История жизни (Anamnesis vitae)

 

Краткие биографические данные: родилась 31. 12.1938 года. Место рождения г. Люберцы, Московской области. Образование: полное, специальное высшее.

Семейно-половой анамнез: время первой менструации - 14 лет, со слов пациентки 4 беременности, 2 рода, 2 аборта, менопауза с 42 лет. В настоящий момент живет одна, незамужем, количество детей-1 сын.

Трудовой анамнез: работала 20 лет назад. Профессиональные вредности отрицает. Условия и режим труда удовлетворительные

Бытовой анамнез: жилищные, санитарно-гигиенические и климатические условия хорошие, в зонах экологических бедствий не была.

Питание: режим-3 раза в день, питание регулярное, разнообразное, средней калорийности.

Вредные привычки: курила с 20 лет, не курит в течение 15 лет; употребление алкоголя, наркотиков, токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте болела Корью. ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, Туберкулез, Вирусные гепатиты пациентка отрицает.

Оперативные вмешательства: Мастэктомия в 2009 году, Холецистэктомия в 2010 году.

Хронические заболевания: Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 2 недели не была. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории за последние 3 года отрицает.

Аллергологический анамнез: со слов пациентки, аллергических реакций на лекарственные и пищевые продукты не отмечается.

Страховой анамнез: имеется полис обязательного страхования.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ не отягощена:

Сахарный диабет, Туберкулез, Инсульты у ближайших родственников пациентка отрицает.

Настоящее состояние (status praesents)

Общий осмотр.

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: гиперстенический тип, рост 164 см, масса тела 110 кг, осанка сутуловатая, походка медленная.

Температура тела: 37,5 С

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожные покровы - бледно-розового цвета, умеренной влажности. Тугор кожи сохранен. Эластичность кожи нормальная. Стрии отсутствуют. Имеется уплотнение в правой ягодичной области после внутримышечных инъекций. Пигментация и депигментация отсутствуют. Видимые слизистые: влажные, цвет - розовый. Ногти: синдром "барабанных палочек" и "часовых стекол" не наблюдается, цвет - розовый. Тип оволосения: женский.

Высыпания: патологические элементы сыпи на момент осмотра отсутствуют.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки" отсутствуют.

Кровоизлияния: отсутствуют.

Рубцы: мастэктомия справа, безболезненный.

Трофические изменения: язв и пролежней - нет.

Видимые опухоли: отсутствуют.

Подкожно - жировая клетчатка: развитие - чрезмерное. Распределение его не равномерное в области живота и бедер. Отеков голеней и стоп нет.

Лимфатические узлы: локтевые, паховые, подколенные, подмышечные, грудные, подключичные, надключичные, затылочные, околоушные лимфоузлы не пальпируются; поднижнечелюстные лимфоузлы не увеличены.

Зев: осмотр ротовой полости патологий не выявил, зев чистый, гиперемии нет. Язык: без налета, влажный. Слизистые языка и вкусовые сосочки всех групп без особенностей. Небные миндалины: без налетов, не увеличены.

Мышцы: степень развития: удовлетворительная. Тонус мышц сохранен. При пальпации всех групп мышц болезненность не определяется.

Кости: обычной формы. Видимые деформации отсутствуют. При поколачивании костей болезненности не выявлено. Степень подвижности позвоночника сохранена. При пальпации остистых отростков и паравертебральных точек во всех отделах позвоночника болезненности не выявлено.

Суставы: обычной формы. Припухлостей не отмечается, гиперемии нет. Движение суставов активные и пассивные в полном объеме. При пальпации суставов болезненности не выявлено.

Система органов дыхания.

Жалобы.

Кашель: малопродуктивный, не связан с временем суток, усиливается в положении лежа.

Мокрота: трудно отделяемая, желтоватого цвета.

Кровохарканье отсутствует

Боль в грудной клетке: тупая боль за грудиной, постоянная, не изменяется при изменении положения тела, иррадиирует в левую руку и левую подлопаточную область.

Одышка: смешанного характера, возникающая при физической нагрузке.

Осмотр.

Нос: изменений формы носа нет, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет, носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань: деформация и отечность отсутствуют. Голос тихий.

Форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол тупой. Грудная клетка не деформирована, симметрична. Экскурсия грудной клетки - 5см.

Дыхание: тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Дыхание ритмичное.

Пальпация.

Определение болезненных участков: болезненность отсутствует.

Определение эластичности грудной клетки: грудная клетка эластична.

Определение голосового дрожания: голосовое дрожание на симметричных участках усилено слева в нижних отделах.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: притупленный звук в нижних долях.

Топографическая перкуссия:

Аускультация.

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях слева, не исчезают при покашливании. Шума трения плевры, крепитации нет.

Бронхофония: выслушивается усиление бронхофонии в нижних долях слева.