Классификация трудной интубации и возможных ее осложнений (МКБ, 10-й пересмотр).

J38.0 – Паралич голосовых складок и гортани

J38.4 – Отек гортани

J38.5 – Спазм гортани

J38.6 – Стеноз гортани

J39.0 – Ретрофарингеальный и парафарингеальный абсцесс

J95.4 – Синдром Мендельсона

J95.5 – Стеноз под собственно голосовым аппаратом после медицинских процедур

S27.5 – Травма грудного отдела трахеи

T71 – Асфиксия

T88.4 – Безуспешная или трудная интубация

Y65.3 – Неправильное положение эндотрахеальной трубки при проведении анестезии

   1.5 Классификация

   Трудные дыхательные пути можно классифицировать как прогнозируемые и непрогнозируемые.

Диагностика

Жалобы и анамнез

Современный подход к обеспечению ПВДП в процессе анестезии заключается в предоперационном выявлении (прогнозировании) вероятности развития ТДП для выбора оптимальных путей достижения цели. Общеизвестно, что в критических ситуациях лишь наличие четкой схемы действий с обязательными резервными планами позволяет сохранить хладнокровие и контроль над ситуацией [9-15].

Имеющиеся в литературе данные не предоставляют убедительных доказательств того, что изучение анамнеза может оказать существенную помощь в прогнозировании возможных проблем с ПВДП. В то же время существуют косвенные доказательства того, что некоторые данные анамнеза могут быть связаны с высокой вероятностью трудной ИТ или неэффективной масочной вентиляции. Эти доказательства основаны на наличии связи между рядом заболеваний, травматических повреждений, имеющихся у пациента, и повышенным риском трудной ИТ [16].

Ряд обсервационных исследований продемонстрировали связь между такими параметрами пациента, как возраст, ожирение, сонное апноэ, храп в анамнезе и трудной ларингоскопией и интубацией  [3]. В Кокрановском обзоре 2018 года показана наибольшая прогностическая ценность в отношении трудной интубации теста с закусыванием верхней губы [17]. Имеются данные о взаимосвязи трудной интубации и опухолей средостения [18].

Члены рабочей группы считают, что тщательное изучение анамнеза пациента может помочь в выявлении возможных проблем с обеспечением ПВДП. К косвенным признакам можно отнести наличие выраженного храпа, обструктивного сонного апноэ, указаний на трудную ИТ во время предыдущих анестезий. Наличие в анамнезе анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ, длительной респираторной поддержки через эндотрахеальную трубку (ЭТТ) или трахеостомическую трубку даже при отсутствии нарушений дыхания и стридора в покое и при нагрузках следует рассматривать как фактор риска возможного наличия стеноза на разных уровнях ВДП и трахеи.

 

· Рекомендовано изучение анамнеза пациента всегда, когда это возможно, до начала анестезии [3, 12, 101].

Уровень убедительности рекомендаций IIa  (уровень достоверности доказательств C)

Физикальное обследование

В настоящее время существуют косвенные доказательства того, что объективный осмотр пациента может дать дополнительную информацию о возможных проблемах с ППВДП и ИТ. Имеющиеся в литературе данные не позволяют выявить прогностическую ценность каждого конкретного признака. Существующие прогностические модели для прогноза риска трудной  ИТ включают в себя комбинации различных признаков и характеризуются большей точностью прогноза в сравнении с оценкой отдельных факторов.

Оценка ВДП должна производиться всегда перед началом анестезии. Роль этой оценки состоит в выявлении особенностей пациента, которые могут указывать на возможные проблемы с вентиляцией или ИТ. Обсервационные исследования указывают на связь между определенными особенностями анатомии шеи и головы пациента и вероятностью развития трудных ДП. Рекомендуется оценивать пациентов с обструктивным сонным апноэ на предмет возможных трудностей при вентиляции и интубации трахеи [19].  В ходе предоперационного осмотра необходимо оценивать комплекс признаков (см. Приложение Б) [1, 16]. Показана достаточно высокая прогностическая ценность комбинации тироментальной дистанции, степени открывания рта и теста с закусыванием верхней губы [20, 21, 22]. Следующим этапом может быть применение ряда прогностических шкал и моделей, позволяющих по данным ряда исследований более точно прогнозировать риск трудной  ИТ (см. Приложение Б). Эти шкалы обладают более высокой точностью отрицательного прогноза, но, к сожалению, позволяют предсказать лишь 50-70% всех случаев трудной интубации трахеи [23-24].  В то же время, существуют данные о невозможности спрогнозировать значительную долю случаев ТДП с помощью стандартных подходов [25].

Заподозрить наличие стеноза гортани и трахеи на разных уровнях можно по наличию осиплости голоса, при выявлении стридора в разные фазы дыхательного цикла в покое. При указании в анамнезе на анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ, факт длительной респираторной поддержки через ЭТТ или трахеостомическую трубку следует определить наличие диспноэ в покое, а при его отсутствии попросить пациента осуществить форсированное дыхание или выполнить умеренную физическую нагрузку. Появление в этих условиях диспноэ или стридора следует расценивать как возможные клинические признаки стеноза ВДП и показание к проведению комплексного обследования пациента.

 

 

· Рекомендовано проведение клинической оценки ВДП всегда перед началом анестезии [17, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C)

· Следует оценивать тироментальную дистанцию, степень открывания рта и проводить тест с закусыванием верхней губы [20-21]. Следующим этапом может быть применение ряда прогностических шкал и моделей, позволяющих по данным ряда исследований более точно прогнозировать риск трудной вентиляции и ИТ [23-24].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств A- B)

Интраоперационное развитие различных ситуаций ТДП характеризуется рядом клинических признаков. Симптомы неадекватной вентиляции через лицевую маску включают (но не ограничены):

– отсутствие или неадекватные экскурсии грудной клетки;

– отсутствие или неадекватные дыхательные шумы;

– цианоз;

– раздувание эпигастральной области;

– снижение SpO₂, отсутствие или ненормальная форма кривой Е_tСО₂;

– отсутствие или неадекватные спирометрические показатели выдоха;

– изменения гемодинамики, связанные с гипоксемией или гиперкапнией (например, артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия).

Симптомы неадекватной вентиляции через НВУ включают (но не ограничены):

– отсутствие или неадекватные экскурсии грудной клетки;

– отсутствие или неадекватные дыхательные шумы;

– высокое сопротивление на вдохе;

– аускультативно определяемую утечку из ротоглотки;

–  цианоз;

– раздувание эпигастральной области;

– снижение SpO₂, отсутствие или ненормальная форма кривой Е_tСО₂;

– отсутствие или неадекватные спирометрические показатели выдоха;

– изменения гемодинамики, связанные с гипоксемией или гиперкапнией (например, артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия);

– при применении НВУ с каналом для дренирования желудка типа ларингеальной маски или безманжеточного устройства I-Gel - тест  со смещением капли геля или раздуванием мыльных пузырьков: при некорректном позиционировании дистальной части НВУ относительно гортани капля геля или воды с мылом, нанесенная на проксимальное отверстие канала для дренирования желудка, раздувается и пузырится во время каждого выдоха.

Неудачная установка НВУ констатируется при невозможности по тем или причинам установить НВУ согласно рекомендованной для него методике на необходимую глубину или достичь эффективной вентиляции.

Трудная ларингоскопия диагностируется в случае визуализации эндоскопической структур гортани, соответствующей классам 3-4 по классификации Кормака-Лихена.