Заявление
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
в связи с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ (услуг)
Прошу переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности регистрационный № лицензии __________________ от _________________20___ г. предоставленной Министерством здравоохранения Луганской Народной Республики в связи с изменением (дополнением):
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее – объектов)
перечня выполняемых работ (оказываемых услуг) в составе лицензируемой деятельности (далее – работ)
Лицензиат:
1.
| Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица-предпринимателя
| |
2.
| Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
| |
Продолжение приложения № 2
3.
| Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
| |
4.
| Организационно-правовая форма юридического лица
| |
5.
| Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства физического лица-предпринимателя (с указанием почтового индекса)
| |
6.
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (физическом лице-предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр физических лиц-предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
|
7.
| Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
| |
8.
| Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
| |
9.
| Данные документа, удостоверяющего личность/паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)
| |
10.
| Для юридических лиц – основной государственный регистрационный номер Единого государственного реестра юридических лиц, для физических лиц-предпринимателей – регистрационный номер учетной карточки физического лица - плательщика налогов или серия, номер паспорта (для физических лиц, которые в силу своих религиозных убеждений отказались от его получения)
| |
11.
| Реквизиты доверенности, выданной лицу, имеющему право действовать от имени лицензиата
| |
12.
| Номер телефона юридического лица/физического лица-предпринимателя
| |
13.
| Адрес электронной почты
| |
14.
| Информацию по вопросам лицензирования просьба направлять в электронной форме:
| да нет
|
Продолжение приложения № 2
15.
| Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
| |
16.
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее – объектов) Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг):
|
Наименование обособленного объекта, адрес места осуществления фармацевтической деятельности
| Наименование обособленного объекта, адрес места осуществления фармацевтической деятельности
|
| |
| |
| |
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю и ознакомлен, что представление недостоверных данных в документах, прилагаемых к этому заявлению, является основанием для отказа в переоформлении лицензии в соответствии с частью 19 статьи 17 Закона Луганской Народной Республики от 14.06.2018 № 232-II «О лицензировании отдельных видов деятельности».
____________________________________
| ______________
| _______________________
|
(должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица/ Ф.И.О. физического лица-предпринимателя, или уполномоченного лица)
| (подпись)
| (Ф.И.О.)
|
М. П.
«___» ___________ 20__ года
___________________________________
| ______________
| ______________________
|
(должность лица, принявшего заявление)
| (подпись)
| (Ф.И.О.)
|
«___» ___________ 20__ года
|
Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от «___» _________ 201__ года № ______
Регистрационный номер заявления (заполняется лицензирующим органом) _______________________ от _________________
(дата)
В Министерство здравоохранения
Луганской Народной Республики
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
в случаях, не связанных с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ (услуг)
Прошу переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности регистрационный № лицензии __________________ от _________________20___ г. предоставленной Министерством здравоохранения Луганской Народной Республики в связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
реорганизацией юридических лиц в форме слияния
изменением наименования юридического лица
изменением адреса места нахождения юридического лица
изменением фамилии, имени, отчества физического лица-предпринимателя
изменением места жительства физического лица-предпринимателя
изменением почтового адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности (далее – объекта) при его неизменном фактическом нахождении
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность физического лица-предпринимателя
прекращением лицензируемой деятельности по отдельным адресам
прекращением осуществления отдельных видов работ, услуг (далее – работы) в составе лицензируемой деятельности
Продолжение приложения № 3
Лицензиат:
| Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
|
1.
| Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица-предпринимателя
| |
2.
| Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
| |
3.
| Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
| |
4.
| Организационно-правовая форма юридического лица
| |
5.
| Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства физического лица-предпринимателя (с указанием почтового индекса)
| |
6.
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (физическом лице-предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр физических лиц-предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
|
7.
| Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
| |
8.
| Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
| |
9.
| Данные документа, удостоверяющего личность/паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)
| |
10.
| Для юридических лиц – основной государственный регистрационный номер Единого государственного реестра юридических лиц, для физических лиц-предпринимателей – регистрационный номер учетной карточки физического лица - плательщика налогов или серия, номер паспорта (для физических лиц, которые в силу своих религиозных убеждений отказались от его получения)
| |
11.
| Реквизиты доверенности, выданной лицу, имеющему право действовать от имени лицензиата
| |
Продолжение приложения № 3
12.
| Номер телефона юридического лица/физического лица-предпринимателя
| |
13.
| Адрес электронной почты
| |
14.
