О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности



Заявление

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

в связи с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ (услуг)

 

 

Прошу переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности регистрационный № лицензии __________________ от _________________20___ г. предоставленной Министерством здравоохранения Луганской Народной Республики в связи с изменением (дополнением):

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее – объектов)

перечня выполняемых работ (оказываемых услуг) в составе лицензируемой деятельности (далее – работ)

 

Лицензиат:

1. Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица-предпринимателя  
2. Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)  

Продолжение приложения № 2

3. Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)  
4. Организационно-правовая форма юридического лица  
5. Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства физического лица-предпринимателя (с указанием почтового индекса)  
6. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (физическом лице-предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр физических лиц-предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию  
7. Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица  
8. Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе  
9. Данные документа, удостоверяющего личность/паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)  
10. Для юридических лиц – основной государственный регистрационный номер Единого государственного реестра юридических лиц, для физических лиц-предпринимателей – регистрационный номер учетной карточки физического лица - плательщика налогов или серия, номер паспорта (для физических лиц, которые в силу своих религиозных убеждений отказались от его получения)  
11. Реквизиты доверенности, выданной лицу, имеющему право действовать от имени лицензиата  
12. Номер телефона юридического лица/физического лица-предпринимателя  
13. Адрес электронной почты  
14. Информацию по вопросам лицензирования просьба направлять в электронной форме:   да нет

 

Продолжение приложения № 2

 

15. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины  
16. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее – объектов) Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг):
Наименование обособленного объекта, адрес места осуществления фармацевтической деятельности Наименование обособленного объекта, адрес места осуществления фармацевтической деятельности
   
   
   

 

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю и ознакомлен, что представление недостоверных данных в документах, прилагаемых к этому заявлению, является основанием для отказа в переоформлении лицензии в соответствии с частью 19 статьи 17 Закона Луганской Народной Республики от 14.06.2018 № 232-II «О лицензировании отдельных видов деятельности».

 

____________________________________ ______________ _______________________
(должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица/ Ф.И.О. физического лица-предпринимателя, или уполномоченного лица) (подпись) (Ф.И.О.)

М. П.

«___» ___________ 20__ года

___________________________________ ______________ ______________________
(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (Ф.И.О.)
«___» ___________ 20__ года

 

 


Приложение № 3

к приказу Министерства здравоохранения

Луганской Народной Республики

от «___» _________ 201__ года № ______

 

Регистрационный номер заявления (заполняется лицензирующим органом) _______________________ от _________________

(дата)

 

 

В Министерство здравоохранения

Луганской Народной Республики

 

 

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

в случаях, не связанных с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ (услуг)

 

Прошу переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности регистрационный № лицензии __________________ от _________________20___ г. предоставленной Министерством здравоохранения Луганской Народной Республики в связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования

реорганизацией юридических лиц в форме слияния

изменением наименования юридического лица

изменением адреса места нахождения юридического лица

изменением фамилии, имени, отчества физического лица-предпринимателя

изменением места жительства физического лица-предпринимателя

изменением почтового адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности (далее – объекта) при его неизменном фактическом нахождении

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность физического лица-предпринимателя

прекращением лицензируемой деятельности по отдельным адресам

прекращением осуществления отдельных видов работ, услуг (далее – работы) в составе лицензируемой деятельности

 

 

Продолжение приложения № 3

Лицензиат:

  Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1. Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица-предпринимателя  
2. Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)  
3. Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)  
4. Организационно-правовая форма юридического лица  
5. Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства физического лица-предпринимателя (с указанием почтового индекса)  
6. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (физическом лице-предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр физических лиц-предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию  
7. Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица  
8. Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе  
9. Данные документа, удостоверяющего личность/паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)  
10. Для юридических лиц – основной государственный регистрационный номер Единого государственного реестра юридических лиц, для физических лиц-предпринимателей – регистрационный номер учетной карточки физического лица - плательщика налогов или серия, номер паспорта (для физических лиц, которые в силу своих религиозных убеждений отказались от его получения)  
11. Реквизиты доверенности, выданной лицу, имеющему право действовать от имени лицензиата  

Продолжение приложения № 3

12. Номер телефона юридического лица/физического лица-предпринимателя  
13. Адрес электронной почты  
14. Информацию по вопросам лицензирования просьба направлять в электронной форме: да нет
15. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины  
16. Сведения о распорядительном документе органа власти об изменение почтового адреса места осуществления фармацевтической деятельности (далее - объекта) при его неизменном фактическом нахождении Распорядительный документ: Прежний адрес: Новый адрес:
17. Адреса объектов, по которым прекращается фармацевтическая деятельность   Адрес: дата прекращения: с 20 г.
18. Адреса объектов, по которым прекращается выполнение отдельных видов работ (указать прекращаемые виды)   Адрес: прекращаются работы по: дата прекращения: с 20 г.

