![]()
Заглавная страница
Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь ![]() Мы поможем в написании ваших работ! КАТЕГОРИИ: ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Мы поможем в написании ваших работ! ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву ![]() Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Миеломная болезнь – определение, распространенность, этиопатогенез. Классификация. Клинические проявления. Критерии диагностики. Лечение. Профилактика и прогноз.
Множественная миелома (миеломная болезнь) — злокачественная опухоль из плазматических клеток (В-лимфоциты конечной стадии дифференцировки), обычно секретирующих моноклональный патологический Ig (парапротеин). Заболевание входит в группу парапротеинемических гемобластозов. Распространённость Миеломная болезнь составляет 10% всех случаев гемобластозов. Заболеваемость составляет 3—5 случаев на 100000 в год. Чаще заболевают люди в пожилом возрасте. Случаи заболевания в возрасте до 40 лет редки. Мужчины несколько чаще. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология миеломной болезни неизвестна. Ионизирующая радиация увеличивает частоту заболеваемости. Ig составляют большинство глобулинов, вырабатываются плазматическими клетками после их антигенной стимуляции. Бесконтрольный синтез моноклонального Ig подразумевает опухолевую трансформацию отдельной клетки-предшественницы. Считается, что такой клеткой при множественной миеломе является полипотентная стволовая клетка. От опухолевой трансформации клетки-предшественницы до клинических проявлений болезни имеется доклиническая стадия продолжительностью 20— 30 лет. Малигнизированная плазматическая клетка приобретает опухолевые свойства — способность прорастать костную ткань, почки, формируя клиническую картину распространённой многоочаговой опухоли, что и отражено в названии болезни. В небольшом проценте случаев плазматические клетки пролиферируют локально. Это называется солитарной плазмацитомой. Такие опухоли тоже связаны с секрецией М-протеина и у большинства пациентов (даже получавших адекватную терапию) со временем разовьётся явная клиническая картина множественной миеломы. КЛАССИФИКАЦИЯ Стадии миеломной болезни и лабораторные показатели 1 стадия (малая масса опухоли) НЬ Более 100 г/л IgG Менее 5 г% IgA Менее 3 г% Уровень Са Нормальный Поражение костей Отсутствие клинических и рентгенологических изменений II стадия (средняя масса опухоли) НЬ85-100 г/л IgG 5-7 г% IgA 3-5 г% уровень Са Может быть незначительно повышенным Поражение костей Начальные рентгенологические изменения III стадия (большая масса опухоли) Hb Менее 85 г/л Ig GБолее 7 г% Ig A Более 5 г% Ур Са Повышенный Поражение костей Выраженный остеолизис, выраженные клинические проявления По характеру распространённости опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяют диффузную, диффузно-очаговую, очаговую формы миеломы; по клеточному составу - плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-клеточную, мелкоклеточную миелому [Струков А. И. , 1959]. В зависимости от способности секретировать различные типы парапротеинов различают несколько вариантов миеломной болезни: несекретирующие, диклоновые миеломы, миелому Бенс-Джонса, G-, A-, M-миеломы. Наиболее часто встречаются G-, A-миелома, миелома Бенс-Джонса, на долю которых приходится 75, 20 и 15 % наблюдений соответственно. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Клинические проявления миеломной болезни обусловлены пролиферацией плазматических клеток и секрецией моноклонального Ig. • Поражение костей. преимущественно плос-ких и позвоночника, -> болевой синдром и патологические переломы. Повреждения костей обычно дискретны, их характеризуют как «перфоративные остеолитические очаги». Такой внешний вид обусловлен секрецией плазматическими клетками факторов, стимулирующих окружа-ющие плазмоцитому остеокласты к лизису костной ткани (фактор некроза опухоли-/? и интерлейкин-1/3). Изредка наблюдают остеосклеротические повреждения. Наиболее тяжёлое