Первичные механизмы и этиологические факторы трудной ларингоскопии и интубации трахеи 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Первичные механизмы и этиологические факторы трудной ларингоскопии и интубации трахеи



Оглавление

Ключевые слова                                                                                               3                                                             

Список сокращений                                                                                         3                                                                 

Термины и определения                                                                                  3                                                          

1. Краткая информация                                                                                   4                                                              

1.1. Определение                                                                                             4                                                              

1.2. Этиология и патогенез                                                                             5                                                            

1.3. Эпидемиология                                                                                         7                                                             

1.4. Кодирование по МКБ 10                                                                          7                                                              

1.5. Классификация                                                                                         8                                                            

2. Диагностика                                                                                                 8                                                             

2.1 Жалобы и анамнез                                                                                     8                                                              

2.2. Физикальное обследование                                                                     9                                                               

2.3. Инструментальная диагностика                                                             11                                                            

2.4. Иная диагностика                                                                                     11                                                            

3. Лечение                                                                                                         12                                                            

3.1. Консервативное лечение                                                                         12                                                        

3.2. Хирургическое лечение                                                                           27                                                             

4. Реабилитация                                                                                                28

4.1. Принципы экстубации больных                                                              28

4.2.Принципы дальнейшего ведения больных в послеоперационном        

периоде                                                                                                             29

5. Критерии оценки качества медицинской помощи                                  30                                          

6. Список литературы                                                                                     31                                                                        

Приложение А1. Состав Рабочей группы                                                         40                                                

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций       41            

Приложение А3. Связанные документы                                                       43                                              

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента                                            44                                      

    Приложение В. Информация для пациента                                                    55                                   


 

Ключевые слова

· интубация трахеи

· трудные дыхательные пути

· трудная масочная вентиляция

· трудная ларингоскопия

· трудная интубация

· надгортанные воздуховоды

· крикотиреотомия

· неудачная интубация

Список сокращений

ВДП – верхние дыхательные пути 

ДП – дыхательные пути

ИЛМ – интубационная (ларингеальная маска для интубации трахеи) ларингеальная маска 

ИТ – интубация трахеи

ЛТ – ларингеальная трубка

НВУ – надгортанные воздуховодные устройства 

ПВДП – проходимость верхних дыхательных путей

ПЛ – прямая ларингоскопия 

ППВДП – поддержание проходимости верхних дыхательных путей

РКИ – рандомизированные клинические исследования

ТДП – «трудные дыхательные пути»

ФБС – фибробронхоскоп

ФОИ – фиброоптическая интубация

ФАР – Федерация анестезиологов и реаниматологов

ЭТТ – эндотрахеальная трубка

Термины и определения

С целью более четкого обозначения проблемы поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ППВДП), создания акцента не только на методиках выполнения интубации трахеи, но и, главным образом, на поддержании адекватной оксигенации и вентиляции легких, целесообразно обозначить все проблемные ситуации как «трудные дыхательные пути» (ТДП).

Проблема поддержания ПВДП в каждом конкретном клиническом случае представляет собой сложное взаимодействие особенностей пациента, клинических обстоятельств, навыков специалиста, оснащенности. Для обеспечения универсального подхода и единого понимания рекомендаций предлагается ориентироваться на следующие определения:

А. Трудная вентиляция лицевой маской – ситуация, при которой анестезиолог не может обеспечить адекватную вентиляцию через лицевую маску (SpO2<92% при FiO2=100%) у пациентов без исходных нарушений газообмена, несмотря на применение назо- или орофарингеальных воздуховодов, интенсивное выведение нижней челюсти и др. приемы

Б. Трудная установка и трудная вентиляция с помощью надгортанного воздуховода – необходимость осуществления многократных (более 2-х) попыток по установке надгортанного воздуховодного устройства и/или неэффективность вентиляции через данное устройство.

В. Неудачная установка надгортанного воздуховода – невозможность установить надгортанное воздуховодное устройство после многократных попыток.