 

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю и ознакомлен, что представление недостоверных данных в документах, прилагаемых к этому заявлению, является основанием для отказа в переоформлении лицензии в соответствии с частью 19 статьи 17 Закона Луганской Народной Республики от 14.06.2018 № 232-II «О лицензировании отдельных видов деятельности».

 

____________________________________ ______________ _______________________
(должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица/ Ф.И.О. физического лица-предпринимателя, или уполномоченного лица) (подпись) (Ф.И.О.)

М. П.

«___» ___________ 20__ года

 

___________________________________ ______________ ______________________
(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (Ф.И.О.)
«___» ___________ 20__ года

 


Приложение № 4

к приказу Министерства здравоохранения

Луганской Народной Республики

от «___» _________ 201__ года № ______

 

Регистрационный номер заявления (заполняется лицензирующим органом) _______________________ от _________________

(дата)

 

В Министерство здравоохранения

Луганской Народной Республики

 

Заявление

Заявление

Заявление

Опись документов

 

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии/лицензиат на осуществление фармацевтической деятельности

_______________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

Представил в Министерство здравоохранения Луганской Народной Республики нижеследующие документы для предоставления/переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

 

№ п/п Наименование документа Количество листов
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
Документы сдал: Документы принял:
соискатель лицензии/лицензиат (уполномоченный представитель соискателя лицензии/лицензиата): должностное лицо Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики
   
   
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
  Дата
(реквизиты доверенности) Входящий №
М.П. Количество листов
       

Приложение № 8

к приказу Министерства здравоохранения

Луганской Народной Республики

от «___» _________ 201__ года № ______

Сведения о наличии материально-технической базы и квалифицированного персонала, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по оптовой торговле лекарственными средствами для медицинского применения (медицинские газы)

  Сведения о соискателе лицензии/лицензиате
1.1 Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица-предпринимателя  
1.2 Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства физического лица-предпринимателя (с указанием почтового индекса)  
1.3 Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица  
1.4 Основной государственный регистрационный номер Единого государственного реестра юридических лиц /регистрационный номер учетной карточки физического лица - плательщика налогов или серия, номер паспорта (для физических лиц, которые в силу своих религиозных убеждений отказались от его получения)  
1.5 Номер телефона руководителя юридического лица/физического лица-предпринимателя  
1.6 Адрес электронной почты  
1.7 Виды выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность аптечным учреждением оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения (медицинские газы) хранение лекарственных средств для медицинского применения перевозка лекарственных средств для медицинского применения
  Сведения о материально-технической базе аптечного учреждения
2.1 Оптовый склад, номер   наименование склада (при наличии)  
2.2 Местонахождение склада (индекс, район, город/ село / поселок, улица, дом и т.п.)
 
           

 

Продолжение приложения № 9

2.3 На складе осуществляется/будет осуществляться
деятельность по: оптовой торговле медицинскими газами, в том числе сниженными газами оптовой торговле другими газами
2.4 Режим роботы
с   до   перерыв   выходные дни  
2.5 Правовое основание для использования помещением:
Помещение используется на праве собственности пользования
Документ, подтверждающий право собственности или пользования помещением (с указанием его даты и номера)  
2.6 Характеристика помещения, в котором размещен склад:
основное использование каждого здания  
изолированное (выход наружу) да нет
одноэтажное да нет
наличие погрузо-разгрузочной площадки с двумя выходами да нет
2.7 Наличие инженерного оборудования для обеспечения:
вентиляция приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением смешанная естественно-вытяжная вентиляция с механически - приточной - природной отсутствует
водоснабжение централизованное автономное отсутствует
освещение электрическое электрическое+природное
2.8 Структура склада с указанием площадей помещения, кв. метров:
Площадь складского помещения: ________ кв. м.
производственных помещений (зон):  
Зона хранения пустых баллонов да нет
Зона хранения наполненных баллонов да нет
Зоны хранения баллонов с другими техническими газами да нет
Комплектации и отпуска/отгрузки да нет
Служебно-бытовые помещения находятся в отдельно стоящем здании да нет
Имеется уборная: на территории склада в служебно-бытовых помещениях   да нет да нет
  Наличие транспортного средства для перевозки баллонов да нет
2.9 Оборудование склада:
Имеющееся оборудование для хранения отсеки для баллонов перегородки для раздельного хранения
                   

