Механизмы развития диабетической микроангиопатии

1. Нарушение функций клеток, регулирующих обмен и толщину капиллярной мембраны. Эти клетки в большинстве органов называются перицитами, в сетчатке глаза – муральными клетками, а в клубочках – клетками мезангиума.

2. Утолщение мембраны сосудов, связанное с усилением синтеза при сахарном диабете гликопротеинов и мукополисахаридов. Синтез этих веществ ускоряется при высоких концентрациях глюкозы в крови. Этот процесс лежит в основе развития как микроангиопатий, так и макроангиопатий.

В отношении поражения перицитов тонкие механизмы еще не выяснены, но установлено, что перициты, регулирующие тонус микрососудов и скорость кровотока в них, при диабете подвергаются дегенерации и исчезают. Это ведет к потере тонуса сосудов, развитию микроаневризмы и кровоизлияний. Клиницисты-эндокринологи заметили, что частота кровоизлияний в сетчатку глаза тесно связана с предшествующими гипогликемиями. Поэтому устранение гипогликемических состояний у больных сахарным диабетом является одним из важных факторов профилактики микроангиопатии, и в частности ретинопатии.

3. В настоящее время в патогенезе микроангиопатий значительная роль отводится синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). У больных диабетом значительно увеличивается содержание в крови растворимых комплексов фибрин-мономера (ведущий лабораторный тест ДВС). Степень нарушений в системе гемостаза зависит от формы и тяжести диабета. Наиболее выраженные сдвиги в гемостазе наблюдаются при тяжелых формах с присоединившейся нефропатией. Вероятнее всего, что ДВС присоединяется уже в ходе развития микроангитопатии и характеризуется значительным повышением активности свертывающей системы крови на фоне угнетения фибринолитической активности. Больным необходима корригирующая терапия антикоагулянтами как патогенетическое воздействие по профилактике и лечению микрососудистых осложнений.

4. Исследования последних лет свидетельствуют об активации процессов перекисного окисления липидов у больных сахарным диабетом. Последнее может играть существенную роль в повреждении сосудов и в формировании и прогрессировании диабетических ангиопатий.

 

 

Гипогликемии

Причинами гипогликемии являются истощение запасов гликогена в печени, поражение клеток печени при ее патологии, большие интервалы между приемами пищи, патология ЖКТ и нарушение всасывания углеводов, физическая работа, введение завышенных доз инсулина с лечебной целью, иногда почечный диабет. Чаще всего при сахарном диабете гипогликемия бывает относительной и возникает при несбалансированности между дозой вводимого инсулина, диетой и трудовым режимом больного. Поэтому основной принцип лечения больных сахарным диабетом является сбалансированность доз и сроков введения инсулина с диетой и трудовой деятельностью так, чтобы концентрация сахара в крови постоянно поддерживалась на одном и том же уровне (лучше 160-180 мг%, т.е. на уровне почечного порога).

 

 

Патология выделения пептидных гормонов поджелудочной железы

Опухоли эндокринной ткани поджелудочной железы с гиперпродукцией пептидных гормонов (соматостатинома, ВИПома) описаны в главе 2.

ГЛАВА 12

ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫЕ ЭНДОКРИНОПАТИИ

 

Полиэндокринопатии характеризуются нарушением функции нескольких желез внутренней секреции. В связи с этим, с одной стороны, затруднена диагностика подобных сочетанных заболеваний, с другой - клинические проявления их оказываются достаточно тяжелыми для больного и нередко прогностически неблагоприятными.

 

По происхождению полиэндокринопатии принято разделять на две группы:

· множественные эндокринопатии аутоиммунной природы;

· синдромы множественных эндокринных опухолей.

 

 

Полиэндокринопатии аутоиммунной природы

К настоящему времени описаны два иммунно-эндокринных синдрома.

 

1. Аутоиммунный полигландулярный синдром I типа

Известен также под названием ювенильной семейной полиэндокринопатии с возможным аутосомно-рецессивным типом наследования.

Описана следующая классическая триада компонентов синдрома в порядке их проявлений:

· кандидоз кожи и слизистых оболочек;

· гипопаратиреоз;

· недостаточность надпочечников.

Нередко развивается также недостаточность половых желез, инсулинзависимый сахарный диабет, поражение щитовидной железы, тимомы. В крови больных часто обнаруживаются антипаратиреоидные и антиадреналовые антитела.