Г. Трудная ларингоскопия – невозможность визуализировать даже часть голосовых складок при многократных попытках традиционной прямой ларингоскопии. Оценивается как класс 3-4 по классификации Cormack-Lehane.

Д. Трудная интубация трахеи – успешная интубация трахеи требует многократных попыток при наличии или отсутствии патологии трахеи. Интубация считается трудной в случае, если анестезиологу потребовалось более 3-х попыток прямой и непрямой ларингоскопии для выполнения успешной интубации, при этом каждая попытка отличалась от предыдущей по технике выполнения или применяемому методу ларингоскопии (положение головы, применение бужа или проводника, внешние манипуляции на гортани, применение альтернативных устройств для непрямой ларингоскопии).

Е. Неудачная интубация трахеи – невозможность завести эндотрахеальную трубку в трахею после многократных попыток интубации.

Ж. Трудный хирургический доступ к верхним дыхательным путям – наличие врожденных или приобретенных анатомических особенностей, других обстоятельств, нарушающих определение необходимых анатомических ориентиров и выполнение инвазивного доступа к верхним дыхательным путям.

Краткая информация

Определение

 Определение «трудные дыхательные пути» охватывает все клинические ситуации, когда специалист испытывает трудности с обеспечением эффективной вентиляции через лицевую маску, надгортанное воздуховодное устройство, трудности с интубацией трахеи, выполнением крикотиреотомии или имеют место различные сочетания указанных ситуаций. Данные рекомендации охватывают все ситуации «трудных дыхательных путей», которые развиваются во время анестезии у взрослых пациентов.

 

Этиология и патогенез

Для анестезиолога важно выявлять факторы риска и причины каждой из возможных клинических ситуаций, относящихся к ТДП. Это позволяет установить механизм возникновения трудностей и осуществить выбор наиболее оптимального плана действий.

Причины трудной масочной вентиляции связаны с одной из проблем:

–  неадекватное прижатие маски;

–  чрезмерная утечка смеси газов;

 чрезмерное сопротивление входу или выходу газа.

Причины неудачной установки  надгортанного воздуховодного устройства (НВУ) и неэффективной вентиляции через них включают:

–  ограниченное открывание рта;

– обструкция на уровне гортани и дистальнее;

– разрыв или смещение трахеи;

– ограниченное движение в шейном отделе позвоночника и атланто-окципитальном сочленении.

Причины трудной прямой ларингоскопии  (ПЛ) и трудной интубации трахеи (ИТ) делятся на клинические, анатомические и связанные с патологией верхних дыхательных путей (ВДП).

Клинические: указание в анамнезе на факт ИТ во время анестезии или наложение трахеостомы в анамнезе в сочетании с или без признаков диспноэ или стридора в покое или при нагрузках, факт  трудной  ИТ во время предыдущих анестезий, храп, обструктивное сонное апноэ, стридор различного характера в покое, отсутствие возможности лежать на спине, акромегалия, беременность (III триместр), сахарный диабет I типа, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и др. 

Анатомические: аномалия гортани, макроглоссия, глубокая, узкая ротоглотка, выступающие вперед резцы и клыки, короткая толстая шея, микрогнатия, увеличение передней и задней глубины нижней челюсти, ограниченное раскрытие рта, ограничение подвижности в атланто-окципитальном сочленении и шейном отделе позвоночника и др.

Патология ВДП: врожденные и приобретенные заболевания костных, хрящевых и мягкотканых структур, окружающих ВДП - отсутствие зубов, мосты, протезы; травмы, переломы костей лицевого черепа, шейного отдела позвоночника; ожоги, опухоли, инфекции, отеки, гематомы лица, рта, глотки, гортани и шеи и др.

С целью уточнения механизма трудной ларингоскопии и интубации трахеи следует выделить следующие группы этиологических факторов (табл.1).

Таблица 1

Диагностика

Жалобы и анамнез

Современный подход к обеспечению ПВДП в процессе анестезии заключается в предоперационном выявлении (прогнозировании) вероятности развития ТДП для выбора оптимальных путей достижения цели. Общеизвестно, что в критических ситуациях лишь наличие четкой схемы действий с обязательными резервными планами позволяет сохранить хладнокровие и контроль над ситуацией [9-15].