 

Продолжение приложения № 9

  Средства для перемещения баллонов по складу да нет
Наличие огнетушителей да нет
Наличие инструкций, плакатов по обращению с баллонами да нет
  Сведения о квалификации персонала
3.1 Сведения о директоре склада:
Фамилия  
Имя  
Отчество  
образование, наименование учебного заведения, год окончания, номер диплома, специальность  
номер и дата приказа о назначении на должность директора склада  
3.2 Сведения о заведующем складом::  
Фамилия  
Имя  
Отчество  
образование, наименование учебного заведения, год окончания, номер диплома, специальность  
номер и дата приказа о назначении на должность заведующего складом  
       

Соискатель лицензии/лицензиат с условиями и требованиями Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Совета Министров Луганской Народной Республики от 28.12.2018 № 911/18 ознакомлен и отвечает за достоверность информации, которая указана в данных сведениях, также ознакомлен, что представление недостоверных данных является основанием для отказа в выдаче лицензии в соответствии с частью 7 статьи 13 Закона Луганской Народной Республики от 14.06.2018 № 232-II «О лицензировании отдельных видов деятельности».

 

Дата составления сведений «___» ___________ 20__ года

 

     
(должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица/ Ф.И.О. физического лица-предпринимателя, или уполномоченного лица) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.


Приложение № 10

к приказу Министерства здравоохранения

Луганской Народной Республики

от «___» _________ 201__ года № ______

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Соискатель лицензии:

1. Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица-предпринимателя     ФЛП Канчар Алла Валентиновна
2. Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)  
3. Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)  
4. Организационно-правовая форма юридического лица  
5. Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства физического лица-предпринимателя (с указанием почтового индекса) 94405, Луганская Народная Республика, г. Краснодон, квартал Лютикова, дом 26, квартира 4

 

Продолжение приложения № 1

6. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (физическом лице-предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр физических лиц-предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию Свидетельство о государственной регистрации физического лица – предпринимателя № 07-0003819 от 16.01.2018 г., место проведения государственной регистрации: Краснодонское горрайонное управление юстиции Министерства Юстиции Луганской Народной Республики
7. Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица  
8. Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе Справка о взятии на учет плательщика налогов и сборов №3818, от 17.01.2018., ГНИ в г. Краснодоне
9. Данные документа, удостоверяющего личность/паспорта (серия, номер, когда и кем выдан) ЕН 777945, выдана 08.10.2010 г. Ленинским РО ЛГУ УМВД Украины в Луганской обл.
10. Для юридических лиц – основной государственный регистрационный номер Единого государственного реестра юридических лиц, для физических лиц-предпринимателей – регистрационный номер учетной карточки физического лица - плательщика налогов или серия, номер паспорта (для физических лиц, которые в силу своих религиозных убеждений отказались от его получения)  
11. Реквизиты доверенности, выданной лицу, имеющему право действовать от имени соискателя лицензии  
12. Номер телефона юридического лица/физического лица-предпринимателя  
13. Адрес электронной почты flpkanchar@mail.ru
14. Информацию по вопросам лицензирования просьба направлять в электронной форме: да нет
15. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины  

 

Продолжение приложения № 1

16. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее – объектов) Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг):
Наименование обособленного объекта, адрес места осуществления фармацевтической деятельности Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность по каждому объекту
Аптека №1 «Домашняя», 91040, ЛНР, г. Луганск, улица Ватутина, дом 91, помещение 63. Розничная торговля лекарственными средствами

Прошу предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

 

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю и ознакомлен, что представление недостоверных данных в документах, прилагаемых к этому заявлению, является основанием для отказа в выдаче лицензии в соответствии с частью 7 статьи 13 Закона Луганской Народной Республики от 14.06.2018 № 232-II «О лицензировании отдельных видов деятельности».

