Занятие № 2. Основные формы нарушения кислотно-основного состояния, клинические проявления, принципы коррекции. Основные виды водно-электролитных нарушений, клинические признаки, интенсивная терапия.

Время занятия: 6 академических часов.

Характеристика темы: Понимание механизмов нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, а также течения послеоперационного периода является основой для грамотного проведения интенсивной терапии. Данная тема является интегративной и базируется на знаниях, полученных с 1-го по 4 курсы обучения в университете.

Цель занятия: закрепить полученные на предыдущих курсах знания по физиологии водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния (КОС) организма, как гомеостатических констант, изучить особенности клиники дисгидрии и нарушений КОС, а также схемы инфузионной терапии для их коррекции.

Задачи занятия:

1. Закрепить знания о физиологии гомеостаза жидких сред организма, водно-электролитного баланса, осмосе и осмотическом давлении.

2. Закрепить знания о биохимии основных электролитов плазмы крови.

3. Определить показания для инфузионной терапии, как основного лечебного мероприятий для коррекции дисгидрий.

4. Изучить основные виды нарушений кислотно-основного состояний организма, методы их коррекции и профилактики возникновений.

Требования к исходному уровню знаний. Для успешного усвоения темы необходимо повторить:

1. Из нормальной физиологии: основные физиологические константы плазмы крови, способы поддержания гомеостаза в организме, гомеостаз воды в организме.

2. Из общей хирургии: понятие предоперационный период, хирургическая операция, послеоперационный период.

3. Из общей и биологической химии: основные электролиты плазмы крови, осмос, осмотическое давление, буферы и буферные системы организма.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

1. Представьте схематически движение воды из клетки в интерстициальное пространство.

2. Опишите механизм перемещения воды и электролитов через полупроницаемую мембрану.

3. Понятие осмос, осмотическое давление, градиент концентрации, осмолярность, осмоляльность.

4. Основные физиологические константы КОС артериальной крови пациента. Дайте определение понятиям «рН», «рСО₂», «НСО₃».

5. Назовите основные буферные системы крови пациента.

6. Какие органы и системы участвуют в регуляции КОС?

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Дайте определение понятию «послеоперационный период» и назовите фазы послеоперационного периода.

2. На коррекцию каких функций направлена интенсивная терапия послеоперационного периода?

3. Назовите осложнения послеоперационного периода.

4. Дайте классификацию водных секторов организма. Что такое водный балланс организма.

5. Дайте определение понятию «дисгидрия» и укажите основные виды дисгидрий.

6. Основные клинические признаки нарушений водно-электролитного обмена. Нарушения обмена основных электролитов: натрий, калий, хлор, кальций, магний.

7. Принципы интенсивной терапии нарушений водно-электролитного обмена.

8. Основные формы нарушений кислотно-основного состояния (КОС) организма.

9. Клинические признаки нарушений КОС, лабораторная диагностика нарушений КОС, принципы коррекции различных нарушений КОС.

10. Принципы инфузионной терапии. Основные объемы инфузионной терапии в послеоперационном периоде.

 

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

С момента наложения последнего шва на операционную рану, у больного начинается НОВЫЙ период - послеоперационный. Различают ПОП:

1. Ближайший ПОП (длится со 2-х суток по 4-ые сутки);

2. Отдаленный ПОП (начинается с 1-ой недели после операции и продолжается до восстановления трудоспособности больного или выхода его на инвалидность).

В стационаре выделяют: непосредственный (длится в течении 24 часов с момента окончания операции), включая ранний ПОП (первые 6 суток после операции) и поздний (длится от 5-ти до 7-и суток после операции до выписки из стационара). Течение послеоперационного периода может быть осложненным и неосложненным.

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ послеоперационный период:

Комплексное воздействие патологических факторов, обусловленных, с одной стороны, болезнью и индивидуальными особенностями организма больного, а с другой - операционной и анестезиологической травмой, вызывает развитие определенного состояния, именуемого системной постагрессивной реакцией, послеоперационной болезнью. Оно характеризуется закономерными функциональными расстройствами и значительными компенсаторными реакциями, направленными на восстановление гомеостаза.

В течение ПОП выделяют четыре основные фазы:

— Катаболическая фаза

— Фаза обратного развития

— Анаболическая

— Фаза увеличения массы тела

Катаболическая фаза сопровождается резким повышением энергозатрат организма в связи с гипервентиляцией, усилением кровообращения, повышением функции печени и почек, обеспечивающим физиологические механизмы защиты. При этом источником необходимой энергии служат тканевые катаболические процессы, мобилизация углеводных и жировых резервов, интенсивный расход структурных белковых компонентов отдельных органов и тканей. Продолжительность этой фазы зависит от индивидуальных особенностей организма, тяжести операционной травмы и в среднем составляет 3-5 суток (соответствует непосредственному и ближайшему ПОП).

Переходная фаза (обратного развития) отличается снижением интенсивности катаболических и нарастающим повышением анаболических процессов и общего тканевого метаболизма. Длится 1-3 суток.

