И квалифицированного персонала, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по оптовой торговле лекарственными средствами для медицинского применения

(за исключением медицинских газов)

	Сведения о соискателе лицензии/лицензиате
1.1	Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица-предпринимателя
1.2	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства физического лица-предпринимателя (с указанием почтового индекса)
1.3	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
1.4	Основной государственный регистрационный номер Единого государственного реестра юридических лиц/регистрационный номер учетной карточки физического лица - плательщика налогов или серия, номер паспорта (для физических лиц, которые в силу своих религиозных убеждений отказались от его получения)
1.5	Номер телефона руководителя юридического лица/физического лица-предпринимателя
1.6	Адрес электронной почты
1.7	Виды выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность аптечным учреждением	оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения (за исключением медицинских газов) хранение лекарственных средств для медицинского применения перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	Сведения о материально-технической базе аптечного учреждения
2.1	Аптечный склад, номер		наименование аптечного склада (при наличии)
2.2	Местонахождение аптечного учреждения (индекс, район, город/ село / поселок, улица, дом и т.п.)

 

Продолжение приложения № 8

2.3	Режим роботы
с		до		перерыв		выходные дни
2.4	Правовое основание для использования помещения
Помещение используется на праве	собственности пользования
Документ, подтверждающий право собственности или пользования помещением (с указанием его даты и номера)
2.5	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и/или помещений:
Кем выдано:
Дата, номер:
Срок действия:
2.6	Характеристика помещения, в котором размещено аптечное учреждение:
помещение находиться (указать для каждого здания)	на _______ этаже (этажах)
изолированное (выход наружу)	да нет
встроенное	да нет
наличие погрузо-разгрузочной площадки	да нет
2.7	Наличие инженерного оборудования для обеспечения:
теплоснабжение	централизованное автономное отсутствует
вентиляция	приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением смешанная естественно-вытяжная вентиляция с механически - приточной - природной отсутствует
водоснабжение	централизованное автономное отсутствует
освещение	электрическое электрическое+природное
канализация	центральная отсутствует
2.8	Структура аптечного учреждения с указанием площадей помещения, кв. метров
Общая площадь аптечного учреждения, в том числе:	________ кв. м.
производственных помещений (зон):	≥ 500 кв. м да нет
приемки продукции	да нет
контроля качества	да нет
карантина	да нет
хранения лекарственных средств	да нет
хранения вспомогательных материалов, тары	да нет
комплектации и отпуска/отгрузки лекарственных средств (экспедиционная)	да нет
служебно-бытовые помещения: комната персонала (не менее 8 кв. м.)	да нет
уборная (не менее 2 кв. м.)	да нет

 

Продолжение приложения № 8

	вспомогательные помещения (помещения или шкафы для хранения предметов для уборки) площадью не менее 4 кв. м.	да нет
размещение помещений исключает необходимость прохода работников для переодевания в специальную одежду через производственные помещения	да нет
проход к бытовым и вспомогательным помещениям осуществляется не через производственные помещения	да нет
2.9	Оборудование аптечного учреждения
Имеющееся оборудование для хранения и отпуска лекарственных средств	шкафы стеллажи холодильник сейф
Имеющиеся технические средства для постоянного контроля за температурой и относительной влажностью воздуха	да нет
Оборудование служебно-бытовых помещений	шкафы холодильник мебель для приема пищи
Наличие промаркированного инвентаря для уборки разных помещений и/или зон по назначению	да нет
Поверхность производственного оборудования подлежит влажной уборке с использованием дезинфицирующих средств	да нет
Покрытие допускает влажную уборку производственных помещений с использованием дезинфекционных средств: стен пола	да нет да нет
	Сведения о квалификации персонала
3.1	Сведения о заведующем аптечным учреждением:
Фамилия
Имя
Отчество
образование, наименование учебного заведения, год окончания, номер диплома, специальность
номер и дата приказа о назначении на должность (для физического лица-предпринимателя, который использует наемный труд специалиста, - обязательно), номер и дата приказа о назначении на должность
телефон

 

 

Продолжение приложения № 8

3.2	Сведения об Уполномоченном лице:
Фамилия
Имя
Отчество
телефон
образование, наименование учебного заведения, год окончания, номер диплома, специальность
номер и дата приказа о возложении на должностное лицо обязанностей осуществления входного контроля качества лекарственных средств

 

Соискатель лицензии/лицензиат с условиями и требованиями Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Совета Министров Луганской Народной Республики от 28.12.2018 № 911/18 ознакомлен и отвечает за достоверность информации, которая указана в данных сведениях, также ознакомлен, что представление недостоверных данных является основанием для отказа в выдаче лицензии в соответствии с частью 7 статьи 13 Закона Луганской Народной Республики от 14.06.2018 № 232-II «О лицензировании отдельных видов деятельности».