 

____________________________________ ______________ _______________________
(должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица/ Ф.И.О. физического лица-предпринимателя, или уполномоченного лица) (подпись) (Ф.И.О.)

М. П.

 

«___» ___________ 20__ года

__________________________________ ______________ ______________________
(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (Ф.И.О.)
«___» ___________ 20__ года

Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения

Луганской Народной Республики

от «___» _________ 201__ года № ______

 

 

Регистрационный номер заявления (заполняется лицензирующим органом) _______________________ от _________________

(дата)

 

 

В Министерство здравоохранения

Луганской Народной Республики

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

в связи с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ (услуг)

 

 

Прошу переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности регистрационный № лицензии __________________ от _________________20___ г. предоставленной Министерством здравоохранения Луганской Народной Республики в связи с изменением (дополнением):

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее – объектов)

перечня выполняемых работ (оказываемых услуг) в составе лицензируемой деятельности (далее – работ)

 

Лицензиат:

1. Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица-предпринимателя  
2. Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)  

Продолжение приложения № 2

3. Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)  
4. Организационно-правовая форма юридического лица  
5. Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства физического лица-предпринимателя (с указанием почтового индекса)  
6. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (физическом лице-предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр физических лиц-предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию  
7. Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица  
8. Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе  
9. Данные документа, удостоверяющего личность/паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)  
10. Для юридических лиц – основной государственный регистрационный номер Единого государственного реестра юридических лиц, для физических лиц-предпринимателей – регистрационный номер учетной карточки физического лица - плательщика налогов или серия, номер паспорта (для физических лиц, которые в силу своих религиозных убеждений отказались от его получения)  
11. Реквизиты доверенности, выданной лицу, имеющему право действовать от имени лицензиата  
12. Номер телефона юридического лица/физического лица-предпринимателя  
13. Адрес электронной почты  
14. Информацию по вопросам лицензирования просьба направлять в электронной форме:   да нет

 

Продолжение приложения № 2

 

15. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины  
16. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее – объектов) Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг):
Наименование обособленного объекта, адрес места осуществления фармацевтической деятельности Наименование обособленного объекта, адрес места осуществления фармацевтической деятельности
   
   
   

 

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю и ознакомлен, что представление недостоверных данных в документах, прилагаемых к этому заявлению, является основанием для отказа в переоформлении лицензии в соответствии с частью 19 статьи 17 Закона Луганской Народной Республики от 14.06.2018 № 232-II «О лицензировании отдельных видов деятельности».

 

____________________________________ ______________ _______________________
(должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица/ Ф.И.О. физического лица-предпринимателя, или уполномоченного лица) (подпись) (Ф.И.О.)

М. П.

«___» ___________ 20__ года

___________________________________ ______________ ______________________
(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (Ф.И.О.)
«___» ___________ 20__ года

 

 


Приложение № 3

к приказу Министерства здравоохранения

Луганской Народной Республики

от «___» _________ 201__ года № ______

 

Регистрационный номер заявления (заполняется лицензирующим органом) _______________________ от _________________

(дата)

 

 

В Министерство здравоохранения

Луганской Народной Республики

 

 

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

в случаях, не связанных с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ (услуг)

 

Прошу переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности регистрационный № лицензии __________________ от _________________20___ г. предоставленной Министерством здравоохранения Луганской Народной Республики в связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования

реорганизацией юридических лиц в форме слияния

изменением наименования юридического лица

изменением адреса места нахождения юридического лица

изменением фамилии, имени, отчества физического лица-предпринимателя

изменением места жительства физического лица-предпринимателя

изменением почтового адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности (далее – объекта) при его неизменном фактическом нахождении

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность физического лица-предпринимателя

прекращением лицензируемой деятельности по отдельным адресам

прекращением осуществления отдельных видов работ, услуг (далее – работы) в составе лицензируемой деятельности

 

 

Продолжение приложения № 3

Лицензиат:



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2019-04-30; просмотров: 87; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.156.46 (0.137 с.)