Имеющиеся в литературе данные не предоставляют убедительных доказательств того, что изучение анамнеза может оказать существенную помощь в прогнозировании возможных проблем с ПВДП. В то же время существуют косвенные доказательства того, что некоторые данные анамнеза могут быть связаны с высокой вероятностью трудной ИТ или неэффективной масочной вентиляции. Эти доказательства основаны на наличии связи между рядом заболеваний, травматических повреждений, имеющихся у пациента, и повышенным риском трудной ИТ [16].

Ряд обсервационных исследований продемонстрировали связь между такими параметрами пациента, как возраст, ожирение, сонное апноэ, храп в анамнезе и трудной ларингоскопией и интубацией  [3]. В Кокрановском обзоре 2018 года показана наибольшая прогностическая ценность в отношении трудной интубации теста с закусыванием верхней губы [17]. Имеются данные о взаимосвязи трудной интубации и опухолей средостения [18].

Члены рабочей группы считают, что тщательное изучение анамнеза пациента может помочь в выявлении возможных проблем с обеспечением ПВДП. К косвенным признакам можно отнести наличие выраженного храпа, обструктивного сонного апноэ, указаний на трудную ИТ во время предыдущих анестезий. Наличие в анамнезе анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ, длительной респираторной поддержки через эндотрахеальную трубку (ЭТТ) или трахеостомическую трубку даже при отсутствии нарушений дыхания и стридора в покое и при нагрузках следует рассматривать как фактор риска возможного наличия стеноза на разных уровнях ВДП и трахеи.

 

· Рекомендовано изучение анамнеза пациента всегда, когда это возможно, до начала анестезии [3, 12, 101].

Уровень убедительности рекомендаций IIa  (уровень достоверности доказательств C)

Физикальное обследование

В настоящее время существуют косвенные доказательства того, что объективный осмотр пациента может дать дополнительную информацию о возможных проблемах с ППВДП и ИТ. Имеющиеся в литературе данные не позволяют выявить прогностическую ценность каждого конкретного признака. Существующие прогностические модели для прогноза риска трудной  ИТ включают в себя комбинации различных признаков и характеризуются большей точностью прогноза в сравнении с оценкой отдельных факторов.

Оценка ВДП должна производиться всегда перед началом анестезии. Роль этой оценки состоит в выявлении особенностей пациента, которые могут указывать на возможные проблемы с вентиляцией или ИТ. Обсервационные исследования указывают на связь между определенными особенностями анатомии шеи и головы пациента и вероятностью развития трудных ДП. Рекомендуется оценивать пациентов с обструктивным сонным апноэ на предмет возможных трудностей при вентиляции и интубации трахеи [19].  В ходе предоперационного осмотра необходимо оценивать комплекс признаков (см. Приложение Б) [1, 16]. Показана достаточно высокая прогностическая ценность комбинации тироментальной дистанции, степени открывания рта и теста с закусыванием верхней губы [20, 21, 22]. Следующим этапом может быть применение ряда прогностических шкал и моделей, позволяющих по данным ряда исследований более точно прогнозировать риск трудной  ИТ (см. Приложение Б). Эти шкалы обладают более высокой точностью отрицательного прогноза, но, к сожалению, позволяют предсказать лишь 50-70% всех случаев трудной интубации трахеи [23-24].  В то же время, существуют данные о невозможности спрогнозировать значительную долю случаев ТДП с помощью стандартных подходов [25].

Заподозрить наличие стеноза гортани и трахеи на разных уровнях можно по наличию осиплости голоса, при выявлении стридора в разные фазы дыхательного цикла в покое. При указании в анамнезе на анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ, факт длительной респираторной поддержки через ЭТТ или трахеостомическую трубку следует определить наличие диспноэ в покое, а при его отсутствии попросить пациента осуществить форсированное дыхание или выполнить умеренную физическую нагрузку. Появление в этих условиях диспноэ или стридора следует расценивать как возможные клинические признаки стеноза ВДП и показание к проведению комплексного обследования пациента.

