И квалифицированного персонала, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по розничной торговле лекарственными средствами для медицинского применения

	Сведения о соискателе лицензии/лицензиате
1.1	Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица-предпринимателя	ФЛП Канчар Алла Валентиновна
1.2	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства физического лица-предпринимателя (с указанием почтового индекса)	94405, ЛНР, г. Краснодон, квартал Лютикова, дом 26, квартира 4
1.3	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
1.4	Основной государственный регистрационный номер Единого государственного реестра юридических лиц/регистрационный номер учетной карточки физического лица - плательщика налогов или серия, номер паспорта (для физических лиц, которые в силу своих религиозных убеждений отказались от его получения)
1.5	Номер телефона руководителя юридического лица/физического лица-предпринимателя
1.6	Адрес электронной почты	[e-mail]
1.7	Виды выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность аптечным учреждением	розничная торговля лекарственными средствами для медицинского применения хранение лекарственных средств для медицинского применения перевозка лекарственных средств для медицинского применения отпуск лекарственных средств для медицинского применения
	Сведения о материально-технической базе аптечного учреждения
2.1	Аптечное учреждение
Аптека	№ _1__	Наименование аптеки (при наличии): «Домашняя»

 

 

Продолжение приложения № 10

Аптечный пункт

№ ____

Номер, наименование аптеки (при наличии), адрес аптеки, структурным подразделением которой является аптечный пункт:

2.2

Месторасположение аптечного учреждения (индекс, район, город/село/поселок, улица, дом и т.п.)

91040, ЛНР, г. Луганск, Жовтневый район, улица Ватутина, дом 91, помещение 63.

Полное наименование медицинской организации, в которой расположено обособленное структурное подразделение

2.3

Режим работы

с

8.00

до

19.00

перерыв

Без перерыва

выходные дни

Без выходных

2.4

Правовое основание для использования помещения

Помещение используется на праве

собственности пользования

Документ, подтверждающий право собственности или пользования помещением (с указанием его даты и номера)

Договор аренды нежилого помещения

2.5

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и/или помещений:

Кем выдано:

ГС «Луганская городская санитарно-эпидемиологическая станция» МЗ ЛНР

Дата, номер:

15.02.2018 г., № 2-4.1-02/430

Срок действия:

15.02.2023 г.

2.6

Характеристика помещения, в котором расположено аптечное учреждение

изолированное

да нет

многоэтажное

да нет если «да», то минимум один из залов обслуживания населения расположен на первом этаже с обязательной организацией одного рабочего места для отпуска лекарственных средств да нет

созданы необходимые условия для доступности лиц с ограниченными физическими возможностями в аптеку

да нет

имеющийся общий входной тамбур

да с_______________________________________ нет если «да», то отметить, с каким помещением, и не заполнять информацию о наличии отдельного самостоятельного выхода наружу

существует внешний отдельный выход из аптечного учреждения

да нет если «нет», то находится в торговом центре, санаторно-курортном учреждении, гостинице, аэропорту, на вокзале, в медицинской организации, изолированном помещении без устройства отдельного самостоятельного выхода наружу (нужное подчеркнуть)

совмещенное

да нет если «да», то совмещено с торговым центром, санаторно-курортным учреждением, гостиницей, аэропортом, вокзалом, медицинской организацией (необходимое подчеркнуть)

Продолжение приложения № 10

	зал обслуживания населения находиться на первом этаже (для аптек)	да нет
помещение находится в медицинской организации	да нет если «да», то указать этаж, на котором расположено аптечное учреждение (структурное подразделение) __________________
2.7	Наличие инженерного оборудования для обеспечения:
теплоснабжение	централизованное автономное
вентиляция	механическая природная приточно-вытяжная механическая
канализация	центральная автономная отсутствует
2.8	Структура аптечного учреждения
Общая площадь, в том числе площадь:	___ 55,9 _____ кв. м
торгового зала	≥ 18, кв. м. да нет (для аптек, расположенных в городах и поселках городского типа)
≥ 10 кв.м да нет (для аптек, расположенных в селах)
помещений для хранения лекарственных средств	≥ 10, кв. м. да нет (для аптек, расположенных в городах и поселках городского типа)
≥ 6 кв.м да нет (для аптек, расположенных в селах)
помещений для персонала	≥ 8 кв.м да нет (для аптек, расположенных в городах и поселках городского типа)
≥ 4 кв.м да нет (для аптек, расположенных в селах)
В аптечном учреждении (структурном подразделении) в наличии: уборная с умывальником	да нет
место санитарной обработки рук	да нет
2.9	Обустройство аптечного учреждения
Оборудование для хранения и отпуска лекарственных средств	шкафы стеллажи холодильник сейф металлический шкаф экран для защиты от прямой капельной инфекции
Наличие технических средств для постоянного контроля за температурой и относительной влажностью воздуха	да нет
Оборудование служебно-бытовых помещений	шкафы для раздельного хранения личной и технической одежды комната/шкаф для инвентаря холодильник (для аптек) мебель для употребления пищи (для аптек)
	Наличие промаркированного инвентаря для уборки, предназначенного для уборки разных помещений или зон	да нет

 

Продолжение приложения № 10

	Сведения о квалификации персонала
3.1	Сведения о заведующем аптечным учреждением:
Фамилия	Чугреева
Имя	Ирина
Отчество	Владимировна
образование, название учебного заведения, год окончания, номер диплома, специальность	Высшее, Луганский государственный медицинский университет, 2010 г., АН №37730936, «Фармация»
номер и дата заключения трудового договора (для физического лица-предпринимателя, который использует труд наемного специалиста – обязательно), номер и дата приказа о назначении на должность	Трудовой договор б/н от 26.02.2018 г., Приказ №1 от 26.02.2018 г.
телефон
3.2	Сведения об Уполномоченном лице (для аптеки)
Фамилия	Чугреева
Имя	Ирина
Отчество	Владимировна
телефон
образование, название учебного заведения, год окончания, номер диплома, специальность	Высшее, Луганский государственный медицинский университет, 2010 г., АН №37730936, «Фармация»
номер и дата приказа о возложении на должностное лицо обязанностей осуществления входного контроля качества лекарственных средств	Трудовой договор б/н от 26.02.2018 г., Приказ №2 от 26.02.2018 г.

Соискатель лицензии/лицензиат с условиями и требованиями Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Совета Министров Луганской Народной Республики от 28.12.2018 № 911/18 ознакомлен и отвечает за достоверность информации, которая указана в данных сведениях, также ознакомлен, что представление недостоверных данных является основанием для отказа в выдаче лицензии в соответствии с частью 7 статьи 13 Закона Луганской Народной Республики от 14.06.2018 № 232-II «О лицензировании отдельных видов деятельности».

 

Дата составления сведений «___» ___________ 20__ года

 

(должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица/ Ф.И.О. физического лица-предпринимателя, или уполномоченного лица)	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

Приложение № 11

к приказу Министерства здравоохранения

Луганской Народной Республики

от «___» _________ 201__ года № ______