В анаболической фазе преобладают анаболические процессы, восстанавливаются резервные углеводы, жиры и структурные белки. Продолжительность этой фазы составляет 2-3 недели, что зависит от выраженности предшествующих изменений.

Фаза прибавления массы тела сопровождается восстановлением жировых запасов. Начинается спустя 4 недели после операции. Продолжительность ее сугубо индивидуальна.

Операционная травма вызывает комплексную защитную реакцию организма, проявляющуюся изменением функциональной активности центральной нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, расстройством метаболических процессов, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния (КОС), нарушением состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови, а также клеточного и гуморального иммунитета. Ответные реакции организма на травму осуществляются универсальными адаптационными механизмами - нейрорефлекторными и эндокринными. Причем первый играет пусковую роль по отношению ко второму. В результате нейрорефлекторного воздействия, обусловленного болью, возникает эндокринный ответ, протекающий двухступенчато. Вследствие активизации симпато-адреналовой системы происходит выброс катехоламинов, которые в свою очередь вызывают более длительную комплексную гипоталамо-гипофизарно-адреналовую реакцию. В конечном итоге сложные взаимодействия нейрорефлекторного и эндокринного регуляторного механизмов определяют состояние всех функциональных систем организма в различные фазы ПОП.

Непосредственный и ближайший ПОП характеризуется повышенным содержанием в крови катехоламинов, глюкокортикоидов, антидиуретического гормона, инсулина, глюкозы, мочевины, АКТГ, эндорфинов, трийодтиронина, глюкагона. Это приводит к повышению основного обмена и увеличению потребления кислорода, стимуляции катаболизма, белков и жиров, процесса глюконеогенеза, разрушению лимфоидной ткани, сужению сосудов, снижению проницаемости эндотелия, ухудшению микроциркуляции; усилению реабсорбции натрия и воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках почек и тем самым способствует незначительному выделению мочи с высоким удельным весом.Со стороны сердечно-сосудистой системы развиваются компенсаторные изменения периферического кровотока и сердечной деятельности, обусловленные предшествующими нейрорефлекторными и эндокринными реакциями организма, а также расстройствами, возникающими вследствии операционной травмы.

Со стороны органов дыхания отмечается уменьшение дыхательного объема, жизненной емкости легких, как компенсаторная реакция наблюдается умеренная гипервентиляция. У больных с полноценной функциональной компенсацией оперативное вмешательство не вызывает глубоких изменений обменных процессов, поскольку избыточные и промежуточные метаболиты обезвреживаются и удаляются нормально функционирующими органами детоксикации и выведения. Но, несмотря на отрицательный азотный баланс (потерю азота), концентрация общего белка в крови существенно не меняется, но содержание различных белковых фракций колеблется, снижается концентрация альбуминов, аминокислот, повышается содержание глобулинов и фибриногена. В раннем ПОП изменяется система гемостаза (свертывающая, противосвертывающая и фибринолитическая системы). Свертывающая система (стимулирует синтез тромбина и обуславливает образование из фибриногена фибрина) активизируется во время операции и на З - 5-е сутки после операции достигает максимального уровня. Спустя 2 - З недели после операции постепенно нормализуется.Противосвертывающая система — содержание антитромбина (инактивирует тромбин и снижает активность гепарина) повышается во время операции и достигает максимума на З - й день после операции, а затем постепенно нормализуется. Фибринолитическая система (способствует рассасыванию фибрина) активизируется во время операции, на 1-З-е сутки нормализуется, а на 6-8-й день активность ее снова возрастает.

В течение 3-5 суток после операции завершается нормализация обмена воды, но продолжается задержка выделения калия, который расходуется на синтез белков и восстановление внутриклеточной концентрации ионов. На 5-7-е сутки ПОП в организме устанавливается положительный калиевый баланс, концентрация ионов натрия удерживается на нормальном уровне, общее количество воды несколько повышено.

В раннем ПОП изменение КОС носит закономерный характер. Наблюдающаяся относительная гипоксия тканей на периферии, возникающая в результате перераспределения крови и операционной травмы, приводит к повышению содержания в крови молочной и пировиноградной кислот, которые способствуют развитию метаболического ацидоза. Молочная и пировиноградная кислоты, а также кислые продукты расщепления белков (серная, фосфорная, мочевая кислоты, аминокислоты) и жиров (жирные кислоты, кетоновые тела), накапливающиеся в крови вследствие снижения функциональной активности печени связываются с основаниями главных буферных систем. В результате их взаимодействия резервная щелочность крови снижается, но значение ее рН не изменяется, поэтому состояние ацидоза остается компенсированным. По мере восстановления основных функций организма в раннем ПОП (на 4 - 5-е сутки) постепенно нормализуются показатели КОС.

При неосложненном течении ПОП, начиная с 3-4 суток, отмечается прогрессирующее затухание липидно-белкового катаболизма. Это проявляется задержкой выделения азота (с 15-20 до 5-7 г в сутки), торможением процесса окисления жиров (с 300 г до 100 г в сутки), снижением уровня гипергликемии.