 

 

· Рекомендовано проведение клинической оценки ВДП всегда перед началом анестезии [17, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C)

· Следует оценивать тироментальную дистанцию, степень открывания рта и проводить тест с закусыванием верхней губы [20-21]. Следующим этапом может быть применение ряда прогностических шкал и моделей, позволяющих по данным ряда исследований более точно прогнозировать риск трудной вентиляции и ИТ [23-24].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств A- B)

Интраоперационное развитие различных ситуаций ТДП характеризуется рядом клинических признаков. Симптомы неадекватной вентиляции через лицевую маску включают (но не ограничены):

– отсутствие или неадекватные экскурсии грудной клетки;

– отсутствие или неадекватные дыхательные шумы;

– цианоз;

– раздувание эпигастральной области;

– снижение SpO2, отсутствие или ненормальная форма кривой ЕtСО2;

– отсутствие или неадекватные спирометрические показатели выдоха;

– изменения гемодинамики, связанные с гипоксемией или гиперкапнией (например, артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия).

Симптомы неадекватной вентиляции через НВУ включают (но не ограничены):

– отсутствие или неадекватные экскурсии грудной клетки;

– отсутствие или неадекватные дыхательные шумы;

– высокое сопротивление на вдохе;

– аускультативно определяемую утечку из ротоглотки;

–  цианоз;

– раздувание эпигастральной области;

– снижение SpO2, отсутствие или ненормальная форма кривой ЕtСО2;

– отсутствие или неадекватные спирометрические показатели выдоха;

– изменения гемодинамики, связанные с гипоксемией или гиперкапнией (например, артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия);

– при применении НВУ с каналом для дренирования желудка типа ларингеальной маски или безманжеточного устройства I-Gel - тест  со смещением капли геля или раздуванием мыльных пузырьков: при некорректном позиционировании дистальной части НВУ относительно гортани капля геля или воды с мылом, нанесенная на проксимальное отверстие канала для дренирования желудка, раздувается и пузырится во время каждого выдоха.

Неудачная установка НВУ констатируется при невозможности по тем или причинам установить НВУ согласно рекомендованной для него методике на необходимую глубину или достичь эффективной вентиляции.

Трудная ларингоскопия диагностируется в случае визуализации эндоскопической структур гортани, соответствующей классам 3-4 по классификации Кормака-Лихена.

 

Иная диагностика

Обсервационные исследования указывают на возможность выявления с помощью ряда исследований  (рентгенография, ультрасонография, компьютерная томография, эндоскопия) врожденных или приобретенных особенностей пациентов. В то же время, нет научных данных, позволяющих рекомендовать определенные исследования в качестве рутинных методов обследования пациентов с прогнозируемыми ТДП.

Лечение

Консервативное лечение

Основные принципы подготовки к прогнозируемой ситуации «трудных дыхательных путей»

Общие этапы подготовки к прогнозируемой ситуации ТДП включают:

1) обеспечение доступности необходимого оборудования;

2) информирование пациента об установленных или предполагаемых трудностях;

3) наличие анестезиолога, который будет участвовать в процессе ППВДП в качестве ассистента;

4) преоксигенацию через лицевую маску;

5) обеспечение подачи кислорода в течение процесса ППВДП.

Подготовка. В литературе недостаточно убедительных данных, чтобы оценить пользу от заблаговременной подготовки необходимого оборудования, информирования пациента о возможных проблемах и предстоящих манипуляциях, назначения ассистента в плане повышения вероятности успешной интубации [1, 17]. 

