Немедикаментозное лечение НАО

· Пациентам с АО в области гортани: рекомендуется обеспечить проходимость дыхательных путей, при необходимости оправдано ранее наложение коникотомии/трахеостомии, интубации [241,252,263,274]..

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 1)

Медикаментозное лечение:

Купирование острого приступа НАО

· Неотложную терапию НАО I, II типов рекомендуется проводить без отмены препаратов базисной терапии [3,8].    

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 1)

  

· Пациентам c у которых отёкамии, способнымие привести к асфиксии, абдоминальнымие атакамии и тяжелымие периферическимие отёкамии, сопряженнымие с развитием осложений (например, отёк половых органов с острой задержкой мочи у мужчин) настоятельно рекомендуется назначение неотложной патогенетичесой терапии [1,8, 9,11].  (рис. 2, приложение Б, таблица 2).

 

Уровень убедительности рекомендаций –А (уровень достоверности доказательств - 1)

 

Рисунок 2. Алгоритм лечения больных с НАО I и II типов (D84.1)

Лечение НАО I и II типов (D84.1)

 

 

Долгосрочная профилактика (частые приступы, тяжелые жизнеугрожающие приступы)

1. концентрат ингибитора С1-эстеразы 2. аттенуированные андрогены 3. свежезамороженная плазма 3.

1. концентрат ингибитора С1-эстеразы 2. аттенуированные андрогены 3. антифибринолитики

1. Икатибант (селективный блокатор В-2 рецепторов) 2. концентрат ингибитора С1-эстеразы 3. свежезамороженная плазма

Лечение приступов (тяжелых жизнеугрожающих)

Краткосрочная профилактика (премедикация)

 

Рисунок 2. Алгоритм лечения больных с НАО I и II типов (D84.1)

 

Комментарии

· В качестве препаратов выбора для купирования атак настоятельно рекомендуется назначатьикатибант или концентрат ингибитора С1-эстеразы [1,8,9,10,11]. Свежезамороженная плазма не может рассматриваться как эквивалент патогенетической терапии, так как не стандартизирована по содержанию С1-ИНГ. Значительно уступая по эффективности икатибанту и концентрату ингибитора С1-эстеразы, терапия свежезамороженной плазмой увеличивает риск летального исхода при развитии жизнеугрожающей атаки. Кроме того, введение плазмы ассоциировано с более высоким риском побочных эффектов от терапии, в том числе передачей трансмиссивных инфекций.

· Свежезамороженную плазму крови рекомендуется использовать только в экстренных случаях при недоступности икатибанта и концентрата ингибитора С1-эстеразы [8].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств 1)

· Терапию для купирования жизнеугрожающих атак рекомендуется начинать максимально быстро от момента появления симптомов, так как раннее введение повышает эффективность лечения и уменьшает продолжительность и тяжесть клинических проявлений. Позднее назначение препаратов может привести к фатальному исходу при отёке верхних дыхательных путей [8,9,10,11,241,252,263,274,285,296].

 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3)

 

Комментарии С целью сокращения сроков оказания помощи при развитии жизнеугоржающих атак, настоятельно рекомендуется обеспечить доступность терапии для использования пациентом на дому после проведения обучения технике введения [2730,3128, 3229, 330,341,352].

· В связи с описанными случаями неэффективности первого введения препаратов и возможностью рецидива жизнеугрожающего ангиоотёка, настоятельно рекомендуется обеспечить пациента препаратами для купирования двух атак [1,8,9,11].

 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: В большинстве случаев, однократного ведения патогенетических препаратов (икатибант, концентрат ингибитора С1-эстеразы) достаточно для купирования симптомов НАО.  В случае недостаточной эффективности или рецидива НАО икатибант или концентрат ингибитора С1-эстеразы вводят повторно.

.

И нгибиторы фибринолиза (#аминокапроновая кислоту, транексамовуюкислота, транексамовая кислота)рекомендуются Ингибиторы фибринолиза могут быть использованы для долгосрочной профилактики, однако имеют клиническую эффективность в небольшой группе пациентов (менее 15%) и не используются для купирования потенциально жизнеугрожающих атак. [1,3,5,8,9,12,13]

рекомендуется назначать пациентам с НАО для купирования периферических атак и невыраженных абдоминальных атак.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -4)

Комментарии: Аминокапроновая кислота используется у больных НАО off - label, так как является единственным ингибитором фибринолиза для внутривенного введения. Ингибиторы фибринолиза рекомендуется назначатьмогут быть назначены пациентам с НАО для купирования периферических атак и невыраженных абдоминальных атак.