 

Дата составления сведений «___» ___________ 20__ года

 

(должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица/ Ф.И.О. физического лица-предпринимателя, или уполномоченного лица)	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

Приложение № 9

к приказу Министерства здравоохранения

Луганской Народной Республики

от «___» _________ 201__ года № ______

Сведения о наличии материально-технической базы и квалифицированного персонала, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по оптовой торговле лекарственными средствами для медицинского применения (медицинские газы)

	Сведения о соискателе лицензии/лицензиате
1.1	Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица-предпринимателя
1.2	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства физического лица-предпринимателя (с указанием почтового индекса)
1.3	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
1.4	Основной государственный регистрационный номер Единого государственного реестра юридических лиц /регистрационный номер учетной карточки физического лица - плательщика налогов или серия, номер паспорта (для физических лиц, которые в силу своих религиозных убеждений отказались от его получения)
1.5	Номер телефона руководителя юридического лица/физического лица-предпринимателя
1.6	Адрес электронной почты
1.7	Виды выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность аптечным учреждением	оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения (медицинские газы) хранение лекарственных средств для медицинского применения перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	Сведения о материально-технической базе аптечного учреждения
2.1	Оптовый склад, номер		наименование склада (при наличии)
2.2	Местонахождение склада (индекс, район, город/ село / поселок, улица, дом и т.п.)

 

Продолжение приложения № 9

2.3	На складе осуществляется/будет осуществляться
деятельность по: оптовой торговле медицинскими газами, в том числе сниженными газами оптовой торговле другими газами
2.4	Режим роботы
с		до		перерыв		выходные дни
2.5	Правовое основание для использования помещением:
Помещение используется на праве	собственности пользования
Документ, подтверждающий право собственности или пользования помещением (с указанием его даты и номера)
2.6	Характеристика помещения, в котором размещен склад:
основное использование каждого здания
изолированное (выход наружу)	да нет
одноэтажное	да нет
наличие погрузо-разгрузочной площадки с двумя выходами	да нет
2.7	Наличие инженерного оборудования для обеспечения:
вентиляция	приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением смешанная естественно-вытяжная вентиляция с механически - приточной - природной отсутствует
водоснабжение	централизованное автономное отсутствует
освещение	электрическое электрическое+природное
2.8	Структура склада с указанием площадей помещения, кв. метров:
Площадь складского помещения:	________ кв. м.
производственных помещений (зон):
Зона хранения пустых баллонов	да нет
Зона хранения наполненных баллонов	да нет
Зоны хранения баллонов с другими техническими газами	да нет
Комплектации и отпуска/отгрузки	да нет
Служебно-бытовые помещения находятся в отдельно стоящем здании	да нет
Имеется уборная: на территории склада в служебно-бытовых помещениях	да нет да нет
	Наличие транспортного средства для перевозки баллонов	да нет
2.9	Оборудование склада:
Имеющееся оборудование для хранения	отсеки для баллонов перегородки для раздельного хранения

 

Продолжение приложения № 9

	Средства для перемещения баллонов по складу	да нет
Наличие огнетушителей	да нет
Наличие инструкций, плакатов по обращению с баллонами	да нет
	Сведения о квалификации персонала
3.1	Сведения о директоре склада:
Фамилия
Имя
Отчество
образование, наименование учебного заведения, год окончания, номер диплома, специальность
номер и дата приказа о назначении на должность директора склада
3.2	Сведения о заведующем складом::
Фамилия
Имя
Отчество
образование, наименование учебного заведения, год окончания, номер диплома, специальность
номер и дата приказа о назначении на должность заведующего складом

Соискатель лицензии/лицензиат с условиями и требованиями Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Совета Министров Луганской Народной Республики от 28.12.2018 № 911/18 ознакомлен и отвечает за достоверность информации, которая указана в данных сведениях, также ознакомлен, что представление недостоверных данных является основанием для отказа в выдаче лицензии в соответствии с частью 7 статьи 13 Закона Луганской Народной Республики от 14.06.2018 № 232-II «О лицензировании отдельных видов деятельности».

 

Дата составления сведений «___» ___________ 20__ года

 

(должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица/ Ф.И.О. физического лица-предпринимателя, или уполномоченного лица)	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

Приложение № 10

к приказу Министерства здравоохранения

Луганской Народной Республики

от «___» _________ 201__ года № ______