные в полном объеме. При пальпации суставов болезненности не выявлено.

Система органов дыхания.

Жалобы.

Кашель: малопродуктивный, не связан с временем суток, усиливается в положении лежа.

Мокрота: трудно отделяемая, желтоватого цвета.

Кровохарканье отсутствует

Боль в грудной клетке: тупая боль за грудиной, постоянная, не изменяется при изменении положения тела, иррадиирует в левую руку и левую подлопаточную область.

Одышка: смешанного характера, возникающая при физической нагрузке.

Осмотр.

Нос: изменений формы носа нет, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет, носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань: деформация и отечность отсутствуют. Голос тихий.

Форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол тупой. Грудная клетка не деформирована, симметрична. Экскурсия грудной клетки - 5см.

Дыхание: тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Дыхание ритмичное.

Пальпация.

Определение болезненных участков: болезненность отсутствует.

Определение эластичности грудной клетки: грудная клетка эластична.

Определение голосового дрожания: голосовое дрожание на симметричных участках усилено слева в нижних отделах.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: притупленный звук в нижних долях.

Топографическая перкуссия:

Аускультация.

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях слева, не исчезают при покашливании. Шума трения плевры, крепитации нет.

Бронхофония: выслушивается усиление бронхофонии в нижних долях слева.

Жалобы.

Боль в области сердца: жалуется на боль в области сердца при физической нагрузке, давящего характера, с иррадиацией в левую руку и левую подлопаточную область. Боль непостоянная, купируется после приема нитроглицерина через 5 минут.

Одышка: возникает при физической нагрузке, проходит во время отдыха.

Удушье, сердцебиение не беспокоят.

Отеки: на конечностях, на лице отсутствуют.

Осмотр.

Осмотр шеи: вены шеи не набухшие, не пульсируют. Пульсация сонных артерий не изменена.

Осмотр области сердца: выпячиваний в области сердца нет. Видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация.

Болезненность: болезненность прекардиальной области отсутствует.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, ослабленный, ограниченный.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - на уровне третьего ребра.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца, верхняя - на уровне 4 ребра.

Аускультация.

Тоны: глухие, ритмичные. Ослабление I и II тона на верхушке сердца, расщепления и раздвоения нет. Дополнительные тоны сердца не выслушиваются.

Шумы: органические шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

Исследование сосудов.

Исследование артерий: при осмотре артерии не выявляются. Пульсации аорты в яремной ямке нет.

Артериальный пульс: на лучевых артериях пульс 92 удара в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. На артерии нижних конечностей пульс проводится на подколенную артерию и артерию тыла стопы.

Артериальное давление: 150/80 мм рт. ст. на обеих плечевых артериях.

Исследование вен: при осмотре яремные вены не выявляются, набухания и видимой пульсации нет. Расширения вен отсутствуют. "Шум волчка" отсутствует.

Желудочно-кишечный тракт.

Жалобы.

Жалоб на боли в животе, затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, вздутие живота нет. Аппетит сохранен.

Стул: 1 раз в сутки, патологические примеси отсутствуют, акт дефекации болевыми ощущениями не сопровождаются. Стул оформленный, регулярный, коричневый, умеренное количество.

Кровотечения: признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения (рвота кровью, "кофейной гущей", черный дегтеобразный стул, свежая кровь в кале) нет.

Осмотр

Полость рта: язык розового цвета, чистый, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, состояние зубов, десен, мягкого и твердого неба без патологий, запах изо рта отсутствует.

Живот: не увеличен в размерах, симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует, венозных коллатералей нет. Окружность живота в области пупка: 116 см.

Перкуссия

Тимпанический перкуторный звук над всей поверхностью брюшной полости.

Свободной и осумкованной жидкости не выявлено.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот безболезненный, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии и пупочной грыжи нет.

Симптом Щеткина Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка: гладкая, плотноватая, безболезненная; диаметром около 3 см, смещается на 3-4 см в ту и другую сторону; слепая кишка: мягкой, эластической консистенции, безболезненная, 4 см в диаметре, гладкая поверхность, наблюдается мягкое урчание; поперечная ободочная кишка: эластической консистенции, безболезненная, диаметр кишки 5 см; восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки: эластические цилиндры мягкой консистенции диаметром 1,5-2 см, безболезненны; большая кривизна желудка: мягкая, гладкая, эластическая, безболезненная; урчания нет. привратник: мягкой эластической консистенции 2,5 см в диаметре; урчания нет. Опухолевых образований не обнаружено.

Аускультация

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выслушивается.

Осмотр

Ограниченного выпячивания в области правого подреберья и пульсации нет. Ограничений в дыхании в этой области нет.

Пальпация

Печень: нижний край печени гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Кера отрицательный. Симптом Лепене отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный.

Перкуссия Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии VI ребро Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге по левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии 10см по передней срединной линии 8см по левой реберной дуге 7см

Аускультация

Шум трения брюшины в области правого подреберья.

Селезенка.

Жалоб на боли в левом подреберье нет.

Осмотр

Выпячивания в области левого подреберья и ограничения в дыхании в этой области отсутствуют.

Перкуссия

Продольный размер 6см по X ребру

Поперечный размер 4см по X ребру

Пальпация. Селезенка не пальпируется.

Аускультация. Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа.

Жалоб на боли и диспепсические явления (тошноту, рвоту, метеоризм, понос, запор) нет.