Ингибиторы фибринолиза могут быть использованы для долгосрочной профилактики, однако имеют клиническую эффективность в небольшой группе пациентов (менее 15%) и не используются для купирования потенциально жизнеугрожающих атак в связи с низкой эффективностью. [1,3,5,8,9,12,13]

и отмене приема эстрогенов, иАПФ, если больные их получали.

Комментарии. Достоверных данных об эффективности применения концентрата ингибитора С1-эстеразы, икатибанта и антифибринолитиков у пациентов с НАО без дефекта С1-ИНГ время нет. Описаны серии клинических случаев успешного применения икатибанта и ингибитора С1-эсеразы.

 

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств -5)

Главная цель терапии в такой ситуации состоит в поддержании проходимости дыхательных путей, объема циркулирующей крови (симптоматическая терапия) и отмене приема эстрогенов, иАПФ, если больные их получали.

· Пациентам с НАО I/II типов настоятельно рекомендуется проводить краткосрочную профилактику перед любыми оперативными вмешательствами (в том числе малыми, такими как стоматологические манипуляции), перед инвазивными методами исследований, особенно в области дыхательных путей, верхних отделах пищеварительного тракта.[1,3,5,8,9,12,13]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3)

- При срочном оперативном вмешательстве рекомендуется внутривенное введение концентрата ингибитора С1-эстеразы человека 1000 МЕ в/в для взрослых пациентов или 15-30 МЕ/кг для пациентов детского возраста;

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

 

· При отсутствии концентрата ингибитора С1-эстеразы рекомендуется вводить свежезамороженную плазму 250.0 мл для взрослых пациентов или 5,0-10,0 мл/кг для пациентов детского возраста за 1-6 часов до процедуры [8,12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий Свежезамороженная плазма не является эквивалентом концентрата ингибитора С1-эстеразы в связи с более низкой эффективностью и безопасностью.

При подготовке к плановому оперативному вмешательству, перед инвазивными методами обследования, экстракцией зубов рекомендуется [1,3,5,8,9,12,13]:

· За 1-6 часов до планируемой процедуры ввести внутривенно концентрат ингибитора С1-эстеразы 1000 МЕ (для взрослых пациентов) или 15-30 МЕ/кг (для детей с 2х лет) [3,8,9,12,13].

—

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)

 

или

— Даназол 200 мг в сутки за 5-7 дней до планирующегося оперативного вмешательства и 2-3 дня после процедуры (если пациент находится на базисной терапии даназолом, доза последнего должна быть увеличена в 2 раза) с последующей отменой или переходом на исходную дозу базисной терапии. [3,8,9,12].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 3)

 

— при невозможности приема даназола и недоступности ингибитора С1-эстеразы – ввести 250 мл свежезамороженной плазмы за 1-6 часов до процедуры [3,5,12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

 

· Во время проведения оперативного лечения настоятельно рекомендуется иметь препараты для купирования жизнеугрожающих отёков: икатибант или концентрат ингибитора С1 эстеразы для купирования не менее 2х атак [8]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 3)

 

Таблица 2. Рекомендуемые схемы неотложной фармакотерапии НАО.

Показание	Препарат	Режим применения
Отёки любой локализации, кроме головы, шеи и брюшной полости (без отмены препаратов базисной терапии)	Аминокапроновая кислота	Старше 12 лет: в/в 150–200 мл 5% р-ра Дети: 100мг/кг в первый час, затем 33мг/кг/час. Максимальная суточная доза 18г/м^2
Периферические отеки, способные привести к тяжелым осложнениям (например, отеки половых органов с задержкой мочи)	Икатибант	П/к 30 мг
	концентрат ингибитора С1 –эстеразы	20 МЕ/кг веса больного
Отёки в области головы и шеи, абдоминальные атаки	Икатибант	П/к 30 мг, при неэффективности повторить инъекцию через 6 ч
	концентрат ингибитора С1 –эстеразы	20 МЕ/кг веса больного, при недостаточном эффекте повторить введение
	свежезамороженная плазма	Взрослые и дети старше 12 лет: в/в 250 мл (500 мл)             Дети: 5,0-10,0 мл/кг веса
Подготовка к экстренному оперативному вмешательству (в день проведения оперативного вмешательства за 1-6 ч до процедуры, по-возможности, максимально близко к манипуляции)	концентрат ингибитора С1 –эстеразы	1000 МЕ (для лиц, старше 18 лет) 15-30 МЕ/кг (у детей)
	свежезамороженная плазма (при отсутствии концентрата ингибитора С1 –эстеразы)	Старше 12 лет: в/в 250–300 мл - однократно Дети: 5,0-10,0 мл/кг веса -однократно
Подготовка к плановому оперативному вмешательству	концентрат ингибитора С1 – эстеразы	1000 МЕ (для лиц, старше 18 лет) 15-30 МЕ/кг (у детей)
	Аттенуированные андрогены (даназол)	За 5-7 дней до операции назначить профилактическую дозу (200 мг/сут) или увеличить в 2 раза, если пациент получают даназол в качестве долгосрочной профилактики
	свежезамороженная плазма	Старше 12 лет: в/в 250 мл  Дети: 5,0-10,0 мл/кг веса перед операцией