 

2. Аутоиммунный полигландулярный синдром II типа

Характеризуется развитием

· недостаточности надпочечников;

· гипер- или гипотиреоза;

· инсулинзависимого сахарного диабета;

· первичного гипогонадизма.

Предрасположенность к развитию обусловлена аномальной экспрессией антигенов системы HLA на мембранах клеток эндокринных желез (главным образом антиген гистосовместимости HLA-B8, HLA-AI). В крови больных обнаруживаются органоспецифические антитела.

Сочетанное иммунное поражение надпочечников и щитовидной железы (с развитием аутоиммунного тиреоидита) с прояалениями их хронической недостаточности получило название синдрома Шмидта и является наиболее частым вариантом синдрома II типа.

Достаточно частыми проявлениями синдрома являются симптомы гипоталамо-гипофизарных изменений.

 

 

Синдромы множественных эндокринных опухолей

Синдромы диагностируются при возникновении нейроэктодермальных опухолей или гиперплазии в более чем двух эндокринных железах. Обычно такие синдромы считаются семейными с аутосомно-доминантным типом наследования. Они различаются по характеру и числу сочетанных поражений желез, но объединяющим признаком является их происхождение из единого для всей эндокринной системы и APUD-системы зачатка – эктодермы, с возможным возникновением дедифференцированной клетки-предшественницы.

 

В настоящее время выделены 4 основных синдрома множественных эндокринных опухолей.

 

I тип. Синдром Вернера.

Включает:

· опухоли паращитовидных желез (гиперпаратиреоз);

· опухоли островковой ткани поджелудочной железы (инсулинома, глюкагонома, гастринома, ВИПома и др.);

· опухоли гипофиза (соматотропинома, пролактинома, кортикотропинома).

IIа тип. Синдром Сиппла

Его компоненты:

· медуллярный рак щитовидной железы;

· феохромоцитома;

· гиперпаратиреоз.

IIб тип.

В дополнение к компонентам синдрома Сиппла включает нейромы слизистых оболочек, нейропатию, патологию мышц и скелета.

III тип.

Компонентами этого типа являются:

· гиперпаратиреоз;

· феохромоцитома;

· карциноид двенадцатиперстной кишки.

 

Ранняя диагностика столь сложных полиэндокринопатий улучшает возможность лечения и прогноз этих тяжелых заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клиническая эндокринология: руководство (3-е изд.) / Под ред. Н.Т. Старковой. – СПб.: Питер, 2002. – 576 с.

2. Нейросекреция – фундаментальная закономерность нейробиологии (К итогам 12-го Международного симпозиума "Нейросекреция-95") // Успехи физиолог. наук. - 1996. - Т. 27, № 1. - С. 138-144.

3. Патологическая физиология / Под ред. А.Д. Адо и В.В. Новицкого. – Изд. Томского университета, 1994. – 468 с.

4. Патофизиология / Под ред. П.Ф. Литвицкого. – Изд. ГЭОТАР-МЕД., 2002.

5. Розен В.Б. Основы эндокринологии. – М.: Высшая школа, 1984. – 336 с.

6. Северьянова Л.А., Порядин Г.В., Сергеев О.С. Гормональная регуляция основных физиологических функций организма и механизмы ее нарушения // ГОУ ВУН МЦ МЗ РФ. Москва, 2004. – 50 с.

7. Теппермен Дж., Теппермен Х. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. – М.: Мир, 1989. – 653 c.

8. Catania A., Airaghi L., Colombo G., Lipton I. Alpha-melanocyte-stimulating hormone in normal human physiology and disease states // Trends Endocrinol. Metab. – 2000. – № 11. – P. 304-308.

9. Guillemin R. Hypothalamic hormones a.k.a. hypothalamic releasing factors // J. Endocrinology. – 2005. – V. 184. – P. 11-28.

10. Krieger D. Brain Peptides: what, where and why? // Science. – 1983. – V. 222, № 7. – P. 975-985.

11. Pritchard L., Turnbull A., White A. Pro-opiomelanocortin processing in the hypothalamus: impact on melanocortin signaling and obesity // J. Endocrinology. – 2002. – V. 172. – P. 411-421.

12. Willians Textbook of Endocrinology. 8th Edition. Edited by J. Wilson, D. Foster, Philadelphia, W.B. Saunders Company. - 1992. - 1712 p.

 

Издательство Курского государственного медицинского университета

305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

 

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г.

Тираж 280 экз.

 

Отпечатано в типографии КГМУ.

305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Заказ № 518.