| Информацию по вопросам лицензирования просьба направлять в электронной форме:
| да нет
|
15.
| Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
| |
16.
| Сведения о распорядительном документе органа власти об изменение почтового адреса места осуществления фармацевтической деятельности (далее - объекта) при его неизменном фактическом нахождении
| Распорядительный документ:
Прежний адрес:
Новый адрес:
|
17.
| Адреса объектов, по которым прекращается фармацевтическая деятельность
| Адрес:
дата прекращения: с 20 г.
|
18.
| Адреса объектов, по которым прекращается
выполнение отдельных видов работ
(указать прекращаемые виды)
| Адрес:
прекращаются работы по:
дата прекращения: с 20 г.
|
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю и ознакомлен, что представление недостоверных данных в документах, прилагаемых к этому заявлению, является основанием для отказа в переоформлении лицензии в соответствии с частью 19 статьи 17 Закона Луганской Народной Республики от 14.06.2018 № 232-II «О лицензировании отдельных видов деятельности».
____________________________________
| ______________
| _______________________
|
(должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица/ Ф.И.О. физического лица-предпринимателя, или уполномоченного лица)
| (подпись)
| (Ф.И.О.)
|
М. П.
«___» ___________ 20__ года
___________________________________
| ______________
| ______________________
|
(должность лица, принявшего заявление)
| (подпись)
| (Ф.И.О.)
|
«___» ___________ 20__ года
|
Приложение № 4
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от «___» _________ 201__ года № ______
Регистрационный номер заявления (заполняется лицензирующим органом) _______________________ от _________________
(дата)
В Министерство здравоохранения
Луганской Народной Республики
Заявление
Заявление
Заявление
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии/лицензиат на осуществление фармацевтической деятельности
_______________________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
Представил в Министерство здравоохранения Луганской Народной Республики нижеследующие документы для предоставления/переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:
№ п/п
| Наименование документа
| Количество листов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Документы сдал:
| Документы принял:
|
соискатель лицензии/лицензиат (уполномоченный представитель соискателя лицензии/лицензиата):
| должностное лицо Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
| (Ф.И.О., должность, подпись)
|
| Дата
|
(реквизиты доверенности)
| Входящий №
|
М.П.
| Количество листов
|
| | | |
Приложение № 8
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от «___» _________ 201__ года № ______
Сведения о наличии материально-технической базы и квалифицированного персонала, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по оптовой торговле лекарственными средствами для медицинского применения (медицинские газы)
| Сведения о соискателе лицензии/лицензиате
|
1.1
| Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица-предпринимателя
|
|
1.2
| Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства физического лица-предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
1.3
| Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
|
|
1.4
| Основной государственный регистрационный номер Единого государственного реестра юридических лиц /регистрационный номер учетной карточки физического лица - плательщика налогов или серия, номер паспорта (для физических лиц, которые в силу своих религиозных убеждений отказались от его получения)
|
|
1.5
| Номер телефона руководителя юридического лица/физического лица-предпринимателя
|
|
1.6
| Адрес электронной почты
|
|
1.7
| Виды выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность аптечным учреждением
| оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения (медицинские газы)
хранение лекарственных средств для медицинского применения
перевозка лекарственных средств для медицинского применения
|
| Сведения о материально-технической базе аптечного учреждения
|
2.1
| Оптовый склад, номер
|
| наименование склада
(при наличии)
|
|
2.2
| Местонахождение склада (индекс, район, город/ село / поселок, улица, дом и т.п.)
|
|
| | | | | |
Продолжение приложения № 9
2.3
| На складе осуществляется/будет осуществляться
|
деятельность по:
оптовой торговле медицинскими газами, в том числе сниженными газами
оптовой торговле другими газами
|
2.4
| Режим роботы
|
с
|
| до
|
| перерыв
|
| выходные дни
|
|
2.5
| Правовое основание для использования помещением:
|
Помещение используется на праве
| собственности пользования
|
Документ, подтверждающий право собственности или пользования помещением (с указанием его даты и номера)
|
|
2.6
| Характеристика помещения, в котором размещен склад:
|
основное использование каждого здания
|
|
изолированное (выход наружу)
| да нет
|
одноэтажное
| да нет
|
наличие погрузо-разгрузочной площадки с двумя выходами
| да нет
|
2.7
| Наличие инженерного оборудования для обеспечения:
|
вентиляция
| приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением
смешанная естественно-вытяжная вентиляция с механически - приточной
- природной
отсутствует
|
водоснабжение
| централизованное автономное
отсутствует
|
освещение
| электрическое электрическое+природное
|
2.8
| Структура склада с указанием площадей помещения, кв. метров:
|
Площадь складского помещения:
| ________ кв. м.