Пальпация:

Болезненности в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку нет. Уплотнений не обнаружено.

Жалобы

Болей в поясничной и надлобковой областях не предъявляет. Изменения количества мочи за сутки, затруднения мочеиспускания, непроизвольного, учащенного, и ночного мочеиспускания нет; ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания нет.

Мочеиспускание: свободное, безболезненное, не учащенное.

Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная, без примесей крови, осадков и слизи не обнаружено.

Отеки: не наблюдаются.

Осмотр

Поясничная область: кожа не гиперемирована, припухлостей нет.

Надлобковая область: выбухания не выявлено.

Перкуссия

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Надлобковая область: над лобком тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Пальпация в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников безболезненна.

Система половых органов.

Жалобы

Боль: наличие болей в низу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов не отмечается.

Менструальный цикл: Менопауза.

Половая функция: отсутствует.

Осмотр и пальпация

Вторичные половые признаки: тип оволосения женский, волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области ослаблен, голос тихий.

Молочные железы: высокой степени развития. Рубец справа, после мастэктомии. Молочная железа не деформирована, форма соска обычная, наличие эрозий и язв не отмечается. Уплотнений, тяжестости и опухолевых образований при пальпации железы не выявлено. Выделения из соска отсутствует.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.

Осложнения: диффузный пневмосклероз. Дыхательная недостаточность II типа.

пневмония диагностика патологический синдром

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, тяжелого течения, субкомпенсация; атеросклеротический кардиосклероз, ИБС, стенокардия напряжения II функциональный класс; гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4.

Обоснование.

Диагноз поставлен на основании:

1) анамнеза: со слов больной известно, что она считает себя больной с 28 марта 2013 года, когда стала отмечать повышение температуры до 38,5°С, озноб, позже присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в грудной клетке;

) данных осмотра и физикальных методов исследования: при физикальном обследовании выявляется уменьшение дыхательной экскурсии нижних краев правого и левого легких; определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в нижних долях слева, притупление перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в нижних долях; на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях слева;

) данных инструментальных методов исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки 8. 04. 13г рентгенологические признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии, умеренно выраженный диффузный пневмосклероз;

) данных лабораторного исследования: в общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилия.

Болевой синдром.

Обоснование: пациентка жалуется на постоянную тупую боль за грудиной, ирадиирующую в левую руку и левую подлопаточную область. Боль не изменяется при смене положения тела. А также больную беспокоит боль в области сердца давящего характера, с иррадиацией в левую руку и подлопаточную область, появляющаяся при физической нагрузке и купирующаяся приемом нитроглицерина через 5 минут.

Синдром воспаления.

Обоснование:

Жалобы: пациентка жалуется на повышение температуры до 38,5, малопродуктивный кашель с трудноотделяемой мокротой, усиливающийся в положении лежа

Данные лабораторного обследования: в общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилия.

Синдром эмфиземы легких

Данные физикального обследования: при аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, при перкуссии определяется уменьшение дыхательной экскурсии нижних краев правого и левого легких.

План обследования.

Лабораторные методы исследования:

·   Общий анализ крови

·   Анализ мочи

·   Биохимический анализ крови

·   Анализ мокроты

Инструментальные методы исследования:

·   Контрольная рентгенография органов грудной клетки для выявления динамики в лечении

·   Спирография

·   ЭКГ

История болезни

Клинический диагноз

 

Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.

Осложнения: Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность, II стадия.

Сопутствующие заболевания: Атеросклеротический кардиосклероз. ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4. Сахарный диабет II типа, тяжелого течения, субкомпенсация.

Куратор:

Москва 2013

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО:

Пол: Женский

Возраст: 74 года (31.12.1938)

Постоянное место жительства:

Профессия: не работает, пенсионерка, инвалид II гр.

Дата и время поступления: 08. 04.2013г.

Дата курации: 15. 04.2013г.

Жалобы

 

Жалобы на момент поступления: больная жаловалась на кашель с трудно отделяемой желтоватой мокротой, повышение температуры тела до 38,5 градусов, слабость, озноб, постоянную тупую боль в грудной клетке в покое, не изменяющуюся при изменении положения тела, давящую боль в области сердца, иррадиирующую в левую руку и левую подлопаточную область, возникающую при физической нагрузке и купирующаяся приемом нитроглицерина через 5 минут. Беспокоит одышка при физической нагрузке, проходящая при отдыхе.

Жалобы на момент осмотра: повышение температуры тела до 37,5 градусов, малопродуктивный кашель, усиливающийся в положении лежа, общую слабость

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

 

Считает себя больной с 28 марта 2013 года, когда стала отмечать повышение температуры тела до 38,5°С, озноб, позже присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в грудной клетке. Обратилась в районную поликлинику, были назначены: арбидол, лазолван, амоксиклав, без должного терапевтического эффекта. Из анамнеза известно, что пациентка страдает ИБС, Стенокардией напряжения II функционального класса, Гипертонической болезнью II стадии, 3 степени, риск 4; Сахарным диабетом II типа. Повторно обратилась к врачу с вышеуказанными жалобами, была назначена антибактериальная терапия в виде инъекций цефтриаксона. Состояние больной не улучшалось, температура тела сохранялась на уровне 38,5°С. Больная повторно вызвала бригаду СМП и была госпитализирована в ГКБ № 31 в терапевтическое отделение для на лечения и обследования.