· Трахеостомия
· Крикотиреотомия
в условиях местной анестезии
|
Контроль положения ЭТТ и адекватности вентиляции
|
Контроль положения ЭТТ и адекватности вентиляции
|
· Интубация с помощью гибких эндоскопов под местной анестезией с или без седации
· Установка НВУ и выполнение ФОИ через них
· Интубация с помощью ВЛ или ОС под местной анестезией
|
Альтернативные варианты анестезии (иметь резервный план!)
|
А. Регионарная анестезия
Б. Ингаляционная анестезия через лицевую маску
В. Общая анестезия с ИВЛ через НВУ
|
А. Крикотиреотомия
Б. Трахеостомия
|
Алгоритм 3. Прогнозируемая трудная ИТ у неакушерских пациентов без риска регургитации после проведения индукции в анестезию.
Преоксигенация через лицевую маску 100% О2 до достижения ЕтО2>90%
|
Вентиляция через маску (при необходимости с применением воздуховодов) адекватнааЕсть стабильная гемодинамика?
|
Одна попытка ИТ (сразу с ВЛ при наличии) успешна?
|
неадекватна
(распознать до снижения SpO2<92%)
|
А. Регионарная анестезия
Б. Общая анестезия с ИВЛ через НВУ на фоне дренирования желудка через отдельный канал в НВУ
|
Установка НВУ для ИВЛ и ИТ через них (2 попытки), рекомендуются НВУ с каналом для дренирования желудка
|
Индукция в анестезию – гипнотик, фентанил, короткий миорелаксант
|
До 2 попыток ИТ через НВУ
|
Прямая ларингоскопия, применение дополнительных маневров и альтернативных устройств (ФОИ, ВЛ, ОС) – не более 3-х попыток ИТ
|
вентиляция стала неадекватной
|
· Проведение анестезии
· Пробуждение пациента
|
пробуждение пациента на фоне вентиляции через НВУ
|
· крикотиреотомия
· трахеостомия
|
1. Преоксигенация через лицевую маску 100% О2 до достижения ЕтО2>90%, приподнятое положение головного конца
|
Алгоритм 4. Непрогнозируемая трудная ИТ при быстрой последовательной индукции у пациентов с высоким риском аспирации.
3. Интубация трахеи
-не более 2 попыток в течение 2 мин при SpO2>90%
- масочная ИВЛ при SpO2<90% на фоне Селлика
- ранее применение альтернативных устройств (ФБС, ВЛ, ОС), в т.ч. как стартовых
|
Общая анестезия с ИВЛ через НВУ
|
4. Обеспечение вентиляции с помощью НВУ 2 поколения, в т.ч. с возможностью ИТ через них (ЛМ, ларингеальной трубки): ИВЛ, дренирование желудка и не более 2 –х попыток ИТ
|
2. Индукция в анестезию, прием Селлика
|
Интубация трахеи через НВУ
|
Оптимизация масочной вентиляции – максимальное разгибание головы, выведение нижней челюсти, установка назо- и орофарингеального воздуховода
|
Алгоритм 5. Неудавшаяся интубация трахеи у пациента в анестезии и миорелаксации с прогрессирующей гипоксемией и неэффективной вентиляцией.
Общая анестезия с ИВЛ через НВУ
|
Установите ИЛМ или НВУ 2 поколения с возможностью ИТ через них (ЛМ, ларингеальную трубку) для ИВЛ и ИТ через них (2 попытки); дренирование желудка при необходимости
|
Крикотиреотомия - пункционная, хирургическая
|
Интубация трахеи через НВУ
|
Вентиляция эффективна, SpO2>90% при FiO2=100%
|
Алгоритм 6. Непрогнозируемые «трудные дыхательные пути» у взрослых пациентов без риска аспирации.
Экстренный хирургический доступ – не дожидаясь развития десатурации!!!
· Хирургическая крикотиреотомия
· Пункционная крикотиреотомия возможна при пальпируемой перстне-щитовидной мембране
· Применить трубки диаметром не менее 5 мм с манжетой
|
Констатировать невозможность вентиляции!!!
|
Финальная попытка масочной ИВЛ
· Оптимизация положения головы
· Воздуховоды
· Техника «четыре руки»
|
Неэффективная ИВЛ через НВУ
|
Принятие решения на фоне стабильного состояния:
· Разбудить?
· Интубация через НВУ
· Проведение анестезии с ИВЛ через НВУ
· Инвазивный доступ?
|
Контроль положения ЭТТ, капнография
|
Контроль положения ЭТТ, капнография
|
Обеспечение вентиляции, изоляция ВДП с помощью соответствующего НВУ
· Выбор НВУ исходя из клинической ситуации
· Рекомендованы НВУ с каналом для дренирования желудка!!!
· Дренирование желудка
· Не более 3-х попыток установки НВУ, смена типа или размера
|
Констатировать неудачную ИТ!!!
|
Неудачная ИТ
Индукция анестезии, масочная вентиляция, интубация трахеи
· Положение головы
· Преоксигенация до достижения EtO2 > 90%
· Адекватная миоплегия
· 2 попытки прямой ларингоскопии (смена положения головы, применение бужей, наружные манипуляции на гортани) на фоне адекватной масочной вентиляции (SpO 2 > 92%)!!!
|
3-я попытка ИТ – непрямая ларингоскопия
· Видеоларингоскоп с клинком для трудной интубации
· Оптический стилет
· Гибкий интубационный эндоскоп – с ассистенцией ларингоскопом, через специальный орофарингеальный воздуховод и лицевую маску для ФОИ с клапаном, через НВУ
|
Приложение В. Информация для пациента
При осмотре врачом анестезиологом-реаниматологом перед операцией пациент должен сообщить о нарушениях носового дыхания, наличии у него храпа, затруднений дыхания, изменениях голоса. Также следует сообщить врачу о перенесенных общих анестезиях с интубацией трахеи, таких последствиях перенесенных ранее общих анестезий, как боли в горле, осиплость голоса, травматическая экстракция зубов, травмы слизистой ротовой полости. Необходимо информировать анестезиолога об имевшем место длительном пребывании в реанимации и проведении ИВЛ (если это возможно), выполнении трахеостомии, перенесенных заболеваниях, травмах и операциях на ВДП и трахее, а также сообщить информацию о проблемах с интубацией и вентиляцией, которую пациенту мог передать проводивший ранее анестезию специалист.