Миокардиты – определение, распространенность. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Лечение.

 

Миокардит — очаговое или диффузное воспаление миокарда, вызываемое чаще инфекционными, реже — неинфекционными агентами, причем в воспалительный процесс могут вовлекаться как кардиомиоциты, так и интерстициальная ткань.

Миокардит описывается как воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом или дегенерацией прилежащих миоцитов, не характерных для ишемических повреждений, вызванных заболеваниями коронарных артерий. Обычно миокардит проявляется у здоровых во всем остальном людей, и может приводить к резко прогрессирующей (и часто смертельной) сердечной недостаточности и аритмии.

Миокардиты представляют собой поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также возникающее при аллергических и иммунных заболеваниях.

Распространенность

приблизительно 1-10 случаев на 100,000 человек

как минимум у 1-5% пациентов с острой вирусной инфекцией наблюдается вовлечение в процесс миокарда.

Соотношение мужчин женщин болеющих миокардитами - 1,5:1.

Средний возраст пациентов 42 года. Молниеносная форма чаще у детей и новорожденных. Подострая форма чаще у взрослых.

Группы риска у которых миокардит чаще, и чаще молниеносная форма:

Молодые мужчины.

Беременные женщины.

Дети (особенно новорожденные).

Лица с нарушением иммунного ответа.

Этиология

Инфекционные и инфекционно-токсические причины: Вирусы: Коксаки тип Б, аденовирусы, цитомегаловирусы, гриппа, кори, краснухи, свинки,

инфекционного мононуклеоза, гепатита Б и С, ветряной оспы, полиомиелита, арбовирусы, СПИДа и др. Бактерии: Стрептококки (в том числе при скарлатине), дифтерии, стафилококки, пневмококки, менингококки, гонококки, сальмонеллы и др. Спирохеты: Лептоспироз, болезнь Лайма, возвратный тиф, сифилис. Грибы: Кандидоз, актиномикоз, спергилез, кокцидомикоз и др. Простейшие: Токсоплазмоз, трипаносомоз, шистоматоз и др. Паразиты - Трихинеллез. Риккетсии: Лихорадка Q, сыпной тиф и др.

Аллергические (иммунологические), в том числе инфекционно-аллергические причины:

Лекарства: Хемотерапевтические лекарства - доксорубицин и антрациклин, стрептомицин, циклофосфад мид, интерлейкин -2, антогонисты анти HER 2 рецепторов. Антибактериальные средства - пенициллин, хлорамамфеникол, сульфониламиды.

Антигипертензивные лекарства - метилдопа, спиронолактон. Противоэпилептические препараты - фенитоин, карбамазепин. Амфетамины, кокаин, катехоламины.

Системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, при которых возможно развитие миокардита. Бронхиальная астма, синдром Лайелла. Ожоговая болезнь. Трансплантация органов.

Инфекционно-аллергические процессы иммунопатологические реакции, развивающиеся в ответ на перенесенную в прошлом инфекцию, признаки которой в момент возникновения миокардита отсутствуют).

Токсико-аллергические причины возникновения миокардитов:

Алкоголь. Наркотики. Тиреотоксикоз. Уремия. Физические воздействия:Электротравма. Радиация.

Перегревание.

Патогенез

Прямой цитотоксический эффект причинного фактора.

Ряд микроорганизмов способен внедряться в кардиомиоцит. (пр. Коксаки В) Вирусная РНК в инфицированном вирусом Коксаки миокарде. Бактериальная флора также способна внедряться в кардиомиоциты. Выделяемые инфекционными агентами токсины способны непосредственно воздействовать на миокард, вызывая в нем значительные дистрофические изменения.

Вторичный иммунный ответ с помощью причинного фактора.

Поврежденный миокард - источник аутоантигенов-> индуцируют образование аутоантител против миолеммы, сарколеммы, чаще против α и β-цепей миозина.

Экспрессия цитокинов в миокард (пр. фактор некроза опухолей- альфа, нитрикоксидсинтаза).

Аберрантная индукция апоптоза.

Активация перекисного окисления липидов в миокарде.

В миокарде много свободных жирных кислот - субстратов для перекисного (свободнорадикального) окисления. В условиях воспаления, местного ацидоза, дисэлектролитных расстройств, недостатка энергии в миокарде усиливается перекисное окисление свободных жирных кислот -> образуются свободные радикалы, перекиси, -> повреждают кардиомиоциты.

Классификация

По нозологической принадлежности:

• первичные (изолированные):

• вторичные (симптоматические) — как проявление системного (или общего) заболевания.

По этиологии:

Инфекционные:

• вирусные: вирусы Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, гриппа А и В, цитомегаловирус, вирусы полиомиелита, Эпштейна—Барр, иммунодефицита человека;

• бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные: бета-гемолитические стрептококки, Corynobacterium diphtheriae, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii (лихорадка Q), Rickettsia rickettsii (пятнистая лихорадка скалистых гор), Borrcllia burgdorferi (болезнь Лайма);

• протозойные: Tripanosoma cruzj (болезнь Чагаса), Toxoplasma gondii;

• метазойные (трихинеллез, эхинококкоз);

• грибковые (кандидоз, криптококкоз, аспергиллез).

Неинфекционные:

• аллергические (антибиотики, сульфаниламиды, метилдопа, противотуберкулезные препараты, вакцины и сыворотки);

• токсические (кокаин, доксорубицин, антидепрессанты, при действии избытка катехоламинов — при феохромоцитоме и др.).

По патогенезу:

• инфекционные;

• токсические;

• аллергические (иммунные);

• смешанного характера.

По локализации:

• паренхиматозные;

• интерстициальные.

По распространенности:

• очаговые;

• диффузные.

По течению:

• острые;

• подострые;

• хронические.

По исходам:

• выздоровление

• миокардитический кардиосклероз (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца);

• дилатанионная кардиомиопатия.

Дополнительно

Классификация миокардитов по Либерману (клиническая)

Молниеносный (фульминантный) миокардит.

Cледует за продромальным периодом вирусной инфекции. Характерно отчетливое начало заболевания. Проявляется в тяжелом кардиоваскулярном с желудочковой дисфункцией и множественными фокусами активного миокардита; может как спонтанно разрешиться, так и привести к летальному исходу.

Острый миокардит.

Менее отчетливое начало заболевания. Клинически проявляется желудочковой дисфункцией, может прогрессировать в дилятационную кардиомиопатию.

Хронический активный миокардит.

Не характерно отчетливое начало заболевания, с клиническими и гистологическими рецидивами. Развитие желудочковой дисфункции ассоциировано с хроническими воспалительными изменениями.

Хронический персистирующий миокардит.

Характерны персистирующие тканевые инфильтраты с фокусами некротизированных миоцитов без симптомов желудочковой дисфункции (например, болей в грудной клетке, нарушения сердечного ритма).

Классификация миокардитов Даллас

Классификация по степени развития воспалительного процесса

Легкая степень. Средняя степень. Тяжелая степень.

Классификация по распределению воспаления

Очаговое воспаление. Очаговый миокардит. Сливающееся воспаление. Диффузное воспаление. Диффузный миокардит. (Диффузная, преимущественно лимфоцитарная инфильтрация.)

Классификация по наличию фиброза

Обычное наличие фиброза. Повышенное наличие фиброза.

Классификация по типу воспалительного инфильтрата

Эозинофильный инфильтрат. Нейтрофильный инфильтрат. Гигантоклеточный инфильтрат.

Гигантоклеточный миокардит. Лифмоцитарный инфильтрат. Смешанный инфильтрат.

Клинические проявления

часто предшествует острое респираторное заболевание мк либо во время, либо после от неск дней до 4 нед.

слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка при нагрузках, дискомфорт или тупые боли в области сердца.

При тяжелом одышка в покое, усиливается в гориз положении, периферические отеки.

жалобы, связанные с нарушениями сердечного ритма и проводимости: сердцебиение, перебои в работе сердца, ощущение «замирания», «остановки». экстрасистолия; пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия наблюдаются при тяжелом течении миокардита. при тяжелом синкопальные состояния

потливость, слабость, субфебрильная температура.

При очаговом клинические проявления могут отсутствовать —только изменения конечной части желудочкового комплекса на экг и лабораторные показатели воспалительного процесса. при локализации небольшого очага в области проводящей системы серьезные нарушения ритма сердца и проводимости. исход чаще благоприятный

Диффузный миокардит тяжело. застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости. тромбоэмболии в сосуды БК и МК. нередко имеет фатальный исход или в дилатационную кардиомиопатию.

У 20—25% боли стенокардического

Дополнительно

Клинические варианты миокардита

Малосимптомный вариант. минимальными клиническими проявлениями, кардиалгический симптом слабо, нет выраженных гемодинамических нарушений, изменения ЭКГ нестойкие, преходящие.

Псевдокоронарный вариант. интенсивными болями в области сердца (иногда выраженность болей напоминает ангинозный статус); изменениями ЭКГ, напоминающими инфаркт миокарда или ишемические очаговые изменения; могут наблюдаться явления левожелудочковой недостаточности разной степени выраженности (от умеренных застойных явлений в легких до приступов сердечной астмы).

Псевдоклапанный вариант. звуковой симптоматикой со стороны сердца, очень напоминающей порок сердца, чаще митральной недостаточности (прослушивается интенсивный систолический шум в области верхушки сердца) или сочетанного митрального

порока сердца (интенсивный систолический шум, мерцательная аритмия), при этом возможны полиартралгия, недостаточность

кровообращения. Для исключения порока сердца тщательное узи сердца, дифференцировать с ревматизмом.

Аритмический вариант. различные нарушения сердечного ритма, кардиалгия, недостаточность кровообращения выражены незначительно или даже отсутствуют.

Тромбоэмболический вариант. Начинается с тромбоэмболических осложнений, чаще с тромбоэмболии легочной артерии, реже —с тромбоэмболии в артерии большого круга кровообращения, как правило, у больных отмечаются кардиомегалия и выраженная клиническая симптоматика застойной сердечной недостаточности кровообращения.

Декомпенсированный вариант. тяжелой, тотальной, резистентной к лечению сердечной недостаточностью, кардиомегалией, относительной митральной и трикуспидальной недостаточностью, тяжелыми, часто комбинированными нарушениями сердечного ритма.

Смешанный вариант. Самый частый вариант, характеризующийся сочетанием симптомов различных вариантов, то есть, по сути, развернутой клинической картиной миокардита.

Клинические варианты миокардита, выделенные В. С. Моисеевым (2001): Тяжелый острый миокардит, быстро приводящий к смерти или заканчивающийся выздоровлением при своевременно начатом лечении -миокардит, сопровождающийся выраженной общевоспалительной реакцией, часто протекающий с поражением других органов (нефрит, гепатолиенальный синдром и др.), поддающийся лечению глюкокортикоидными препаратами; -миокардит с медленно прогрессирующей дилатацией и гипертрофией сердца, трудно отличимый от кардиомиопатии.

Диагностика

Анамнез предшествующие эпизоды респираторно-вирусных и бактериальных инфекций и неясной лихорадки. аллергическими реакциями, контактами с токсическими веществами, пищевыми отравлениями, высыпаниями на коже. ьСвязь заболевания с предшествующим облучением, Наличие очагов хронической инфекции, в первую очередь носоглоточной. Наличие предшествующих аллергических заболеваний - лекарственная аллергия, крапивница, бронхиальная астма, отек Квинке, поллинозы и др.

Данные физикального обследования

Чаще всего наблюдаются тахикардия и тахипноэ. Тахикардия пропорциональна повышению темп.

признаки циркуляторной недостаточности левого желудочка. При широком распростарнении воспаления набухание шейных вен, крепитация в основаниях легких, асцит, периферические отеки, выслушивается третий тон или ритм галопа, что может отмечаться при вовлечении в патологический процесс обоих желудочков. Выраженность первого тона может быть снижена.

Возможен цианоз. Гипотензия, вызванная левожелудочковой дисфункцией нехарактерна для острой формой и говорит о плохом прогнозе. Шумы митральной и трикуспидальной регургитации свидетельствуют о дилятации желудочка. При прогрессировании дилятационной кардиомиопатии, могут обнаруживаться признаки тромбоэмболии легочной артерии.

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови.

При легкой форме существенно не изменяется.

При миокардите средней степени тяжести и тяжелом отмечается увеличение СОЭ, умеренное увеличение количества лейкоцитов с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, моноцитозом.

Наиболее выраженный лейкоцитоз и токсическая зернистость нейтрофилов характерны для бактериальных миокардитов.

Клинический анализ мочи.

как правило, без изменений.

При развитии выраженной СН в моче обнаруживается белок, цилиндры (преимущественно гиалиновые).

Биохимический анализ крови.

Повышается уровень белков острой фазы, таких как С -реактивный белок.

Увеличивается содержания в крови фибрина, гаптоглобина, серомукоида, альфа- и гамма глобулинов.

Снижено содержание альбуминов.

Ревматологический скринниг.

Проводится для исключения системных воспалительных заболеваний. Включает: Антистрептолизин О, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и антитела к 2- спиральной ДНК.

Определение сердечных ферментов.

Отмечается повышение активности креатинкиназы и сердечного тропонина.

Инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование грудной клетки.

При легком течении размеры сердца не изменены, пульсация нормальная. При средней степени тяжести и тяжелой форме размеры значительно увеличены, при выраженной кардиомегалии сердце как бы расплывается на диафрагме, дуги его сглаживаются, пульсация ослабевает. В легких можно обнаружить умеренно выраженный венозный застой, широкие корни (может отмечаться их смазанность, нечеткость), усиление венозного рисунка.

Эхокардиография.

для исключения других причин сердечной декомпенсации (клапанных, врожденных, амилоидоза) определения степени сердечной дисфункции (обычно диффузная гипокинезия и диастолическая дисфункция).

локализовать распространение воспаления (нарушения движения стенок, истончение стенок, перикардиальный выпот).

Кардиоангиография.

часто показывает коронарную ишемию, как следствие сердечной дисфункции Обычно выявляется высокое давление наполнения и сниженный сердечный выброс.

ЭКГ.

неспецифические изменения (синусовая тахикардия, неспецефичные изменения в ST и T зубцах). блокады (атриовентрикулярная блокада или задержка внутрижелудочковой проводимости) желудочковая аритмия, или изменения характерная для повреждения ткани миокарда в зубцах ST T, cхожие с таковыми при миокардиальной ишемии или перикардите (псевдоинфарктная картина) что может говорить о плохом прогнозе.

Биопсия миокарда.

Производится правожелудочковая эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ). Это стандартный критерий для диагностики миокардита не смотря на то что он несколько ограничен в чувствительности и специфичности, так как воспаление может быть распространенным или очаговым.

Клинические диагностические критерии острого диффузного миокардита (Рекомендации NYHA)

"Большие" критерии.

Имеется хронологическая связь перенесенной инфекции (или аллергической реакции, или токсичесого воздействия) с появлением следующих кардиальных симптомов:

Кардиомегалия.

Сердечная недостаточность.

Кардиогенный шок.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса. (возникновение приступов внезапной потери сознания с
судорогами, бледностью, сменяющейся цианозом и нарушениями дыхания; во время
приступа не определяется артериальное давление и обычно не прослушиваются
тоны сердца; наблюдается при некоторых нарушениях ритма и проводимости
сердца, вызывающих ишемию головного мозга.)

Патологические изменения ЭКГ, в том числе сердечные аритмии и нарушения проводимости. Повышение активности кардиоспецефических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ,ЛДГ 1 и ЛДГ 2) и содержание тропонинов.

"Малые" критерии.

Лабораторное подтверждение перенесенной инфекции (например, высокие титры противовирусных антител).

Ослабление I тона.

Протодиастолический ритм галопа.

Диагноз миокардита ставится на основании наличия хронологической связи признаков перенесенной инфекции (аллергии, токсического воздействия и т. п.) с двумя "большими" критериями миокардита или с одним "большим" + двумя "малыми" критериями.

Лечение

Цели лечения

Лечение причины вызвавшей заболевание.

Снижение рабочей нагрузки на сердце.

Лечение последствий изменений в сердце, которые явились результатом воспаления.

Режим постельный.

При легкой форме 2-4 недели, при среднетяжелой форме первые 2 недели - строгий постельный, затем еще 4 недели - расширенный, при тяжелой форме строгий - до состояния компенсации кровообращения и еще 4-6 недель - расширенный. Полная отмена постельного режима допустима только после восстановления первоначальных размеров сердца.

Прекращение курения.

Диетотерапия. Рекомендована Диета № 10 с ограничением поваренной соли, при диффузных миокардитах - и жидкости.

Прекращение употребления алкоголя, любых наркотических средств.

Общеукрепляющая терапия, витаминотерапия.

Медикаментозное лечение

Этиотропное лечение инфекционного миокардита Стратегия и длительность этиотропной терапии зависит от конкретного возбудителя и индивидуального течения заболевания у пациента.

Симптоматическая терапия острой сердечной недостаточности

Симптоматическая терапия острой сердечной недостаточности проводится с использованием диуретиков, нитратов, содиума нитропруссида, и ингибиторов АПФ(ангионтензинпревращающего фермента). Инотропные лекарства (например, добутамин, милринон) могут быть необходимы в случае тяжелой декомпенсации, хотя они могут вызвать аритмию.

Дальнейшее лечение проходит в аналогичном медикаментозном режиме, включающем в себя ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, и антагонисты альдостероновых рецепторов

Каптоприл (Капотен) - иАПФ 6. 25-12. 5 мг перорально 3 р/д; не более 150 мг 3 р/д

Амлодипин блокатор Ca каналов 2. 5-5 мг перорально 4 р/д; не более 10 мг 4 р/д

Фуросемид петлевой диуретик 20-80 мг/д в/в в/м; до 600 мг д при тяжелых отечных состояниях

Дигоксин сердечный гликозид 0. 125-0. 375 мг по 4 р/д

Хирургические методы лечения

Левожелудочковые водители ритма и внешние мембранные оксигенаторы показаны при кратковременной циркуляторной поддержке если это необходимо при кардиогенном шоке.

Трансплантация сердца. У пациентом с острым миокардитом процент выживших при трансплантации сердца изменяется.

Трансплантация показана пациентам с подтвержденным биопсией гигантоклеточным миокардитом, 5 летний процент выживаемости у этих пациентов достигал 71%, несмотря на пострансплантационный рецидив у 25% пациентов, что наблюдалось у 9 из 34 пациентов при исследованиях в Мультицентре гигантоклеточного миокардита.

 

Гемолитические анемии – понятие, этиопатогенез. Классификация. Клиническая картина при гемолитических анемия (наследственных и приобретенных). Критерии диагностики. Дифдиагноз. Лечение. Профилактика и прогноз.

 

Гемолитические анемии — группа анемий, обусловленных снижением сред­ней продолжительности жизни эритроцитов в результате их усиленного гемо­лиза. Гемолиз может быть внесосудистым (в селезёнке, печени или костном мозге) и внутрисосудистым.

В зависимости от степени замещения разрушенных клеток новыми эритро­цитами говорят о компенсированных и некомпенсированных гемолитических анемиях. Гемолитические анемии классифицируют также по этиологическому фактору — идиопатические (причина неизвестна) и вторичные (например, вы­званные приёмом JTC), по форме течения — острые, подострые, хронические, по типу дефекта

Этиопатогенез

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия — заболевание, ха- растеризующееся гемолизом вследствие неполноценности структурного белка (спектрина) клеточной мембраны эритроцитов.

Неполноценность спектрина вследствие его пониженного синтеза (ли­бо синтеза нестабильной молекулы белка) приводит к дефекту клеточной мембраны. Повышается проницаемость мембраны для ионов натрия и воды. Эритроцит приобретает сферическую форму (сфероцит). Сфероциты, про­ходя через узкие синусы селезёнки, повреждаются и поглощаются макро­фагами (внутриклеточный гемолиз). Внутриклеточный распад эритроцитов приводит к увеличению размеров селезёнки и образованию камней жёлчного пузыря. В крови нарастает анемия и билирубинемия. Длительно (с рожде­ния) существующий гемолиз стимулирует гемопоэз, приводя к гиперплазии костного мозга, что нарушает костеобразование — «высокое» нёбо, широкая переносица, «башенный» череп

АутоимуннаяГА Пусковой механизм — выработка AT к собственным эритроцитам.

«эритроцит—АТ» поглощается макрофагами се­лезёнки (внесосудистый гемолиз). Внутрисосудистый в результате агглютинации эритроцитов при незначительном воз­действии холода. Последствия гемолиза — анемия, желтуха, активация свёр­тывающей системы крови. Также аутоиммунные AT могут вырабатываться к тромбоцитам, вызывая тромбоцитопению. Наиболее часто возникает АИГА с неполными тепловыми агглютининами,

которые фиксируются на эритроцитах, не вызывая их агглютинацию, но спо­собствуя гемолизу эритроцитов в селезёнке, печени (макрофаги селезёнки и печени фиксируются к Fc-фрагменту AT, расположенных на эритроцитах) и в сосудистом русле (при участии комплемента).

При АИГА с тепловыми гемолизинами и АИГА с двухфазными гемолизинами преобладает внутрисосудистый гемолиз. Характерная особенность гемолизиновой формы АИГА — выделение мочи чёрного цвета. Нередко развиваются тромбозы мелких брыжеечных сосудов, что проявляется болями в животе.

При АИГА с Холодовыми агглютининами, вызывающими агглютинацию эрит­роцитов при понижении температуры, больные особенно чувствительны к хо­лоду. Так как наиболее низкая температура — в капиллярах конечностей, при охлаждении эритроциты в них склеиваются. Возникает синдром Рейно. Паль­цы, кончик носа, мочки ушей синеют, затем белеют, появляется сильная болез­ненность. При длительном воздействии холода возможно развитие гангрены. Печень и селезёнка могут быть увеличены. При взятии крови возникает ау- тоагглютинация эритроцитов, затрудняющая определение группы крови, что служит первым признаком, позволяющим заподозрить наличие холодовых AT.

Наиболее часто встречающиеся формы гемолитической анемии:

Наследственные (врожденные) формы гемолитической анемии:

Мембранопатии эритроцитов (нарушение строения эритроцитов):

микросфероцитарная,

овалоцитарная,

акантоцитарная.

Энзимопенические (ферментопенические) — анемии, связанные с нехваткой какого-либо фермента.

связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного ряда,

связанные с дефицитом ферментов гликолиза,

связанные с дефицитом ферментов, участвующих в образовании, окислении и восстановлении глутатиона,

связанные с дефицитом ферментов, участвующих в использовании АТФ,

связанные с дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.

Гемоглобинопатии:

гемоглобинопатии качественные (Серповидно-клеточная анемия)

талассемия (нарушение синтеза одной из 4 молекулярных цепей гемоглобина).

Приобретенные формы гемолитической анемии:

Иммуногемолитические анемии:

аутоимунные,

изоимунные.

Приобретенные мембранопатии:

пароксизмальная ночная гемоглобинурия,

шпороклеточная анемия.

Связанные с механическим повреждением эритроцитов:

маршевая гемоглобинурия,

болезнь Мошкович (микроангиопатическая гемолитическая анемия),

возникающая при протезировании клапанов сердца

Токсические.

гемолитические анемии при приеме лекарственных средств и гемолитических ядов.

Другие гемолитические анемии

гемолитическая желтуха новорожденных, при которой материнские антитела разрушают эритроциты плода или ребенка,

идиопатическая (примерно 50 % случаев гемолитических анемий),

вторичная (например при лимфоме, причем анемия может быть первым проявлением лимфомы)

Клиническая картина

Первоначальным симптомом заболевания является желтушность кожных покровов. Нередко наряду с желтухой у больного развиваются анемия, слабость, головокружение, потеря аппетита. В случае образования камней в желчном пузыре, что отмечается при продолжительном течении заболевания, гемолитическая анемия может осложниться приступами холецистита.

Аутоимунная гемолитическая анемия (АИГА):Преобладают симптомы анемии (бледность, одышка, головокружение, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца) и признаки гемолиза (желтуха, гепатоспленомегалия). Анемия нормохромная, чаще микроцитарная, ретикулоцитоз, гиперплазия эритроидного ростка кост­ного мозга, гипербилирубинемия за счёт непрямого билирубина, положитель­ная прямая проба Кумбса.