|
производственных помещений (зон):
|
|
Зона хранения пустых баллонов
| да нет
|
Зона хранения наполненных баллонов
| да нет
|
Зоны хранения баллонов с другими техническими газами
| да нет
|
Комплектации и отпуска/отгрузки
| да нет
|
Служебно-бытовые помещения находятся в отдельно стоящем здании
| да нет
|
Имеется уборная:
на территории склада
в служебно-бытовых помещениях
|
да нет
да нет
|
| Наличие транспортного средства для перевозки баллонов
| да нет
|
2.9
| Оборудование склада:
|
Имеющееся оборудование для хранения
| отсеки для баллонов
перегородки для раздельного хранения
|
| | | | | | | | | |
Продолжение приложения № 9
| Средства для перемещения баллонов по складу
| да нет
|
Наличие огнетушителей
| да нет
|
Наличие инструкций, плакатов по обращению с баллонами
| да нет
|
| Сведения о квалификации персонала
|
3.1
| Сведения о директоре склада:
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
образование,
наименование учебного заведения, год окончания,
номер диплома,
специальность
|
|
номер и дата приказа о назначении на должность директора склада
|
|
3.2
| Сведения о заведующем складом::
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
образование,
наименование учебного заведения, год окончания,
номер диплома,
специальность
|
|
номер и дата приказа о назначении на должность заведующего складом
|
|
| | | |
Соискатель лицензии/лицензиат с условиями и требованиями Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Совета Министров Луганской Народной Республики от 28.12.2018 № 911/18 ознакомлен и отвечает за достоверность информации, которая указана в данных сведениях, также ознакомлен, что представление недостоверных данных является основанием для отказа в выдаче лицензии в соответствии с частью 7 статьи 13 Закона Луганской Народной Республики от 14.06.2018 № 232-II «О лицензировании отдельных видов деятельности».
Дата составления сведений «___» ___________ 20__ года
| | |
(должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица/ Ф.И.О. физического лица-предпринимателя, или уполномоченного лица)
| (подпись)
| (Ф.И.О.)
|
М.П.
Приложение № 10
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от «___» _________ 201__ года № ______
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Соискатель лицензии:
1.
| Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица-предпринимателя
| ФЛП Канчар Алла Валентиновна
|
2.
| Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
| |
3.
| Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
| |
4.
| Организационно-правовая форма юридического лица
| |
5.
| Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства физического лица-предпринимателя (с указанием почтового индекса)
| 94405, Луганская Народная Республика, г. Краснодон, квартал Лютикова, дом 26, квартира 4
|
Продолжение приложения № 1
6.
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (физическом лице-предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр физических лиц-предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
| Свидетельство о государственной регистрации физического лица – предпринимателя № 07-0003819 от 16.01.2018 г., место проведения государственной регистрации: Краснодонское горрайонное управление юстиции Министерства Юстиции Луганской Народной Республики
|
7.
| Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
| |
8.
| Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
| Справка о взятии на учет плательщика налогов и сборов №3818, от 17.01.2018., ГНИ в г. Краснодоне
|
9.
| Данные документа, удостоверяющего личность/паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)
| ЕН 777945, выдана 08.10.2010 г. Ленинским РО ЛГУ УМВД Украины в Луганской обл.
|
10.
| Для юридических лиц – основной государственный регистрационный номер Единого государственного реестра юридических лиц, для физических лиц-предпринимателей – регистрационный номер учетной карточки физического лица - плательщика налогов или серия, номер паспорта (для физических лиц, которые в силу своих религиозных убеждений отказались от его получения)
|
|
11.
| Реквизиты доверенности, выданной лицу, имеющему право действовать от имени соискателя лицензии
| |
12.
| Номер телефона юридического лица/физического лица-предпринимателя
|
|
13.
| Адрес электронной почты
| flpkanchar@mail.ru
|
14.
| Информацию по вопросам лицензирования просьба направлять в электронной форме:
| да нет
|
15.
| Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
| |
Продолжение приложения № 1
16.