Результаты ряда рандомизированных исследований указывают на эффективность традиционной преоксигенации через лицевую маску в течение 3 и более минут как средства, позволяющего задержать развитие критической гипоксемии во время апноэ в сравнении с дыханием воздухом и оксигенацией в течение 1 минуты. Имеются данные о сопоставимой эффективности традиционной преоксигенации в течение 3 минут и быстрой преоксигенации с помощью 4-х максимально глубоких вдохов в течение 30 секунд [27]. Три РКИ продемонстрировали, что при проведении преоксигенации в течение 3 минут время до развития десатурации ниже 93% является самым длительным. У тучных пациентов целесообразно осуществлять преоксигенацию в положении с поднятым головным концом [28-30], показана эффективность применения ПДКВ 5 см вод ст в сочетании с применением режима PSV с давлением поддержки 5 см вод ст [31], проведения высокопоточной (50 л/мин)  оксигенации увлаженным согретым (34˚С) кислородом через назальные канюли с помощью специальных устройств [32]. В целом, проведение преоксигенации с приподнятым головным концом через лицевую маску в сочетании с ПДКВ или с помощью метода трансназальной высокопоточной оксигенации через специальные устройства также рекомендовано пациентам с исходными нарушениями газообмена и высоким риском быстрой десатурации, пациентам с прогнозируемыми ТДП для обеспечения более длительной безопасной паузы апноэ [33,34]. Критерием достижения целей преоксигенации у пациентов без исходных нарушений газообмена или без повышенного потребления кислорода является величина EtO2>90% при наличии мониторинга газового состава дыхательной смеси на вдохе и выдохе [35].

 

· Рекомендуется проведение преоксигенации через плотно прижатую лицевую маску 100% О2 в течение не менее 3 минут или до достижения EtO2>90% при наличии мониторинга газового состава дыхательной смеси на вдохе и выдохе [27, 35].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B)

Комментарии: У тучных пациентов целесообразно осуществлять преоксигенацию в положении с поднятым головным концом [29-30], показана эффективность применения ПДКВ 5 см вод ст в сочетании с применением режима PSV с давлением поддержки 5 см вод ст [31], проведения высокопоточной (50 л/мин) оксигенации увлаженным согретым (34˚С) кислородом через назальные канюли с помощью специальных устройств [32]. Проведение преоксигенации с приподнятым головным концом через лицевую маску в сочетании с ПДКВ или с помощью метода трансназальной высокопоточной оксигенации через специальные устройства также рекомендовано пациентам с исходными нарушениями газообмена и высоким риском быстрой десатурации, пациентам с прогнозируемыми ТДП для обеспечения более длительной безопасной паузы апноэ [33-34].

Эксперты считают, что набор, который содержит необходимое оборудование для обеспечения ПВДП, должен быть готов к применению в операционной или в течение не более 2 минут в пределах операционного блока (см. табл. 2). Медицинский персонал должен быть информирован о наличии и месте нахождения набора.

Если известны или подозреваются проблемы с поддержанием ПВДП, анестезиолог должен:

1. сообщить пациенту (или его полномочному представителю) о потенциальном риске и возможности выполнения специальных процедур, имеющих отношение к обеспечению ПВДП;

2. убедиться что есть, по крайней мере, один дополнительный сотрудник, который сможет немедленно оказать помощь при необходимости, при наличии показаний следует обеспечить готовность к выполнению гибкой эндоскопии в качестве начального метода интубации трахеи в сознании;

3. применить преоксигенацию наиболее эффективным методом перед началом анестезии, пациенты в бессознательном состоянии, неадекватные пациенты могут создавать препятствия для проведения преоксигенации и потребовать проведения минимальной седации без угнетения дыхания для последующего размещения лицевой маски и преоксигенации;

4. любыми средствами обеспечивать оксигенацию на протяжении всего процесса, возможности для дополнительного назначения кислорода включают (но не ограничены) подачу кислорода через носовые катетеры, специальные устройства для трансназальной высокопоточной оксигенации, лицевые маски, НВУ, специальные катетеры с каналом для вентиляции, инсуффляцию кислорода или струйную инжекционную вентиляцию во время попыток интубации; подачу кислорода через лицевые маски, носовые катетеры или специальные устройства для трансназальной высокопоточной оксигенации после экстубации трахеи [36];

5. обеспечить готовность к экстренному инвазивному доступу к ВДП,  анестезиолог должен владеть техникой выполнения крикотиреотомии, в случае прогнозируемых сложностей необходимо обеспечить присутствие в операционной хирургов или подготовленного коллеги с самого начала анестезии;

6. перед началом манипуляций при непальпируемых хрящевых структурах гортани следует идентифицровать их с помощью УЗ-исследования и маркировать анатомические ориентиры на передней поверхности шеи пациента, чтобы облегчить их поиск в случае перехода к инвазивным техникам; возможна катетеризация трахеи для резервной оксигенации.

Таблица 2

Таким образом, возможно рассмотрение выполнения индукции анестезии у пациентов с прогнозируемой трудной интубацией трахеи в случае высокой вероятности успешной интубации трахеи после 3-х попыток, отсутствия признаков трудной масочной вентиляции или вентиляции через НВУ и остальных благоприятных факторах пациента и обстановки.

Тактика действий в плановой ситуации - пациент с прогнозируемыми ТДП, способный к сотрудничеству.

В данных условиях следует тщательно оценить риски всех вариантов и выполнение индукции анестезии допустимо лишь в случае, если данный подход является столь же безопасным, как и интубация в сознании.

Тактика действий в плановой ситуации - пациент с прогнозируемыми ТДП, неспособный к сотрудничеству.

В данных условиях возможны следующие варианты действий:

1. Сохранение спонтанного дыхания:

· выполнение ФОИ через нос с возможной мягкой фиксацией пациента на фоне местной анестезии ВДП с использованием атомайзеров и др. распыляющих МА устройств;

· выполнение ФОИ под местной анестезией на фоне умеренной седации препаратами, не угнетающими дыхание и тонус ВДП (кетамин, дексмедетомидин);

· индукция анестезии с помощью ингаляционных анестетиков или внутривенных гипнотиков с сохранением спонтанного дыхания.

2. Выключение спонтанного дыхания – проведение быстрой последовательной индукции после тщательной преоксигенации, подготовки и готовности к экстренному инвазивному доступу («двойной подготовки»).

Реабилитация

4.1. Принципы экстубации больных.

Ведение пациента с проблемами ППВДП не заканчивается установкой ЭТТ в трахею. Поэтому также необходимо иметь стратегию экстубации пациента, причем, она должна быть логически связана с тактикой интубации пациента в каждом конкретном случае. Это необходимо, поскольку всегда после экстубации трахеи существует вероятность развития различных осложнений, причем,  некоторые из них могут потребовать проведения повторной ИТ. Имеющаяся статистика указывает на высокий риск неудач при реинтубации, а также частоту серьезных осложнений, связанных с этой процедурой [83]. Причиной этого является то, что повторная ИТ всегда сложнее, часто связана с имеющейся уже гипоксией, гиперкапнией, нарушениями гемодинамики, выполняется персоналом, находящимся в стрессовом состоянии. Кроме того, зачастую требуются навыки и оснащение, которые отсутствуют на момент выполнения процедуры. Поэтому реинтубация всегда должна рассматриваться как процедура высокого риска и к ней следует готовиться.

Существующие данные литературы указывают на снижение частоты развития осложнений при наличии у анестезиолога четкой тактики экстубации пациента.

Эта тактика должна учитывать особенности состояния пациента, особенности выполненного оперативного вмешательства, уровень навыков и оснащенность анестезиолога.

Необходимо оценивать вероятность возникновения осложнений после экстубации пациента, вентиляция и/или интубация которого сопровождались трудностями. Следует помнить, что отсутствие проблем на этапе интубации пациента не всегда означает полную невозможность развития осложнений после экстубации данного больного!

Разработанная анестезиологом тактика действий при экстубации больного должна обязательно включать в себя следующие пункты [83]:

1.Рассмотрение и оценка всех рисков и пользы для конкретного больного следующих возможных вариантов экстубации:

- экстубация в сознании после декурарезации и полного пробуждения больного - стандартная тактика экстубации

- экстубация после проведения декурарезации и восстановления самостоятельного дыхания у пациента, находящегося в состоянии глубокой седации.

2. Тщательная оценка всех возможных факторов, которые могут привести к нарушению эффективного самостоятельного дыхания после экстубации. Для исключения возможных нарушений проходимости ДП после экстубации следует проводить «тест с утечкой».

3. Формулирование плана действий на случай, если после экстубации пациента развиваются нарушения дыхания, сопровождающиеся критическими нарушениями газообмена.

4. Рассмотрение необходимости, возможности и предполагаемой длительности применения устройств, которые могут обеспечить оксигенацию больного и служить в качестве проводников для установки ЭТТ в случае реинтубации. Эти устройства должны быть достаточно жесткими для облегчения ИТ и полыми для обеспечения оксигенации или вентиляции. Применение этих устройств обеспечивает реализацию тактики «обратимой экстубации», позволяющей обеспечивать газообмен на необходимом уровне и при необходимости быстро и безопасно выполнить реинтубацию больного. Возможные варианты включают экстубацию с установкой до пробуждения больного интубирующей ларингеальной маски, экстубацию с установкой в трахею до или после пробуждения больного тонкого трубкообменника или катетера с возможностью оксигенации.

 

· Рекомендуется разработать тактику действий, которой анестезиолог будет руководствоваться при прекращении респираторной поддержки и экстубации пациента. Перед экстубацией следует выполнять «тест с утечкой» для исключения развития нарушений проходимости ВДП и трахеи [83-85].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C)

· У пациентов, которым выполнялись многократные попытки интубации трахеи, имеющих риск развития нарушений газообмена или проходимости ВДП и высокую вероятность повторной интубации трахеи, следует применять тактику обратимой экстубации и оставлять в трахее специальные катетеры (11-14 Fr) для проведения оксигенации и использования в качестве проводников при необходимости выполнения реинтубации [91-94].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C)

 

4.2.Принципы дальнейшего ведения больных в послеоперационном периоде.

 

Каждый случай проблем, возникших с обеспечением ПВДП на любом этапе ведения пациента в периоперационном периоде, должен быть документирован в истории болезни. Рекомендуется осуществлять сбор данной информации для дальнейшего осуществления анализа причин развития данных ситуаций и разработки методов их профилактики [68].

Пациент должен быть проинформирован о сложившейся ситуации с четким изложением причин трудной интубации и рекомендациями о необходимости информировать анестезиологов в дальнейшем об имевших место трудностях. Целесообразно также сообщить пациенту, какие конкретно методы были неудачными, а какие имели успех.

Анестезиолог должен оценивать и отслеживать состояние пациентов для своевременной диагностики развития осложнений, связанных с имевшимися трудностями при обеспечении проходимости ВДП. Эти осложнения включают (но не ограничены) отек гортаноглотки, кровотечение, перфорацию трахеи или пищевода с развитием пневмомедиастинума, медиастинита, аспирацию [86, 89]. Пациентов следует информировать о симптоматике, связанной с развитием осложнений – боль в горле, боли и отечность в области шеи, боли в груди, подкожная эмфизема, трудности при глотании. 

 

Список литературы

1. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 2013; 118:251-70.

2. Cheney F.W., Posner K.L., Lee L.A., et al. Trends in anesthesia-related death and brain damage: a closed claims analysis. Anesthesiology 2006; 105:1081-1086.

3. Domino K.B., Posner K.L., Caplan R.A., Cheney F.W.: Airway injury during anesthesia: A closed claims analysis. Anesthesiology 1999; 91:1703–11. 

4. Metzner J., Posner K.L., Lam M.S., Domino K.B. Closed claims’ analysis. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011; 25(2):263-76.

5. Miller, C.G.: Management of the Difficult Intubation in Closed Malpractice Claims. ASA Newsletter 2000; 64(6):13-16 & 19. 

6. Cook T.M., MacDougall-Davis S.R. Complications and failure of airway management. Br J Anaesth. 2012 Dec;109 Suppl 1:i68-i85.  

7. Cook T.M., Woodall N., Frerk C.; Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth. 2011 May;106(5):617-31.

8. Долбнева Е.Л., Стамов В.И., Мизиков В.М., Бунятян А.А. «Трудные дыхательные пути» – частота встречаемости в РФ и пути решения». Тезисы XIV Съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, стр. 116-117. 