 

Долгосрочная профилактика

    Основная задача долгосрочной профилактики – уменьшение частоты и интенсивности атак и минимизация влияния заболевания на повседневную активность пациента. Терапия подбирается индивидуально в зависимости от тяжести течения НАО, пола, возраста,  сопутствующей патологии. Три группы препаратов рекомендованы для долгосрочной профилактики при НАО I, II типа: аттенуированные андрогены, концентрат ингибитора С1 –эстеразы человека, ингибиторы фибринолиза (таблица 3). [1,3,5,8,9]

 

Комментарии

- Данных об эффективности вышеуказанных препаратов в качестве долгосрочной профилактики у пациентов с НАО с нормальным уровнем С1-ИНГ нет [36,3,38]

· В случае выявления НАО- XII у женщин детородного возраста рекомендуется назначение препаратов прогестеронового ряда [373,384, 395].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4)

· С целью оценки эффективности терапии при проведении долгосрочной профилактики у пациентов с НАО, рекомендуется использовать шкалу активности ангиоотёков (AAS28) и опросник для оценки качества жизни пациентов с ангиотёками (AE-QoL) [20,21,22].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств -5)

 

Табл. 3. Рекомендуемые схемы фармакотерапии НАО I, II типов в качестве долгосрочной профилактики.

Препараты	Доза		Контроль показателей (перед началом терапии и 1 раз в 6 месяцев)
Аттенуированные андрогены
Даназол	Начальная доза 200-600 мг/сутки с снижением до минимально необходимой		· При осмотре: стигмы вирилизации, контроль веса · Общий анализ крови · Общий анализ мочи · Коагулограмма · Биохимический анализ крови: липидный спектр, печеночные тесты · α-фетопротеин · УЗИ органов брюшной полости · Консультация уролога/гинеколога
Метилтестостерон	Начальная доза 0,01г/сутки, снижение до 0,005-0,0075г/сут.
Антифибринолитические препараты
Транексамовая кислота		внутрь по 1 г 4 раза в сут с последующим снижением до минимально эффективной дозы	· Общий анализ крови · Общий анализ мочи · Коагулограмма · Биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин · Консультация офтальмолога не реже 1 раза в год
Концентат ингибитора С1-эстеразы человека	20 МЕ/кг массы тела 2 раза в неделю		• Серологической исследование на ВИЧ, вирус гепатита В, вирус гепатита С

 

 

В качестве долгосрочной профилактики пациентам до 18 лет, женщинам детородного возраста и беременным женщинам с тяжелым течением НАО рекомендуется назначение концентрата ингибитора С1-эстеразы [11,41,42].

 

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств -1)

Комментарии

· Назначение  аттенуированныхНазначение #аттенуированных андрогенов в данной группе пациентов крайне нежелательно в связи с риском развития серьезных побочных эффектов. Данные препараты могут быть назначены off label в минимально необходимой дозе по решению врачебной комиссии [4036].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств -5)

Антифибринолитики менее эффективны по сравнению с аттенуированными андрогенами, однако в ряде случаев позволяют контролировать симптомы НАО I, II, и имеют меньший спектр побочных эффектов, особенно при применении у женщин детородного возраста и детей. [11,41,42]

 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии

Из всех препаратов, используемых для долгосрочной профилактики, концентрат ингибитора С1-эстеразы обладает наибольшей эффективностью и наилучшим профилем безопасности [8,9,11,39, 43].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

Реабилитация

Не разработана