Постишемическое пролонгирование повреждения тканей. Понятие о реперфузионном синдроме и синдроме невосстановления кровотока – « no reflow syndrome »

Изменения в тканях при ишемии возникают из-за недостаточности поступления кислорода и питательных веществ.

Повреждение тканей можно разделить на несколько последовательных стадий:

1. Снижение эффективности цикла Кребса, повышение интенсивности гликолиза и пентозного цикла, снижение интенсивности энергетического обмена в целом. Нарушение образования энергии на участке ишемии патогенетически связано с недостаточной доставкой кислорода и необходимых для окисления субстратов, снижением активности и синтеза ферментов, выходом ферментов из поврежденных клеток в связи с повышением проницаемости клеточных мембран, разобщением процессов окисления и фосфорилирования.

2. Истощение запасов макроэргических фосфатов сопровождается суммарным приростом содержания Ca²⁺ в клетке, что активизирует  Ca²⁺-чувствительные протеазы и фосфолипазы, а это ведет к необратимым изменениям структуры и целостности клеточной мембраны, потере внутриклеточных адениновых оснований (предшественников синтеза АТФ) и дальнейшему массивному поступлению Ca²⁺ из внеклеточного пространства.

В связи с указанными изменениями нарушаются специфические функции клеток (сокращение, секреция и др.), работа ионных насосов, развивается некробиоз.

Первые признаки ультраструктурных изменений обнаруживаются через несколько минут с момента возникновения ишемии и характеризуются изменениями внутренней структуры митохондрий. Наблюдается их набухание, постепенное накопление жировых капель, последующее исчезновение крист и замещение их гранулярной субстанцией. Дальнейший распад митохондрий, а также эндоплазматического ретикулума и клеточных ядер может закончиться образованием очага некроза. Это, как правило, происходит в паренхиматозных органах, которые отличаются повышенной чувствительностью к кислородному голоданию и особенностями ангиоархитектоники, не позволяющими достаточно быстро и эффективно устранить нарушение кровообращения вследствие развития коллатералей. Продолжительная ишемия кожи, скелетных мышц и костной ткани не вызывает столь грозных функциональных и морфологических последствий.

3. Стадия усиленного биосинтеза основных биохимических компонентов соединительной ткани – коллагена, кислых и нейтральных гликозаминогликанов, являющихся основой для последующего склерозирования ишемизированного участка ткани или органа. Необходимым условием для его осуществления является усиление синтеза нуклеиновых кислот.

       Т.о. мы видим, что довольно часто ишемические участки органов заменяются на нефункциональную соединительную ткань.

 

Постишемический реперфузионный синдром - синдром, возникающий в ишемизированных органах и тканях при восстановлении в них кровотока, сопровождается усилением тяжести дистрофических явлений в зоне ишемии с последующими соматическими расстройствами в части тела, органа или части органа. Клинически реперфузионный синдром значительным увеличением повреждения тканей сразу же после восстановления кровообращения.

Ведущим механизмом нарушения обмена, структуры и функции клеток после ишемии в случае возобновления кровотока является чрезмерное усиление перекисного окисления липидов в результате усиленного поступления кислорода и нарушение структуры митохондрий. В результате перикисного окисления липидов повреждаются мембраны клеток и происходит их гибель.

Феномен «no-reflow», или «феномен невосстановленного кровотока» состоит в отсутствии адекватного кровотока на уровне тканей после успешного восстановления кровообращения. Основной причиной развития «no-reflow» является повреждение сосудов микроциркуляторного русла, в основе которого лежат: воспалительная реакция в ответ на ишемию, дисфункция эндотелия в артериолах и капиллярах, микроэмболизация  тромботическими массами, отек перикапиллярных тканей, функциональные нарушения автономной вегетативной нервной системы.