Эритремия – определение, этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.

 

Истинная полицитеми́я (первичная полицитемия, polycythemia vera, эритремия, болезнь Вакеза) - лейкоз, злокачественное заболевание кроветворной системы, связанное с миелопролиферацией гиперплазией клеточных элементов костного мозга. Этот процесс в большей степени затрагивает эритробластический росток. В крови появляется избыточное количество эритроцитов, но также увеличивается, количество тромбоцитов и нейтрофильных лейкоцитов. Клетки имеют нормальный морфологический вид. Повышается вязкость крови, возрастает масса циркулирующей крови. Это ведет к замедлению кровотока в сосудах и образованию тромбов, что приводит к нарушению кровоснабжения и гипоксии органов.

Этиология. В последнее время на основе эпидемиологических наблюдений выдвигаются предположения о связи болезни с трансформацией стволовых клеток. Наблюдается мутация тирозинкиназы JAK 2 (Янус киназы).

Клиника:

Основные проявления: темно-красный цвет кожи, повышение артериального давления, склонность к кровотечениям, тромбозам, увеличение селезенки

Подробнее:

Расширение кожных вен и изменения цвета кожи

Кожный зуд

Наличие эритромелалгии

Это кратковременные нестерпимые жгучие боли в кончиках пальцев рук и ног, сопровождающиеся покраснением кожи и появлением багровых цианозных пятен. Объясняется повышенным количеством тромбоцитов и возникновением в капиллярах микротромбов. + эффект от аспирина

спленомегалия

Развитие язв в двенадцатиперстной кишке и желудке

это связано с тромбозами мелких сосудов и трофическими нарушениями в слизистой оболочке и снижением её устойчивости к Helicobacter pylori [9].

Возникновение тромбов в сосудах

Наличие кровотечений

Упорные суставные боли и повышение уровня мочевой кислоты

Боли в ногах

Болезненность плоских костей

Общие жалобы

В распознавании Э. важную роль играет цитологическое изучение костного мозга.

Оценка клинических, гематологических и биохимических показателей болезни. Характерный внешний вид больного (специфической окраски кожи и слизистых оболочек). Увеличение селезенки, печени, склонность к тромбозам. Изменение показателей крови: гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Увеличение массы циркулирующей крови, повышение её вязкости, низкая СОЭ, увеличение содержания щелочной фосфатазы, лейкоцитов, сывороточного витамина В12.

Лечение — кровопускания, эритроцитоферрез, цитостатические средства разных групп: антиметаболитов, алкилирующих и биологических веществ.

 

 

31. Системные васкулиты – определение. Классификация. Общие признаки. Методы исследования. Узелковый периартериит. Этиология и патогенез. Клиника. Основные клинические синдромы. Лаьбораторные изменения. Клинические варианты. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.

 

Васкули́т, — обобщающее родовое название группы заболеваний, В основе лежит воспалительное поражение стенки кровеносных сосудов. Первичные (системные) васкулиты являются самостоятельными болезнями.

Клинико-морфологическая классификация:

1. С преимущественным поражением аорты и её крупных ветвей и гигантоклеточной гранулематозной реакцией: неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) и височный артериит (болезнь Хортона).

2. С преимущественным поражением артерий мелкого и среднего калибра и деструктивно-продуктивной реакцией: узелковый периартериит, аллергический гранулематоз, системный некротизирующий васкулит, гранулематоз Вегенера, слизисто-кожно-лимфонодулярный синдром.

3. С преимущественным поражением артерий мелкого калибра: сосудов микроциркульторного русла и вен: облитерируюший тромбангиит (болезнь Бюргера).

4. С поражением артерий различного калибра.

Морфологическая классификация

Морфологическая классификация системных васкулитов основана на следующих критериях: тип воспалительной реакции, глубина поражения сосудистой стенки, анатомическая принадлежность и калибр сосуда.

В зависимости от типа воспалительной реакции различают: некротические (деструктивные), деструктивно-продуктивные, продуктивные (в том числе гранулематозные) васкулиты.

В зависимости от глубины поражения сосудистой стенки выделяют: Эндоваскулиты, мезоваскулиты, периваскулиты, панваскулиты.

Пато- и морфогенез преобладающего большинства форм системных васкулитов связан с иммунными механизмами и в значительной мере определяется структурными особенностями сосудистой стенки. Эндотелиоциты могут выступать в роли антигенной мишени для цитотоксических AT и цитотоксических Т-лимфоцитов. Повреждение эндотелия сопровождается выбросом в кровь коагулирующих факторов, «запускающих» систему свёртывания крови, в результате чего развивается тромбоз, проявляющийся картиной тромбоэндоваскулита. Нарушение целостности базального слоя и эластического барьера способствует проникновению внутрь стенки из просвета сосудов иммунных комплексов, компонентов плазмы, фибрина, форменных элементов крови. В исходе развиваются отёк сосудистой стенки, плазморрагия, лейкоцитарная реакция —картина экссудативного воспаления. Деструкция клеточных и неклеточных элементов сосудистой стенки вследствие цитотоксического воздействия

комплемента, цитокинов, лизосомных ферментов, свободнорадикальных перекисных соединений сопровождается альтеративными процессами и некротическими изменениями, в том числе фибриноидным некрозом, что проявляется деструктивными формами васкулита. Пролиферация эндотелиальных клеток, перицитов, клеток адвентициального слоя, инфильтрация сосудистой стенки мононуклеарными клетками являются выражением пролиферативного воспаления и, соответственно, продуктивных форм васкулита. Инициальным звеном в развитии некоторых форм васкулитов могут быть vasa vasorum, откуда воспалительный процесс переходит на другие слои стенки.

Иммунопатологические процессы, лежащие в основе развития васкулитов, подразделяются на 2 основные группы: связанные с реакциями гуморального иммунитета (ГНТ),с реакциями клеточного иммунитета (ГЗТ).

Иммунологические методы исследования занимают ведущее место в диагностике и мониторинге васкулитов.

Обязательным этапом современной иммунодиагностики системных васкулитов является определение антинуклеарных антител с помощью иммунофлюоресцентного метода, дальнейшее уточнение вида аутоантител с помощью иммуноферментного анализа или иммуноблотинга

К экспериментальным методам лабораторной диагностики васкулитов относят определение уровня сывороточных металлопротеиназ

Узелковый полиартериит (УП) – острое, подострое или хроническое заболевание, в основе которого лежит воспаления в стенке мелких и средних артерий. По ходу сосудов образуются аневризмы (локальное расширение просвета с истончением стенки), где могут образовываться тромбы, что является причиной нарушения кровоснабжения органов и тканей.

Этиология. причины неизвестны. Возможными причинами могут быть лекарственные препараты, профилактические прививки, вирусы гепатита В и С, острые респираторные инфекции или другие инфекционные факторы. Большое значение имеет наличие пищевой и лекарственной аллергии. Обсуждается роль наследственных факторов в развитии болезни.

Поражаются сосуды почек (80%), сердца (70%), печени (65%) и ЖКТ (50%).. Характер поражений очаговый. Частым следствием острого васкулита является тромбоз сосуда. В зоне кровоснабжения пораженного сосуда развиваются инфаркты, кровоизлияния, изъязвления, ишемическая атрофия.

Клиническая картина заболевания многообразна и зависит от локализации и стадии процесса. Заболевание может протекать в острой, подострой и хронической формах. Поражение почек - гематурией, прогеинурией, инфаркт — болевым синдромом. Поражение кишечного тракта может сопровождаться кровотечениями, иногда профузными вследствие изъязвлений слизистой оболочки. Выражена мышечная и неврологическая симптоматика.

Лаб: Повышение СОЭ и С-реактивного белка; корреляция с активностью выявляется не у всех пациентов

Лейкоцитоз, нормохромная анемия, тромбоцитоз

Повышение уровня креатинина, легкая протеинурия

Повышение уровня печеночных ферментов

Положительный анализ на НBs-АГ (и в 40 % 70 % случаев в сыворотке пациентов обнаруживаются антитела к гепатиту B и С).

В МКБ10 выделены три варианта узелкового полиартериита.

o Узелковый полиартериит (классический). лихорадка, боль в суставах, мышцах, гиперестезия, похудание

o Полиартериит с поражением лёгких (синдром Черджа-Стросс). Узелки, ливедо, локальные отёки, мононеврит, очаги некроза кожи, слизистых оболочек, дистальная гангрена Бронхиальная астма или рецидивирующий обструктивный синдром в анамнезе, гиперэозинофильный синдром в сочетании с любыми из обозначенных выше симптомов активного полиартериита

o Ювенильный полиартериит. Синдром артериальной гипертензии ренального генеза, множественный мононеврит, церебральные сосудистые кризы, коронарит, некроз кишечника

Дифференциальный диагноз ориентируется на другие первичные и вторичные васкулиты, реактивный артрит, в частности артрит Лайма, РА и эрготизм.

Лечение:

Применение кортикостероидов в высоких дозах

применение иммунодепрессантов (особенно циклофосфамида),

используют вспомогательную терапию - назначают по показаниям гипотензивные и сердечные средства, ограничивают жидкость и поваренную соль и т. д.

Первичная профилактика узелкового полиартериита не разработана. Профилактика обострений и рецидивов заключается в предупреждении обострений, санации очагов инфекций.

 

Аллергические реакции и лекарственно-индуцированные заболевания внутренних органов – понятие об аллергической реакции. Механизм реакции, предшествующая сенсибилизация, дозоразрешающая доза антигена. Клинические типы реакций: крапивница, сенная лихорадка, отек Квинке, бронхиальная астма. Анафилактический шок (клин диагностика, ургентная терапия). Понятие о лекарственной болезни. Механизм лек-индуцированной патологии внутренних органов. Препаргаты, наиболее часто выз лек болезнь. Клин симптоматика, лечение, профилактика.

Аллерги́я — сверхчувствительность иммунной системы организма при повторных воздействиях аллергена на ранее сенсибилизированный этим аллергеном организм.

Механизм реакции, предшествующая сенсибилизация, дозоразрешающая доза антигена – понятно.

Крапивница - кожное заболевание, дерматит аллергического происхождения, характеризующееся быстрым появлением сильно зудящих, плоско приподнятых бледнорозовых волдырей. Ведущим механизмом развития крапивницы является реагиновый механизм повреждения. В качестве аллергена лекарственные препараты (антибиотики, рентгено-контрастные вещества и др.), сыворотки, гамма-глобулины, бактериальные полисахариды, пищевые продукты, инсектные аллергены. Второй тип механизмов повреждения может включаться при переливании крови. Иммуннокомплексный механизм может включаться при введении ряда лекарственных препаратов, антитоксических сывороток и гамма-глобулина.

Сенная лихорадка - сезонное заболевание, причиной которого является аллергическая реакция на пыльцу растений

Отёк Квинке — реакция на воздействие различных биологических и химических факторов, часто имеющая аллергическую природу.

Проявления отёка Квинке — увеличение лица либо его части или конечности. Цвет кожи не меняется. Ангионевротический отёк отличается от крапивницы глубиной поражения кожи. Отёк значительных размеров появляется в местах с рыхлой клетчаткой — на губах, веках, щеках, слизистой рта, половых органов. В типичных случаях он бесследно исчезает через несколько часов (до 2—3 суток).

Анафилакти́ческий шок или анафилакси́я — аллергическая реакция немедленного типа. обычно проявляется различными симптомами в течение нескольких минут или часов. Первым симптомом является местная реакция - резкая боль, сильный отек, припухлость и краснота, зуд кожи, быстро распространяющийся (генерализованный зуд). При приеме аллергена внутрь - резкая боль в животе, тошнота и рвота, отек полости рта и гортани.

Быстро присоединяется выраженный отек гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания, что

приводит к развитию учащенного, шумного, хриплого («астматического») дыхания. Гипоксия. Больной бледнеет, губы и видимые слизистые оболочки, пальцы - цианотичными. Резко падает артериальное давление, развивается коллапс. Анафилактический шок развивается очень быстро и может привести к смерти в течение нескольких минут или часов после попадания аллергена в организм.

Лечение. 1) срочное введение адреналина — 0. 2-0. 5 мл 0,1 % раствора внутривенно.