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее – объектов) Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг):
|
Наименование обособленного объекта, адрес места осуществления фармацевтической деятельности
| Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность по каждому объекту
|
Аптека №1 «Домашняя», 91040, ЛНР, г. Луганск, улица Ватутина, дом 91, помещение 63.
| Розничная торговля лекарственными средствами
|
Прошу предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю и ознакомлен, что представление недостоверных данных в документах, прилагаемых к этому заявлению, является основанием для отказа в выдаче лицензии в соответствии с частью 7 статьи 13 Закона Луганской Народной Республики от 14.06.2018 № 232-II «О лицензировании отдельных видов деятельности».
____________________________________
| ______________
| _______________________
|
(должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица/ Ф.И.О. физического лица-предпринимателя, или уполномоченного лица)
| (подпись)
| (Ф.И.О.)
|
М. П.
«___» ___________ 20__ года
__________________________________
| ______________
| ______________________
|
(должность лица, принявшего заявление)
| (подпись)
| (Ф.И.О.)
|
«___» ___________ 20__ года
|
Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от «___» _________ 201__ года № ______
Регистрационный номер заявления (заполняется лицензирующим органом) _______________________ от _________________
(дата)
В Министерство здравоохранения
Луганской Народной Республики
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
в связи с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ (услуг)
Прошу переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности регистрационный № лицензии __________________ от _________________20___ г. предоставленной Министерством здравоохранения Луганской Народной Республики в связи с изменением (дополнением):
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее – объектов)
перечня выполняемых работ (оказываемых услуг) в составе лицензируемой деятельности (далее – работ)
Лицензиат:
1.
| Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица-предпринимателя
| |
2.
| Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
| |
Продолжение приложения № 2
3.
| Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
| |
4.
| Организационно-правовая форма юридического лица
| |
5.
| Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства физического лица-предпринимателя (с указанием почтового индекса)
| |
6.
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (физическом лице-предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр физических лиц-предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
|
7.
| Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
| |
8.
| Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
| |
9.
| Данные документа, удостоверяющего личность/паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)
| |
10.
| Для юридических лиц – основной государственный регистрационный номер Единого государственного реестра юридических лиц, для физических лиц-предпринимателей – регистрационный номер учетной карточки физического лица - плательщика налогов или серия, номер паспорта (для физических лиц, которые в силу своих религиозных убеждений отказались от его получения)
| |
11.
| Реквизиты доверенности, выданной лицу, имеющему право действовать от имени лицензиата
| |
12.
| Номер телефона юридического лица/физического лица-предпринимателя
| |
13.
| Адрес электронной почты
| |
14.
| Информацию по вопросам лицензирования просьба направлять в электронной форме:
| да нет
|
Продолжение приложения № 2
15.
| Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
| |
16.
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее – объектов) Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг):
|
Наименование обособленного объекта, адрес места осуществления фармацевтической деятельности
| Наименование обособленного объекта, адрес места осуществления фармацевтической деятельности
|
| |
| |
| |
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю и ознакомлен, что представление недостоверных данных в документах, прилагаемых к этому заявлению, является основанием для отказа в переоформлении лицензии в соответствии с частью 19 статьи 17 Закона Луганской Народной Республики от 14.06.2018 № 232-II «О лицензировании отдельных видов деятельности».
____________________________________
| ______________
| _______________________
|
(должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица/ Ф.И.О. физического лица-предпринимателя, или уполномоченного лица)
| (подпись)
| (Ф.И.О.)
|
М. П.
«___» ___________ 20__ года
___________________________________
| ______________
| ______________________
|
(должность лица, принявшего заявление)
| (подпись)
| (Ф.И.О.)
|
«___» ___________ 20__ года
|
Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от «___» _________ 201__ года № ______
Регистрационный номер заявления (заполняется лицензирующим органом) _______________________ от _________________
(дата)
В Министерство здравоохранения
Луганской Народной Республики
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
в случаях, не связанных с изменением (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ (услуг)
Прошу переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности регистрационный № лицензии __________________ от _________________20___ г. предоставленной Министерством здравоохранения Луганской Народной Республики в связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
реорганизацией юридических лиц в форме слияния
изменением наименования юридического лица
изменением адреса места нахождения юридического лица
изменением фамилии, имени, отчества физического лица-предпринимателя
изменением места жительства физического лица-предпринимателя
изменением почтового адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности (далее – объекта) при его неизменном фактическом нахождении
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность физического лица-предпринимателя
прекращением лицензируемой деятельности по отдельным адресам
прекращением осуществления отдельных видов работ, услуг (далее – работы) в составе лицензируемой деятельности
Продолжение приложения № 3
Лицензиат: