Патогенез основных нарушений

· Избыток паратгормона → инактивация в остеобластах лактикоизоцитратдегидрогеназы и недостаток восстановленного никотинамидаденинфосфата → накопление молочной и лимонной кислот → развитие ацидоза в костной ткани → снижение активности щелочной фосфатазы + уменьшение образования фосфорной кислоты + декальцинация костей + лизис органического вещества костей и вымывание мукопротеидов → гиперкальциемия (цитрат и лактат кальция в крови) + гипофосфатемия → гиперкальциурия + мукопротеидоурез и образование цилиндров → кальцификация мукопротеидов → камни почек.

· Гипрекальциемия → образование нерастворимых солей кальция в результате окисления цитрата и лактата кальция в паренхиматозных органах и мышцах → кальциноз почек, желудка, легких и других органов.

· Кальциноз почек и камни почек → анурия → уремия.

· Декальцинация и лизис органического вещества костей → фиброзная остеодистрофия.

· Избыток паратгормона → снижение всасывания фосфатов в канальцах почек → гиперфосфатурия → гипофосфатемия.

 

Первые клинические проявления заболевания обусловлены снижением нервно-мышечной возбудимости и мышечной гипотонии вследствие гиперкальциемии. У больных наблюдаются мышечная слабость, затруднения движений, боли в мышцах, быстрая утомляемость.

Массивная кальциурия может привести к снижению чувствительности канальцев к АДГ и развитию проявлений несахарного диабета.

К ранним признакам гиперпаратиреоза относятся также поражение скелета с появлением боли в области трубчатых костей (особенно в стопах), а в более поздних стадиях – деформация скелета и переломы.

Причиной смерти является нефрокальциноз и прогрессирующая почечная недостаточность.

Осложнением, угрожающим жизни больного, является гиперпаратиреоидный гиперкальциемический криз. Он возникает в результате резкого повышения уровня кальция в крови (до 14-20 мг%). Криз может возникнуть внезапно в результате действия факторов, провоцирующих гиперпродукцию паратгормона (инфекции, интоксикации, переломы костей, богатая кальцием пища, беременность и др.). При развитии криза может нарастать почечная недостаточность и возникнуть – сердечно-сосудистая.

 

 

Гипопаратиреоз

Причины:

Ø удаление или повреждение околощитовидных желез при операциях на щитовидной железе;

Ø лучевое повреждение;

Ø воспалительные процессы;

Ø повреждение при инфекционных заболеваниях (туберкулез, корь, грипп);

Ø аутоиммунный процесс;

Ø врожденное недоразвитие;

Ø кровоизлияния в железистую ткань;

Ø повреждение желез метастазами злокачественных опухолей.

Основные клинические проявления гипопаратиреоза: тетания (судороги), нарушение дыхания, деятельности сердечно-сосудистой системы, моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Патогенез основных нарушений

· Недостаток паратгормона → изменение активности ферментов в остеобластах с образование НАДФ-Н2 → снижение образования молочной и лимонной кислот → алкалоз в костях → повышение активности щелочной фосфатазы и образования свободной фосфорной кислоты → снижение мобилизации солей кальция из костной ткани + гиперфосфатемия → связывание ионов кальция и образование фосфорнокислого кальция с повышенным отложением его в костях → остеосклероз (остеопетроз).

· Недостаток паратгормона → увеличение реабсорбции фосфатов в почках → гиперфосфатемия и гипофосфатурия → отложение фосфорнокислого кальция в костях → остеосклероз (остеопетроз).

· Гипокальциемия и относительное повышение содержания натрия → повышение нервно-мышечной возбудимости → судороги, ларингоспазм, пилороспазм.

· Недостаток паратгормона → снижение активности гепатоцитов и инактивации холинэстеразы + нарушение синтеза мочевины → накопление ацетилхолина + увеличение образования аммиака → повышение возбудимости подкорковых центров (судороги) + нарушение функции органов и систем.

В целом, причины тетании: гипофункция паращитовидных желез, алкалоз, избыточное введение цитрата, авитаминоз D, нарушение всасывания кальция. Тетания, вызванная удалением паращитовидных желез, носит название паратиреопривной.

Патогенез тетании: снижение содержания ионов кальция, магния и водорода и относительное повышение содержания ионов натрия и калия в плазме крови → повышение нервной и мышечной возбудимости → тетания.

Приступ тетании может купироваться введением растворов солей кальция и магния и кислых валентностей.

При гипопаратиреозе нарушается также дезинтоксикационная функция печени, состояние ногтей, зубов (ломкие, в эмали – белые пятна), наблюдаются плохое заживление переломов, выпадение волос.