На 7-21 сутки ПОП в организме превалируют анаболические процессы, устанавливается положительный азотистый баланс, сопровождающийся задержкой в организме 2-5 г азота (соответствует ежесуточному синтезу 30 г мышечного белка), создаются запасы гликогена. Однако восстановления жировых резервов при этом не происходит, поскольку метаболические изменения в этом периоде обеспечиваются энергией, выделяющейся в результате окисления липидов.

Основные причины, которые приводят к изменением гомеостаза к возникновению катаболической фазы:

1. боль

2. изменение функции дыхания

3. изменение функции сердечно-сосудистой системы

4. изменение функции печени и почек, желудка, кишечника

5. расстройство терморегуляции

6. нарушение обмена веществ и состава крови.

Основные направления интенсивной терапии послеоперационного периода:

· Оценка сознания пациента и мероприятия, направленные на его восстановление;

· Оценка функции внешнего дыхания (лечение ОДН);

· Коррекция системы кровообращения и борьба с гиповолемией

· Контроль и своевременная диагностика возможных послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных хирургических вмешательств;

· Контроль и коррекция нарушений водно-электролитного обмена, КОС и метаболизма: восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту, ранняя нутритивная поддержка (энтеральное и/или парентеральное питание);

· Проведение этиотропной и патогенетической терапии (антибактериальная терапия, назначение глюкокортикоидов, предупреждение тромбоэмболических осложнений и т.д.)

 

При оценке сознания пациента следует учесть, что причиной позднего пробуждения могут служить:

— Передозировка анестетиков и/или замедленная элиминация;

— Замедленный печеночный метаболизм (пожилой возраст, недостаточное питание, комбинированное применение нескольких препаратов с печеночным метаболизмом);

— Комбинация анестетиков различных фармакологических групп (опиаты+нейролептики; кетамин+нейролептик);

— Эндокринная патология (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, сахарный диабет – гипо/гипергликемия, кетоацидоз, некетоацидотическая кома);

— Неврологические нарушения: кровоизлияния, ишемия, эмболические нарушения – тромбоэмболия, жировая и воздушная эмболия) и нарушения психики (возбуждение, соматогенный психоз и делирий)

Адекватное обезболивание – комплексная задача, которая, как правило, включает следующие компоненты и медикаменты:

— НПВС (капсикам, ксефокам, теноксикам, мелоксикам, кеторалак, диклофенак);

— Опиодиные анальгетики внутривенно и внутримышечно (тримеперидин, морфина гидрохлорид, суфентанил);

— Продленная эпидуральная анальгезия (в т.ч. контролируемая пациентом анальгезия) – растворы местных анестетиков и опиатов эпидурально (ропивокаин, бупивокаин, лидокаин + морфин или фентанил (суфентанил) эпидурально). Важно – соблюдение дозировки, иначе повышается опасность осложнений.

Контроль функции внешнего дыхания включает:

— обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, оценку частоты и глубина, ритма дыхания; определение цвета кожных покровов;

— предупреждение западения языка, санацию трахеи и ротоглотки; при необходимости – бронхосанацию;

— ИВЛ – лучшее лечение остаточной кураризации (релаксации)!

— повторную интубацию трахеи и перевод на ИВЛ согласно общим показаниям;

— профилактику послеоперационного ателектаза и пневмоний.

Основные задачи интенсивной терапии нарушений сердечнососудистой системы:

— обеспечение нормоволемии (коррекция кровопотери и коагулопатий по показаниям, инфузионная терапия, восполнение ОЦК под контролем ЦВД);

— предупреждение послеоперационной стенокардии и инфаркта миокарда;

— профилактика тромбоэмболических осложнений;

— контроль диуреза! (1,0-1,5 мл/кг*ч)

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Во время ПОП (первые 4 часа с момента окончания операции) могут иметь место:

— остаточное и токсическое действие анестетиков, что сопровождается нарушением сознания, угнетением дыхательной и сердечно-сосудистой систем;

— остаточное действие мышечных релаксантов, приводящее к нарушению восстановления самостоятельного дыхания;

— рвота и регургитация, приводящие к обструкции дыхательных путей и развитию аспирационной пневмонии;

В раннем ПОП могут развиваться различные реакции, обусловленные основной и сопутствующей патологией, хирургическим вмешательством и анестезиологическим пособием, приводящие к срыву компенсаторных механизмов и нарушению гомеостаза.

Нарушения сознания, связанные с длительным действием анестетиков, метаболической энцефалопатией, неврологическими нарушения (центральные и периферические).

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечная и сосудистая недостаточность кровообращения, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда.

Осложнения со стороны дыхательной системы: центральные нарушения вентиляции легких, нарушения трахеобронхиальной проходимости, уменьшение функционирующей поверхности легких.

Послеоперационные тромбоэмболические осложнения: острая артериальная непроходимость, венозное тромбообразование, осложнения эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, острая почечная и печеночная недостаточность, язва желудка.

Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством: воспалительные процессы — перитонит, абсцессы печени, селезенки, брюшной полости, гнойные свищи брюшной полости; внутренние кровотечения — внутрибрюшинные, внутриорганные, забрюшинные; кишечная непроходимость — динамическая и механическая.