9. Miller's Anesthesia, 7th Edition. By Ronald D. Miller, MD, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher, MD, Jeanine P. Wiener-Kronish, MD and William L. Young, 2012. 3312 pages

10. Алгоритмы действий при критических ситуациях в анестезиологии. Рекомендации всемирной федерации обществ анестезиологов. Под редакцией Брюса Маккормика (Bruce McCormick). Русское издание под редакцией Э.В.Недашковского. Архангельск: СГМА, – 122 с. – ISBN 978-5-85879-763-0. Главы: «План интубации трахеи», «Непредвиденно сложная интубация», «Сценарий «не могу интубировать - не могу вентилировать». 

11. Анестезиология: национальное руководство/Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). Мизиков В.М., Долбнева Е.Л. Глава 11. Поддержание проходимости дыхательных путей и проблема «трудной интубации трахеи». 

12. Буров Н.Е., Волков О.И. Тактика и техника врача-анестезиолога при трудной интубации. Клин анестезиол и реаниматол. 2004, т.1, №2, С. 68-74.

13. Буров Н.Е. Протокол обеспечения проходимости дыхательных путей. (Обзор литературы и материалов совещания главн. Анестезиологов МЗСР РФ.2005). Клин анестезиол. и реаниматол. 2005, т.2., №3, С. 2-12.

14. Молчанов И.В., Буров Н.Е., Пулина Н.Н., Черкавский О.Н. Алгоритм действия врача при трудной интубации. Клиническая практика №2, 2012: 51-57.

15. Молчанов И. В., Заболотских И. Б., Магомедов М. А.. Трудный дыхательный путь с позиции анестезиолога-реаниматолога пособие для врачей. Петрозаводск: ИнтелТек, 2006. —128 с.

16. Stefan De HertM, Sven Staender, Gerhard Fritsch, Jochen Hinkelbein, et al. Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery Updated guideline from the European Society of AnaesthesiologyEur J Anaesthesiol 2018; 35:407–465.

17. Roth D., Pace N.L., Lee A., Hovhannisyan K., Warenits A.M., Arrich J., Herkner H. Airway physical examination tests for detection of difficult airway management in apparently normal adult patients. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 15;5:CD008874. doi: 10.1002/14651858.CD008874.pub2.

18. Ferrari L.R., Bedford R.F.: General anesthesia prior to treatment of anterior mediastinal masses in pediatric cancer patients.Anesthesiology 1990; 72:991–5.

19. Siyam M.A., Benhamou D. Difficult endotracheal intubation in patients with sleep apnea syndrome. Anesth Analg 2002; 95:1098–1102.

20. Khan Z.H., Mohammadi M., Rasouli M.R., et al. The diagnostic value of the upper lip bite test combined with sternomental distance, thyromental distance, and interincisor distance for prediction of easy laryngoscopy and intubation: a prospective study. Anesth Analg 2009; 109:822–824.

21. Tremblay M.H., Williams S., Robitaille A., Drolet P. Poor visualization during direct laryngoscopy and high upper lip bite test score are predictors of difficult intubation with the GlideScope1 videolaryngoscope. Anesth Analg 2008; 106:1495–1500.

22. Roth D., Pace N.L., Lee A., Hovhannisyan K., Warenits A.M., Arrich J., Herkner H. Airway physical examination tests for detection of difficult airway management in apparently normal adult patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art. No.: CD008874. DOI: 10.1002/14651858.CD008874.pub2.

23. el-Ganzouri A.R., McCarthy R.J., Tuman K.J., Tanck E.N., Ivankovich A.D. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index. Anesth Analg 1996; 82: 1197-204.

24.  Wilson M.E., Spiegelhalter D., Robertson J.A., Lesser P. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1988; 61: 211-6.

25. Nørskov A.K., Rosenstock C.V., Wetterslev J., Astrup G., Afshari A., Lundstrøm L.H. Diagnostic accuracy of anaesthesiologists’ pr



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2019-08-19; просмотров: 147; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.88.114.76 (0.126 с.)