2) глюкокортикоиды - 500 мг метилпреднизолона, или 5 ампул дексаметазона по 4 мг

3) антигистаминные: 1-2 мл 1 % димедрола или супрастина, тавегила.

4) медленное внутривенное введение 10-20 мл 2,4 % раствора эуфиллина - снятие бронхоспазма

Лекарственная болезнь — проявление повышенной чувствительности к лекарственным препаратам или индивидуальной непереносимости лекарственных средств.

ЛБ - это своеобразная, стойкая неспецифическая реакция организма, возникающая при применении терапевтических или разрешающих (малых) доз медикаментов и проявляющаяся разнообразными клиническими синдромами.

Различают две формы лекарственной болезни: 1) лекарственная аллергия— основная, наиболее распространенная форма; при этом либо само лекарство, либо продукты его превращения связываются с сывороточными или тканевыми белками организма и образуют полноценный антиген, вызывающий образование аллергических антител; 2) идиосинкразия, развивается вследствие генетически обусловленных дефектов ферментов, метаболизирующих введенное лекарственное средство. Нередко этот ферментный дефект способствует развитию и аллергической реакции.

Наиболее частой причиной ЛБ являются антибиотики, а втором месте - сыворотки и вакцины, на 3 – транквилизаторы, на 4-гормоны, на 5 – анальгетики.

КЛИНИКА.

1 Анафилактический шок.

2 СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ. Гзт, сходно с истинной сывороточной болезнью.

3 КРАПИВНИЦА И ОТЕК КВИНКЕ

4 Синдром Лайела - это токсический эпидермальный некролиз - тяжелое буллезное заболевание с тотальным поражением кожи и слизистой. Заболевание начинается остро в течение нескольких часов или дней после приема лекарств (амидопирин, аспирин, букарбан, а\б, анальгетиков), иногда внезапно как острое лихорадочное инфекционное заболевание. появляются пузыри величиной с грецкий орех, которые лопаются, образуя эрозии, в дальнейшем вливаются, занимают большие участки на коже туловища, конечностях, некротизированный эпителий отторгаясь образует большие участки без защитного покрова эпителия с развитием токсемии и гибели больных от сепсиса.

5. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВАСКУЛИТЫ - это группа заболеваний, в основе которых лежит генерализованное поражение артерий и вен различного калибра с вторичным вовлечением в процесс внутренних органов и тканей.

Поражение внутренних органов при ЛБ.

Органы дыхания - атопическая форма БА,аллергический бронхоспастический синдром, аспириновая астма, хр бронхиты, аллергические альвеолиты. Поражение сердца - токсико-аллергический миокардит, перикардит. Поражение ЖКТ - энтероколиты, язвенно-некротические поражения и гангрена кишечника вследствие лекарственного васкулита мезентеральных артерий. Поражение печени в виде токсико-аллергического гепатита и холестатического гепатита. желтуха, увеличение размеров печени, изменение функциональных проб печени. Холестатический гепатит является следствием внутрипеченочного холестаза, наибольшее значение имеют метиландростендиол, СА, хлорпропамид, допегит, нитруфурановые препараты. Поражение почек - при ЛБ характеризуется развитием иммунологического гломерулонефрита, развитием интерстициального нефрита, нефротического синдрома. Поражение почек при ЛБ особенно часто развивается при назначении СА, пенициллина, диуретиков, полимиксинов, азотиапрена, препаратов золота, метициклина. Гематологические лекарственные аллергические синдромы - гипопластическая, гемолитическая анемии, тромбоцитопении, агранулоцитоз.

Лечение состоит в отмене препарата. Терапию лекарственного анафилактического шока проводят по общим правилам. При более легких реакциях ограничиваются назначением димедрола, супрастина, хлорида кальция. При более тяжелых реакциях и развитии миокардита, гепатита и др. применяют стероидные гормоны, чаще в средних дозах. Лечение апластической анемии, агранулоцитоза, гемолитической анемии имеет свои особенности.

Профилактика лекарственной болезни состоит в ограничении применения лекарств, исключении необоснованного применения их, например введения антибиотиков до установления диагноза во всех случаях лихорадки.