НАО  с дефицитом/снижением функциональной активности С1-ИНГ. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

НАО  с дефицитом/снижением функциональной активности С1-ИНГ.



· НАО I-го типа обусловлен снижением количества С1-ИНГ в плазме. При этом уровень С1-ИНГ может варьировать от неопределяемого до 30% от нижней границы нормы.

· НАО II-го типа обусловлен снижением функциональной активности С1-ИНГ, при этом уровень С1-ИНГ сохраняется в пределах нормы или повышен.

НАО с нормальным уровнем и функциональной активностью С1-ИНГ:

· НАО с мутацией в гене XII фактора (HAE -FXII), наследуется по аутосомно-доминантному типу с низкой пенетрантностью. Симптомы заболевания возникают только у 10% мужчин и у 60% женщин, имеющих мутацию в гене. Вследствие этого количество пациентов женского пола с НАО-FXII значительно превалирует над количеством пациентов мужского пола. У многих женщин клинические проявления заболевания дебютируют после приема эстроген содержащих  контрацептивных средств, на фоне гормональной заместительной терапии эстрогенами, менструации, беременности. Подтверждение диагноза возможно исключительно с помощью выявления мутации в гене FXII.

· НАО с мутацией в гене ангиопоэтина-1 (HAE-ANGPTI)

· НАО с мутацией в гене плазминогена (HAE-PLG)

· НАО с неизвестной мутацией (UNK-HAE), устанавливается при нормальном уровне С1-ИНГ и его функциональной активности в случае типичной клинической картины в сочетании с положительным семейным анамнезом и отсутствием мутаций в описанных выше генах [10,11].

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания проявляется ангиоотёками различной локализации, имеющими специфические триггерные факторы и особенности течения.

Периферические отёки – наиболее частое клиническое проявление заболевания, встречающееся практически у 100% пациентов. Отёки рецидивирующие, не сопровождаются крапивницей. Кожные покровы над отёком не гиперемированы и обычной температуры. Средняя продолжительность отёков 2-4 суток. Возможно наличие покалывания, жжения, болезненности в месте отёка. Верхние и нижние конечности - наиболее частая локализация [1,12]. 

    Абдоминальные атаки – второй по частоте симптом, встречающийся у пациентов с НАО (более 80%). Клинические проявления могут варьировать от дискомфорта до острой боли в области живота, сопровождающейся рвотой, диареей/запором, вздутием, резкой слабостью (при развитии асцита возникает гиповолемия). С помощью визуализирующих методов исследования (УЗИ и КТ органов брюшной полости) можно выявить отёк участка кишечника и свободную жидкость в брюшной полости или полости малого таза. Абдоминальные атаки часто являются причиной необоснованного хирургического вмешательства, так как симптомы имитируют клинику «острого живота». Нередко абдоминальные атаки являются первым клиническим проявлением заболевания, что затрудняет постановку диагноза [12].

    Отёки, способные привести к асфиксии (потенциально фатальные отёки): отёк гортани, отёк языка, отёк связочного аппарата и небной занавески. Клинически проявляются нарушением дыхания и глотания, осиплостью голоса, дисфонией, страхом смерти, стридором. При отёке языка – отмечается существенное увеличение его в объеме, часто язык не помещается в ротовой полости [1,8,10,11,13];

При отёке наружных половых органов может возникнуть острая задержка мочи;

При отёке мозговых оболочек наблюдаются интенсивные головные боли

Маргинальная эритема – не возвышающиеся над поверхностью кожи высыпания розово-красного цвета, без зуда и шелушения, проходящие бесследно в течение нескольких часов – двух суток. Могут быть самостоятельным проявлением заболевания или являться «предвестниками» развития отеков [8-13].

Триггеры [10]:

— механическая травма (в том числе, длительное сдавление, укол, ушиб, оперативные вмешательства, инвазивные методы обследования и др);

— острые инфекции/декомпенсация любой сопутствующей патологии

— менструация/беременность/лактация;

— прием эстроген-содержащих препаратов

— прием ингибиторов АПФ, антагонистов рецептора ангиотензина II;

— стресс

— в ряде случаев, без видимой причины.

 

Диагностика

Критерии постановки диагноза: диагноз НАО устанавливается на основании данных анамнеза, особенностей клинической картины, результатов физикального и лабораторного обследования [8,9,14].