Микросфероцитарная:Жалобы на слабость, головокружение, повышенную утомляемость. Первые клинические проявления болезни могут быть в любом возрасте. Чаще сфероци- тоз диагностируют в детском возрасте. Частота и выраженность гемолитических кризов вариабельны. Заболевание может протекать субклинически, и больные узнают о своём недуге при диагностике заболевания у другого члена семьи (своего ребёнка, сестры или брата).

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, иногда — жел­тушные. Редкий симптом — симметричные язвы голеней. Изменения костного скелета — «башенный» череп, деформация челюстей с неправильным располо­жением зубов, «готическое» нёбо, выступающий лоб. Стигмы дизэмбриогене- за — микрофтальм, синдактилия, полидактилия.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ КРИЗ повышением температуры тела до 39— 40°С, ознобом, нарастающей интоксикацией, желтухой на фоне бледных кож­ных покров (шафрановый цвет кожи), увеличением печени и селезёнки (боле­вой синдром в области живота обусловлен растяжением капсулы увеличенных печени и селезёнки), потемнением мочи.

Диагностика

Лабораторные методы

Общий анализ крови: анемия (чаще нормохромная), выраженный анизо- цитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, увеличение СОЭ, тромбоцитопения (при наличии AT к тромбоцитам), в мазке периферической крови — «мо­нетные столбики» из эритроцитов.

Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия за счёт непрямого би­лирубина, увеличение активности ЛДГ, гемоглобинемия, снижение содер­жания гаптоглобина.

Анализ мочи: уробилинурия, протеинурия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.

Анализ кала: плейохромия (повышение содержания стеркобилина).

Специальные иммунологические исследования. Обнаружение на поверхности эритроцитов неполных AT при АИГА с неполными тепловыми агглютинина­ми. Для этого проводят прямую пробу Кумбса: антиглобулиновую сыворотку кролика, полученную путём его сенсибилизации 7-глобулином человека, до­бавляют к исследуемым эритроцитам. Сыворотка не вызывает агглютинацию нормальных отмытых эритроцитов, но при присоединении антиглобулино- вой сыворотки к эритроцитам, содержащим на своей поверхности неполные AT, белковые молекулы укрупняются и эритроциты агглютинируют.

Диагностические критерии гемолитических анемий

Достоверные признаки: анемия, ретикулоцитоз, гиперплазия красного рост­ка костного мозга, повышение непрямой фракции билирубина, увеличение активности ЛДГ, увеличение размеров селезёнки, камни

жёлчного пузыря, укорочение продолжительности жизни эритроцитов по радиоактивному хрому, повышенное выделение стеркобилина с калом и уробилина с мочой.

Характерные, но неспецифичные признаки:

клинические: выраженная интоксикация с ознобом и лихорадкой;

лабораторные: увеличение содержания железа в сыворотке крови, гемо- глобинемия, гемоглобинурия (рис. 65-5).

Специальные лабораторные методы: определение осмотической, механиче­ской резистентности эритроцитов, прямая проба Кумбса и другие пробы на выявление AT к Аг эритроцитов.

Лабораторные методы

Общий анализ крови: анемия (чаще нормохромная), выраженный анизо- цитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, увеличение СОЭ, тромбоцитопения (при наличии AT к тромбоцитам), в мазке периферической крови — «мо­нетные столбики» из эритроцитов.

Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия за счёт непрямого би­лирубина, увеличение активности ЛДГ, гемоглобинемия, снижение содер­жания гаптоглобина.

Анализ мочи: уробилинурия, протеинурия, гемоглобинурия, гемосидеринурия.

Анализ кала: плейохромия (повышение содержания стеркобилина).

Специальные иммунологические исследования. Обнаружение на поверхности эритроцитов неполных AT при АИГА с неполными тепловыми агглютинина­ми. Для этого проводят прямую пробу Кумбса: антиглобулиновую сыворотку кролика, полученную путём его сенсибилизации 7-глобулином человека, до­бавляют к исследуемым эритроцитам. Сыворотка не вызывает агглютинацию нормальных отмытых эритроцитов, но при присоединении антиглобулино- вой сыворотки к эритроцитам, содержащим на своей поверхности неполные AT, белковые молекулы укрупняются и эритроциты агглютинируют.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Другие гемолитические анемии. Положительные серологические реакции на аутоантитела, положительная проба Кумбса свидетельствуют об АИГА. Аномаль­ные эритроциты (сфероциты, овалоциты, дрепаноциты) в периферической крови на фоне анемии, желтухи свидетельствуют о врождённых гемолитических анемиях.