Относительная недостаточность паращитовидных желез может проявляться в первые годы жизни ребенка (период активного роста) и получила название спазмофилии. Основным проявлением спазмофилии является повышенная нервно-мышечная возбудимость с возникновением приступов тетанических судорог при действии различных раздражителей. Лечение включает применение препаратов кальция, нормальное питание и режим.

Кальцитонин

Тиреокальцитонин (кальцитонин) – полипептид, у человека секретируемый С-клетками (светлыми клетками) щитовидной железы.

Основные эффекты кальцитонина

1. Снижение активности остеокластов, торможение перехода стволовых клеток в остеокласты, увеличение их превращения в остеобласты, снижение уровня кальция в крови, снижение резорбции костной ткани и увеличение отложения кальция в ней.

2. Повышение активности остеобластов → отложение фосфорнокислого кальция в костях.

3. Снижение всасывания кальция в кишечнике.

4. Угнетение реабсорбции кальция в почках.

5. Снижение активного транспорта ионов кальция из клеток тканей, возможно, за счет перехода в связанное состояние. С этим действием связывают антиаритмический эффект гормона. Конечный результат – снижение содержания кальция в крови (гипокальциемия). Таким образом, вместе с паратгормоном кальцитонин осуществляет контроль кальциевой проницаемости клеточных мембран, внутриклеточного содержания и распределения ионов кальция.

6. Торможение секреторной и двигательной функций желудка.

7. Торможение секреции ТТГ, ЛГ, пролактина, инсулина, гормонов коры надпочечников. Считают, что кальцитонин тормозит избыточную активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при стрессе.

 

 

Гормональная форма витамина D₃

Гормональная форма витамина D₃ (1,25-дигидроксихолекальциферол) образуется в основном в почках и печени при стимулирующем действии
паратгормона из поступающего с пищей малоэффективного витамина D₃ (холекальциферола) путем его гидроксилирования в 1-м и 25-м положениях.

Основные эффекты:

1) индукция синтеза в клетках кишечника кальцийсвязывающего белка и усиление всасывания кальция;

2) отложение кальция в костях (возможно, в результате синтеза кальций-
связывающего белка).

При недостаточности образования гормональной формы витамина D₃ у детей развивается рахит, характеризующийся недостаточной кальцинацией и размягчением костей (искривление ножек под действием веса тела).

 

Резюмируя кратко данный раздел, можно подчеркнуть, что патология метаболизма кальция проявляется в двух формах – это:

1) негативный баланс кальция, характерный для первичного и вторичного гиперпаратиреоидизма, остеопороза и остеомаляции;

2) позитивный баланс кальция, результирующийся остеосклерозом.

Однако если учесть чрезвычайно важную роль внутриклеточной концентрации ионов кальция, их распределения в клетках и влияния на активность митохондрий и клеточных ферментов, становится очевидным широкий спектр эффектов и особая биологическая значимость всех гормональных регуляторов обмена кальция в организме человека.

 

ГЛАВА 11

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

И УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

 

Островковая ткань поджелудочной железы секретирует глюкагон (альфа-клетки), инсулин (бета-клетки), соматостатин (Д-клетки), панкреатический полипептид (РР-клетки или F-клетки), вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), тиролиберин, соматолиберин, желудочный ингибирующий пептид. Клетки мелких выводных протоков выделяют липокаин.

Инсулин

Полипептид, состоящий из 51 аминокислотного остатка, молекула которого содержит α- и β-цепь. Инсулин образуется в грубом эндоплазматическом ретикулуме β-клеток. Продукт синтеза проходит вначале в комплекс Гольджи, а затем освобождается в виде связанных с мембраной секреторных гранул. Гранулы созревают в кристаллической форме в присутствии ионов цинка, а затем освобождаются путем экзоцитолиза. Движение и освобождение гранул регулируется микроканальцами и осуществляется сократительными белками в присутствии ионов кальция. При образовании инсулина из прогормона секретируется также С-пептид, концентрация которого нередко используется для оценки секреции инсулина.

Механизм действия инсулина на клетки. Специфические для инсулина рецепторы обнаружены во многих тканях, особенно в мышцах, жировой ткани и печени. Рецептор состоит из гликопротеиновых альфа- и бета-субъединиц и содержит тирозиновую активность. Связывание инсулина с рецепторами на мембране клеток предшествует его внутриклеточному действию, которое включает активацию или торможение инсулинчувствительных энзимов в митохондриях, синтез белков и ДНК.

Инсулин считается главным анаболическим гормоном.