Болезни кишечника. – этиопатогенез, классификация. Особенности клинической картины при хронических энтеритах и колитах. Методы лабораторной и инструментальной диагностики энтеритов и колитов.

 

Тонкая кишка.

-врожденные: заболевания, связанные с врожденным отсутствием/дефицитом ферментов.

-приобретенные:

Нарушение всасывания на фоне заболеваний воспалительного характера,

Нарушение всасывания из-за дегенеративных процессов в тонкой кишке,

Нарушения всасывания из-за уменьшения объема (резекция)

Из-за ИБ органов пищеварения

Заболеваний системы органов кроветворения

Дисбактериоз кишечника

Нарушение всас. из-за эндокринных нарушений

Психогенные нарушения

ЛБ

Нарушение всас. из-за злоупотребления слабительными.

С-м мальабсорбции (нарушение всасывания в кишечнике) – это синдром, характеризующийся набором клинический проявлений (диарея, стеаторея, полигиповитаминоз, похудание), развивающихся вследствие нарушения пищеварительной и транспортной функций тонкого кишечника, что в свою очередь ведет к патологическим изменениям обмена веществ.

Патогенез:

Синдром мальабсорбции отражает состояние пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки.

А) Нарушения полостного пищеварения заключаются в расстройствах процесса гидролиза нутриентов. Возникают при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, инактивации энзимов поджелудочной железы вследствие гиперсекреции соляной кислоты; в результате нарушения процессов смешивания нутриентов, которые наблюдаются при быстром прохождении пищи по кишечнику, гастроеюностомии или при синдроме короткой кишки (после резекции).

Б) Нарушения мембранного (пристеночного) пищеварения. Причины:

Снижение гидролазной активности щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки и сокращение пищеварительной поверхности кишечника.

Нарушение процессов растворения жиров и их мальабсорбции.

Задержка прохождения содержимого по кишечнику.

Клиника:-диарея-снижение t тела-чувство дискомфорта в животе- слабость- снижение выносливости- изменения на коже- боли в костях

Клинические и лабораторные признаки МА:

Стеаторея (более светлый, стул большого объема) – повышение жира в кале, уменьшение в крови.

Диарея (потеря массы тела, мыш. массы) – нарушение всас. ЖК/желчных к-т.

Мегалобластическая анемия – макроцитоз, снижение вит. В12 в сыворотке крови и фолатов в эритр.

Парестезии, судороги, (+) Труссо, Хвостека – снижение Са, Mg, K, вит Д в крови.

Боли в костях, патолог. переломы, деформация скелета – дефицит Са в сыв. крови.

Отеки – снижение альбумина в сыв. крови, увеличение альфа1-антитрипсина в кале (антипротеазы)

Непереносимость молока – тест на лактозу.

Целиакия. Синонимы: болезнь Ги — Гертера — Гейбнера, глютенэнтеропатия, кишечный инфантилизм.

-атрофия ворсинок эпителия тонкой кишки в ответ на белок некоторых злаков (глютен).

- с-м МА различной степени выраженности.

Имеет смешанный аутоиммунный, аллергический, наследственный генез.

Патогенез:

наличие ферментного дефекта - глиадинаминопептидазы. иммунологическая реакция на глютен, происходящая в собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки.

Клиника:

10-12 раз в сутки (полифекалия, стеаторея), стул кашицеобразный, пенистый,

При нетипичных формах: жалобы на дискомфорт в животе, вздутие, ЖДА, остеопороз. Мож быть потеря веса.

Мож быть с инсулинозависимым СД, первичным биллиарным циррозом, Аддисоновой болезнью, сел. дефицитом IgA, с-м Шегрена.

Герпетированный дерматит (зуд, папул. сыпь в разгиб. частях конечностей)

Кожные проявления уходят с соблюдением аглютеновой диеты.

Инструмент. д-ка:

RTG-кишечника – утолщение складок слизистой тощей кишки, уменьшение складок подвздошной кишки. При макс. тяжелом течении – атрофия слизистой.

КТ

МРТ – расширение кишки, утолщение складок слизистой, инвагинации, лимфоаденопатии

УЗИ – повышение V жидкости в просвете, усиление перистальтики.

Тест с Д-ксилозой: оценка абсорбции тонкой кишки. – не менее 5 г в моче

Тест Шиллинга: оценка всасывания вит. В12. Норма – экскреция с мочой не менее 10%, при Ц – меньше 5.

Эндоскопия:

Фестончатый рисунок

чередование темно- и светло-розовых полос

Морфология:

-гиперрегенераторная атрофия слизистой тонкой кишки с замещением зрелых энтероцитов малодифференцированными.

-резкое укорочение ворсинок, удлинение крипт

-обильная лимфоцит. обсеменация

Лечение:

Аглютеновая диета

Биопсия.

Бифидумбактерин, лактобактерин.

Преднизолон

Парентер. питание

Коррекция КЩО.

Толстый кишечник.

НЯК

Б-нь Крона

Дивертикулез

Псевдомембр. колит

Полипоз

Рак

Ишемический колит

Лимфоцитарный и коллагеновый колит

 

Болезнь Крона – определение, этиопатогенез. Клиническая картина при болезни Крона, внекишечные проявления. Критерии диагностики (лабораторные и инструментальные). Лечение болезни Крона. Профилактика и прогноз. Диагностика и врачебная тактика при осложнениях болезни Крона.

 

– неспецифическое сегментарное трансмитирующее воспаление, возник. в любом участке ЖКТ, но чаще в дистальном отделе подвздошной кишки в ободочной кишке. Имеет хроническое рецидивное течение с развитием кишечных – свищи, стриктуры и внекишечных проявлений – узловатая эритема, эписклерит-это воспаление соединительной ткани между конъюнктивой и склерой.

Этиология:

Аутоиммунное воспаления. необходима генетическая предрасположенность, проявляющаяся дефектами иммунной системы кишечника.

Морфология:

микроскопическое отличие болезни Крона от язвенного колита - трансмуральный характер воспаления.

Клиника:

классификация Bocus (1976), согласно которой выделяют семь форм болезни Крона:

1-я — еюнит,

2-я — илеит,

3-я — еюноилеит,

4-я — энтероколит,

5-я — гранулематозный колит,

6-я — поражение анальной области,

 

 

7-я — панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки).

Течение болезни (коротко)

симптомы: понос, боли в животе и потеря веса. сильные боли в животе после еды, что связано с частичной непроходимостью тонкой кишки. продолжительное повышение температуры, понос с примесью крови, передняя брюшная стенка напряжена, тошнота, рвота. пропадает аппетит, худеет, анемия. появляются отеки. возможны свищи, рубцы в кишечнике, непроходимость кишок, требующая оперативного вмешательства. Иногда возникают воспаления суставов, глаз, поджелудочной железы, гидронефроз и изменения кожи. Основной симптом - потеря веса.

Местные симптомы

БОЛЬ: рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника. резкой боли может не быть, а основными проявлениями болезни являются ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутия и схваткообразная боль, усиливающаяся при нарушении диеты.

ДИАРЕЯ бывает менее тяжелой, чем при язвенном колите.. Консистенция кала кашицеобразная. Тяжелая диарея наблюдается у больных с распространенными поражениями.

КРОВОТЕЧЕНИЯ: Анальные и перианальные поражения характеризуются вялотекущими парапроктитами, анальными трещинами и свищами. Перианальные поражения могут встречаться изолированно, и в сочетании с поражениями кишечника. Анальные трещины отличаются вялым течением и медленной регенерацией. Свищи прямой кишки.

Внекишечные проявления

Глаза: — конъюнктивит, кератит, увеит

Полость рта: — афтозный стоматит

Суставы — моноартрит, анкилозирующий спондилит

Кожа — Узловая эритема, ангиит, гангренозная пиодермия

Печень-желчевыводящие пути — Жировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, хололитиаз, цирроз, холангиокарцинома.

Почки — нефролитиаз, пиелонефрит, цистит, гидронефроз, амилоидоз почек

Кишечник — при колите существует повышенная вероятность развития карциномы толстого кишечника

Диагностика: на основании оценки клинической картины, ректороманоскопии, эндоскопического и рентгенологического исследований.

Кровь — нормохромная-гипохромная, нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка. Возможно снижение железа, фолиевой кислоты, витамина B12, гипоальбуминемия.

определение уровня кальпротектина в кале. Кальпротектин — белок, продуцируемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника. Его уровень повышен при болезни Крона и язвенном колите, кроме того этот показатель повышен при инфекционных поражениях кишечника, онкологических заболеваниях. Проведение посевов крови и кала обязательно в случае септических состояний

Колоноскопия и эндоскопия c биопсией подтверждают диагноз. «золотым стандартом» является илеоколоноскопия. забор множественных биоптатов из всех отделов толстой кишки и подвздошной кишки

Обзорная рентгенограмма брюшной полости — при токсическом растяжении вздутие петель кишок

Рентгенологическое исследование кишечника с контрастным веществом (барием, гастрографином) помогает выявить асимметричные участки слизистой, места сужений и вздутий, глубокие язвы

Компьютерная томография и УЗИ когда имеются внутрибрюшинные абсцессы, пальпируемая масса, увеличение лимфатических узлов брыжейки

Определение ASCA (антител к Saccharomyces cerevisae) часто помогает подтвердить диагноз

Электрогастроэнтерография

Лечение:

салицилаты (5-ASA) — сульфасалазин, месалазин, Пентаса

топические гормоны - буденофальк

глюкокортикоиды — преднизолон, метилпреднизолон

иммунодепрессанты — азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин

блокаторы фактора некроза опухоли — адалимумаб, инфликсимаб,

Хирургическое лечение направлено на утсранение хир. осложнений:

Прободение стенки кишки с развитием внутрибрюшинных абсцессов, перитонита, внутренних и наружных свищей, стриктур, брюшных спаек

Хроническое воспаление и развитие рубцовой ткани приводит к сужению просвета кишки и кишечной непроходимости

Язвы слизистой ведут к повреждению сосудов и кровотечению в просвет кишечника.

Токсический мегаколон в редких случаях, (реже чем при язвенном колите)

Свищевые ходы в мочевой пузырь или матку вызывают инфекции, выделение воздуха и кала из мочевого пузыря или влагалища

Неспецифический Язвенный Колит – определение, этиопатогенез. Клиническая картина при НЯК. Критерии диагностики (лабораторные и инструментальные). Лечение НЯК Профилактика и прогноз. Диагностика и врачебная тактика при осложнениях НЯК.

 

- неспецифическое диффер. воспалительно-язвенное поражение слизистой прямой кишки и толстой кишки, часто имеющее хроническое, рецидивирующее течение. Клиника: кровавый понос, развитие кишечных (перфорации) и внекишечных проявлений (гангренозная пиодермия).

Этиология:

Выдвигались предположения, что неспецифический язвенный колит является аутоимунным заболеванием. Значительный интерес в настоящее время проявляется к выяснению роли цитокинов и иммунорегуляторных молекул в регуляции иммунного ответа у больных с неспецифическим язвенным колитом

Клиника:

понос или кашицеобразный стул с примесью крови, гноя и слизи, иногда в сочетании с тенезмами.

боль в животе (чаще в левой половине)

лихорадка

снижение аппетита

потеря веса

водно-электролитные нарушения различной степени.

Внекишечные проявления: артриты, спондилиты, поражения органа зрения (ириты, коньюктевиты и блефариты), заболевания полости рта (стоматиты), печени и жёлчевыводящих путей (холангит, цирроз и холелитиаз), а также заболевания кожи и подкожной клетчатки (гангренозная пиодермия, узловая эритема, узелковый полиартериит), тромбофлебиты и тромбоэмболии, нефролитиаз.

Понос с кровью является наиболее ранним проявлением. Манифестацией заболевания могут быть артрит, ирит, дисфункция печени, кожные поражения или другие системные проявления. У большинства заболевание протекает хронически, с рецидивами. В редких случаях начинается молниеносно.

Диагностика.

Осмотр. от нормы до клиники перитонита. При пальцевом исследовании прямой кишки - перианальные абсцессы, свищи прямой кишки, трещины анального прохода, спазм сфинктера, бугристость и утолщение слизистой, ригидность стенки, наличие крови, слизи и гноя.

Эндоскопическое исследование толстой кишки (в острой фазе проводится без предварительной подготовки клизмами).

ректороманоскопия является первым шагом. наличие значительного количества слизи, крови, гноя которые закрывают слизистую. отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок; утрачивается сосудистый рисунок; исчезает гаустрация толстой кишки. Различные по величине и форме эрозии и язвы с подрытыми краями и дном покрытым гноем и фибрином. При длительном течение заболевания, в сохранившихся островках слизистой оболочки наблюдается отек и избыточная регенерация эпителия с образованием псевдополипов. НЯК лёгкой степени проявляется в виде зернистости слизистой оболочки. Использование фиброколоноскопии.