осложнение поражения костей —экстраду ральное сдавление плазмоцитомой спинного мозга. Это экстренная ситация, для её диагностики необходимо немедленно провести миелографию или МРТ. • Поражения почек. Повышение концентрации лёгких цепей внутри канальцев и отложение депозитов в клубочках сопровождаются развитием AL-амилоидоза • Анемия • Инфекции. значительное снижение концентрации нормальных Ig. Это одна из причин повышенной восприимчивости к инфекционным заболеваниям. Инфекционные осложнения — одна из главных причин смерти при миеломной болезни. Нейтрофилы при множественной миеломе дефектны, что проявляется нарушением их хемотаксиса и миграции. Клеточный имму-нитет при множественной миеломе обычно не нарушается. • Нарушения коагуляции обусловлены взаимодействиями между М-белком и факторами свёртывающей системы крови и/или тромбоцитами. У больных с множественной миеломой часто обнаруживают увеличение времени крово-течения, обусловленное блокадой рецепторов на поверхности тромбоцитов, и увеличение тромбинового времени, связанное с нарушением механизмов полимеризации фибрина. Несмотря на эти расстройства, клинически очевидные кровотечения развиваются редко. В единичных случаях М-белок имеет специфичность к фактору фон Виллебранда или фактору VIII, что приводит к развитию явного геморрагического синдрома. • Присутствие криоглобулинов может привести к развитию синдрома Рейно и акронекрозам. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови небольшая анемия, лейкопения, тромбоцитоз и повышение СОЭ. Биохимический анализ крови Увеличение содержания общего белка за счёт гипергаммаглобулинемии. Гиперкальциемия, повышение концентрации креатинина, мочевины, ЛДГ, 02-микроглобулина. Иммунохимия При иммунохимическом исследовании крови и мочи обязательно обнаруживают патологический парапротеин, чаще класса IgG, реже — иммуноглобулины других классов (A, D, Е). Общий анализ мочи Выявление белка Бенс-Джонса, соответствующего сывороточным парапро- теинам. Пункция костного мозга Плазмоцитоз (более 10% плазматических клеток в биоптате); плазматические клетки имеют широкую интенсивно синюю, иногда вакуолизированную цитоплазму с чёткими границами и округлое или овальное эксцентрично расположенное ядро. Ядерный хроматина имеет характерный колесовидный рисунок. Рентгенологическое исследование костей Зоны лизиса костной ткани, особенно при вовлечении в процесс длинных трубчатых костей. В костях черепа часто обнаруживают «штампованные» литические поражения, компрессионные переломы позвоночника. Различают 3 рентгенологические формы миеломы: остеолитическую (зоны просветления различной величины); кистозно-трабекулярную («мыльные пузыри»); диффузный остеопороз. МРТ/КТ наиболее информативные методы для определения распространения процесса и дифференциальной диагностики между множественной миеломой и другими заболеваниями костей. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ Ведущие клинические проявления: 1. Костномозговые: ∙ оссалгии; ∙ спонтанные переломы; ∙ деформация позвоночника и грудной клетки; ∙ компрессия позвонков. 2. Висцеральные: у 5-13% больных гепато- и/или спленомегалия. 3. Синдром белковой патологии: ∙ миеломная нефропатия с исходом в хроническую почечную недостаточность; ∙ параамилоидоз. 4. Склонность больных к бактериальным инфекционным осложнениям. 5. Синдром повышенной вязкости и кровоточивости. 6. Периферическая сенсорная нейропатия. Лабораторные исследования, которые могут подтвердить миеломную болезнь: 1. В общем анализе крови - плазматические клетки. 2. В стернальном пунктате обнаружение более 15% плазматических клеток. 3. Рентгенологический метод выявления остеодеструкции. 1. Иммунохимические методы (электрофорез сыворотки и/или мочи, радиальная иммунодиффузия, иммуноэлектрофорез для обнаружения моноклонового белка). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Остеомиелит характеризуется поражением метафизов трубчатых костей, признаками воспаления, воспалительной реакцией в крови. При пункци- онной биопсии обнаруживают гной. Чаще болеют лица молодого возраста. • Костные метастазы различных злокачественных опухолей. При лимфогра-нулематозе, нейробластоме, раке молочной железы, злокачественной ге- мангиоме всегда присутствует первичный опухолевый очаг. Морфологию опухоли и метастазов подтверждают гистологическими исследованиями. • Лимфоплазмоцитарная лимфома с секрецией моноклонального протеина или одного типа тяжёлых цепей характеризуется лимфаденопатией, спленомега- лией, поражением костного мозга и лейкемизацией, нередко поражением лёгких и синтезом атипичного белка (парапротеина), представленного фрагментами тяжёлых цепей Ig одного из классов — а, 7 или 6. Лечение ХИМИОТЕРАПИЯ Показания к химиотерапии — гиперкальциемия, почечная недостаточность, угнетение костномозгового кроветворения, боли в костях, множественные костные поражения с патологическими переломами, признаки сдавления спинного мозга. • Монохимиотерапия (курсы цитостатиков можно чередовать). — Мелфалан применяют, чередуя низкие дозы (0,5 мг/кг перорально в течение 4 дней, повторяя каждые 4—6 нед) с введениями высоких доз (16—20 мг/м2 в/в регулярно через 2 нед). — Циклофосфамид применяют дробно 150—200 мг/сут в/м. • Полихимиотерапию по программам М2 и VAD используют у больных с более распространённым заболеванием и худшим прогнозом, • Препараты а-интерферона —во время фазы плато ремиссии, полученной при химиотерапии. увеличивает продолжительность ремиссии. а-Интерферон 3—6 млн ЕД в/м 3 раза в неделю как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами. • У больных молодого возраста при плохом прогнозе все чаще проводят высокодозную химиотерапию с последующей алло- или аутотрансплантацией красного костного мозга увеличивает безрецидивную и общую выживаемость. Стандартные химиотерапевтические режимы индукционной терапии множественной миеломы Режим Препарат Доза Приём Дни М+Р Мелфалан9 мг/м2 Внутрь 1-4-й Преднизолон 100-200 мг Внутрь Каждые 4—6 нед 1-4-й М2 Винкристин0,03 мг/кг В/в 1-й Мелфалан 0,25 мг/кг В/в 1-7-й Циклофосфамид10 мг/кг В/в 1-й BCNU 0,5 мг/кг В/в 1-й Преднизолон 1 мг/кгВнутрь 1-7-й VAD Винкристин0,4 мг/м кв. В/в медленно1-4-й Доксорубицин (адрибластин) 9 мг/м кв В/в медленно1-4-й Дексаметазон 40 мг Внутрь1-4, 9-12, 17-20-й Ко-тримоксазол Стандартные дозы 2 раза в день Внутрь 1-28-й Дополнитель-ные курсы Дексаметазон Внутрь Только 1—4-й СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Введение жидкостей и адекватная коррекция гиперкальциемии, анальгетики, гемостатическая терапия, ортопедическая помощь и лечение. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение показано при солитарной миеломе, признаках сдавления жизненно важных органов. В последнем случае проводят и химиотерапию. При компрессии спинного мозга необходимо неотложное оперативное лечение — ламинэктомия и декомпрессия, также назначают глюкокортикоиды и проводят лучевую терапию. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Лучевая терапия показана как паллиативное лечение у ослабленных больных, при почечной недостаточности и резистентности опухоли к химиотерапии. В качестве основного лечения лучевую терапию используют при локальных костных поражениях. Профилактика большей частью вторичная и направлена на предотвращение осложнений миеломной болезни. Для профилактики остеодеструкции применяют глюкокортикоиды, кальцитонин, дифосфонаты. Обратить внимание на своевременное предотвращение инфекций мочевыводящих путей. Для поддержания нормального иммунного статуса применяют иммуностимуляторы и человеческий иммуноглобулин. Прогноз Больные с I стадией миеломы могут многие годы жить без какого-либо лечения. При развитии III стадии миеломы средняя продолжительность жизни больных — 2—3 года. Введение в практику мегадозной терапии и трансплантации стволовых кроветворных клеток может увеличить продолжительность жизни больных.
|
||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-07; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.238.174.50 (0.012 с.) |