      2.1 Жалобы и анамнез

· При сборе анамнеза рекомендуется обращать внимание на следующие характерные признаки:

— наличие отёков различной локализации;

— рецидивирующие боли в животе, в том числе приводящие к госпитализации с клиникой «острого живота» без выявления причин, способных обусловливать возникшие симптомы (патологии ЖКТ, хирургической патологии и т. п.);

— связь отёков с механическим воздействием (травмой, инвазивными манипуляциями и др.), физическим и эмоциональным напряжениями, острыми респираторными заболеваниями;

— дебют заболевания в детском/молодом возрасте;

— отсутствие сопутствующей крапивницы, может быть маргинальная эритема;

— могут иметь место «предвестники» отёков: колебания настроения, депрессия, слабость, парестезии, ощущение утолщения кожи, маргинальная эритема и др.;

— характерно медленное нарастание и купирование симптомов. Отёки развиваются в течение нескольких часов и могут сохраняться до нескольких суток;

— отсутствие эффекта от введения ГКС, антигистаминных препаратов;

— у женщин: ухудшение течения заболевания во время беременности, на фоне приема эстроген-содержащих препаратов;

— наличие семейного анамнеза, особенно указание на случаи гибели родственников от отёка гортани [1,8,9].

  Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)

Физикальное обследование

· При физикальном осмотре рекомендуется определить характер отёка: отёк бледный, без зуда, плотный (при надавливании на него не остается ямки). Возможно наличие маргинальной эритемы [1,8].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 3)

· Пациентам с жалобами на нарушение дыхания и глотания, осиплостью голоса, дисфонией, страхом смерти, стридором настоятельно рекомендуется провести объективный осмотр верхних дыхательных путей, оценку звучности голоса, возможности глотания. [9,10]

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Отёк нарастает медленно, но время от появления симптомов нарушения дыхания до полной асфиксии непредсказуемо (в среднем составляет от 20 до 40 минут).

Всем пациентам с подозрением на НАО рекомендуется проведение тщательного общего осмотра для выявления сопутствующей патологии, способной стать причиной развития других форм АО. [8]

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 5)

       2.3 Лабораторная диагностика

  • Всем пациентам с подозрением на НАО рекомендуется определение уровня С1-ИНГ и его функциональной активности. Измененные показатели требуют подтверждения с интервалом не менее, чем в 1 месяц и не менее через 3 дня после отмены концентрата С1 ингибитора плазмы крови (таблица 1)  [8,9].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 1)

  • Определение уровня С4 компонента пациентам с подозрением на НАО рекомендуется только в качестве скрининга, в связи с низкой специфичностью данного теста [14,15].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 4)

 Комментарии:. На основании снижения С4 компонента комплемента невозможно установить диагноз, так как этот показатель может быть снижен при многих других заболеваниях.  

  • Пациентам с НАО не рекомендуется определение уровня С2 и С3 компонентов комплемента в связи с неинформативностью результатов для установления диагноза НАО [8].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 4)

 

Таблица 1. Лабораторная диагностика наследственного и приобретенного ангиоотёка

Результаты лабораторных исследований при наследственном ангиоотёке (НАО) и приобретенном ангиоотёке (ПАО)

 

НАО с дефицитом/нарушением функции  С1ингибитора

НАО без дефицита С1 ингибитора

Приобретенные ангиоотёки

  I тип НАО II тип НАО HAE -FXII, HAE-ANGPTI, HAE-PLG, UN-HAE I тип ПАО II тип ПАО
Концентрация С1ингибитора   < 30% от нижней границы нормы Нормальная или повышена Нормальная <50% Низкая или нормальная
Активность С1ингибитора

< 50% от нижней границы нормы

Нормальная Низкая Низкая
Концентрация С 4

 

< 50% от нормы

Нормальная Снижение на 30% и более Снижение на 30% и более
Концентрация С1q

Нормальная

Снижена Снижена
С1-INH95 Kd

Отсутствуют

Отсутствует Имеется

Комментарии

· C целью исключения ПАО всем пациентам с рецидивирующими ангиоотёками без крапивницы – рекомендуется исследование уровней С1q, С1-INH95 Kd и определение наличия антител к С1q. [9,11]

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: ПАО имеют схожую клиническую картину и являются фенокопией НАО (не наследуется). Патология в системе комплемента обусловлена выработкой антител к С1-ингибитору или повышенным его потреблением. При лабораторных исследованиях отмечается снижение количества или функциональной активности С1-ингибитора, как правило, менее выраженное, чем при НАО.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2019-08-19; просмотров: 93; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.235.120.24 (0.012 с.)