Рентгенологическое исследование.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет диагностировать токсический мегаколон. пневматизация поперечной ободочной кишки. При перфорации толстой кишки под куполом диафрагмы - свободный газ. При ирригоскопии: потеря гаустрации, уменьшение просвета толстой кишки, неравномерность рисунка слизистой оболочки обусловленная мелкими изъязвлениями(“пушистый вид”). Впоследствии псевдополипы. При длительном течении, возникает сужение просвета толстой кишки и ригидность, симптом “шланга”. При обострениях толстая кишка “укорачивается” - мышечного спазма

Лабораторные анализы. анемия и лейкоцитоз в различной степени, гипопротеинемия.

Микробиологическое исследование мазки и посевы кала для исключения колита вирусной этиологии, хламидиоза, патогенной флоры и паразитарных поражений. снижение Lactobacillus bifidus до 61% (у здоровых до 98%), возрастание молочнокислых, кишечных, палочек и энтерококков. рост патогенных стафилококков, протея. Дислокация кишечной микрофлоры до желудка включительно.

Патоморфологическое исследование. поражение слизистой оболочки, язвы проникают до подслизистого слоя, реже до мышечного слоя. Их края ровные, подрытые. образование псевдополипов, наличие “крипт-абсцессов”.

Осложнения:

 Токсический мегаколон Поперечная ободочная кишка расширяется до 6 см в диаметре. является смертельным.

 Перфорация толстой кишки и часто приводит к смерти

 Стриктуры прямой или толстой кишки.

 Профузное кишечное кровотечение

 Острая токсическая дилятация толстой кишки.

 Перианальные осложнения: парапроктиты, свищи, трещины, перианальные раздражения кожи.

 Рак толстой кишки. повышенный риск рака толстой кишки. после 10 лет заболевания каждый год риск рака возрастает на 2-3%.

Лечение:

Диета механически щадящая, с повышенным содержанием легкоусвояемых белков (нежирное мясо, рыба, свежий творог). Овощи и фрукты не рекомендуются. Режим питания дробный, небольшими

порциями. При тяжелых формах парентеральное питание.

детоксикация, коррекции белкового и водно-электролитного баланса, витамины.

Антибиотикотерапия

Седативные препараты

Противодиарейная терапия: антихолинэргические препараты, кодеин, вяжущие средства растительного происхождения

Сульфосалазин системно и местно (в виде свечей или клизмы). /Салофтальк- препарат сульфосалазина который начинает всасываться только в терминальном отделе подвздошной кишки/

Кортикостероидные гормоны системно при тяжелых формах или местно (в виде клизмы).

Хирургическое лечение.

показано при развитии осложнений (массивное кровотечение, перфорация кишки, кишечная непроходимость, молниеносный тяжелый неспецифический язвенный колит толерантный к проводимому лечению и возникновение рака толстой кишки) и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

паллиативные операции - илеостомия

радикальные операции- субтотальная резекция ободочной кишки

востановительно-реконструктивные операции

ВЗК. Клиника.

Диарея различной интенсивности, примесь крови, слизи, гноя, в кале.

Симптомы общей интоксикации, пов. СОЭ, лейкоцитоз, токс. зернистость нейтрофилов, пов. СРБ

Метаболические нарушения

Внекишечные симптомы (артрит, узловатая эритема, ирит)

Патогенез: -вирусы, бактерии (эндотоксин)

-пища (белки сои, молоко)

Псевдомембранозный колит:

-острое воспалительное заболевание кишечника, вызв. клостридиум дифициле.

Клиника:

-диарея до 20-ти раз

Боли сваткообразные

-лихорадка

-обезвоживание

-арт. гипотензия

Лечение:

-отмена а/б или др. препаратов

-метронидазол 500 мг 3 раза в сутки 10-14 дней, ванкомицин 125 мг 4 раза в сутки 10-14 дней

Ишемический колит:

-развивается на фоне нарушений кровотока в системе мезентериальных артерий, но огр. участком тонкой кишки.

Клиника:

-схваткообразные боли

-стул с кровью

-боли при пальпации по ходу кишки

-симптомы раздражения брюшины.

Диагностика:

Колоноскопия, ангиография.

Лечение:

-возд-ие на этиолог. ф-р

-нитраты, антаг. Кальция

а/б терапия

-хир. лечение – резекция пораженного участка

Дивертикулезная болезнь:

-дивертикул истинный – врожденный

-Ложный - приобретенный

Клетчатка: овощи, фруткы, отруби.

Нужно принимать Триметад – восст. перистальтику кишки, 3 раза в день по 2-3 недели.

Нельзя фиброколоноскопию!