Заболевания печени (гепатиты, циррозы). Хроническое течение АИГА, где ведущий синдром — желтуха, часто напоминает клиническую картину пора­жения печени. Рецидивы гемолитических кризов в анамнезе, ретикулоцитоз, положительные серологические пробы, гипербилирубинемия на фоне нормаль­ного содержания трансаминаз исключают поражение печени.

Гемобластозы. Сочетание анемии, тромбоцитопении, увеличения печени и селезёнки отмечают при лейкозах. Ведущие признаки при гемобластозах: вы­раженная интоксикация, увеличение периферических лимфатических узлов, наличие бластов в периферической крови (не обязательно), увеличение со­держания бластных клеток на миелограмме (больше 5%).

Криз дифдиагноз

Диагностика гемолиза не вызывает трудностей — анемия, ретикулоцитоз, желтуха, увеличенная селезёнка. Но сфероцитоз возникает и при АИГА. При диагностике болезни Минковского—Шоффара необходимо учесть следующие признаки: изменения лицевого черепа, признаки наследственного сфероцито- за у кого-либо из членов семьи, увеличение размеров селезёнки соответственно нарастанию гемолиза, отрицательная проба Кумбса, снижение осмотической резистентности эритроцитов, камни жёлчного пузыря.

Изменения в периферической крови и миелограмме во время апластиче- ской фазы болезни Минковского—Шоффара сходны с признаками апластиче- ского криза.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим — стационарный. Показан постельный режим до полного купирова­ния гемолиза. При анемиях, вызванных применением JTC, — отмена этих JTC, после чего стабилизация состояния, как правило, наступает через 2—3 нед.

Глюкокортикоиды назначают при установлении диагноза АИГА для подав­ления иммунного ответа. Применяют преднизолон по 1—2 мг/кг/сут (средняя доза 60 мг/сут) или дексаметазон 5—6 мг/сут внутрь (для взрослых). Отменяют препараты постепенно. При тяжёлом гемолитическом процессе с бурно прогрес­сирующей анемией дозу преднизолона быстро увеличивают до 100—200 мг/сут. Для предупреждения ульцерогенного действия глюкокортикоидов рекомендован приём антацидных препаратов за 20—30 мин до приёма гормонов.

Спленэктомия. Неэффективность лечения глюкокортикоидами, выявляемая по нарастанию анемии, процента ретикулоцитов, требует проведения спленэк- томии уже в самом начале болезни. При немассивном гемолизе вопрос о сплен- эктомии приходится решать после нескольких месяцев консервативного лечения.

Иммунодепрессанты. При неэффективности спленэктомии или наличии к ней противопоказаний назначают циклоспорин, антилимфоцитарный глобулин, а в случае отсутствия эффекта — циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат и др.

Заместительная терапия. Трансфузии эритроцитов проводят по строгим пока­заниям. Очень часто переливаемые эритроциты либо разрушаются макрофагами селезёнки, либо вызывают выработку AT. Для избежания провоцирования ауто­иммунных реакций переливают отмытые эритроциты при температуре 37 °С.

Плазмаферез проводят для уменьшения содержания ЦИК.

Криз Режим во время криза постельный. Введение в рацион повышенного ко­личества фолиевой кислоты (более 200 мкг/сут). Рекомендуемые продукты: хлебобулочные изделия из муки грубого помола, гречневая и овсяная крупы, пшено, соя, фасоль, неизмельчённые сырые овощи (цветная капуста, зелёный лук, морковь), грибы, говяжья печень, творог, сыр.

Хирургическое лечение. Единственный метод лечения — спленэктомия. перед операцией вакцинировать пациента против инфекций, вы­зываемых капсулобразующими микробами (пневмококк). Признаки гемолиза купируются. Изменения эритроцитов сохраняются. Спленэктомию рекоменду­ют проводить в возрасте после 7—8 лет, однако выраженная анемия, тяжёлые гемолитические кризы служат прямым показанием к операции в любом воз­расте. При калькулёзном холецистите одновременно со спленэктомией должна быть произведена холецистэктомия. Для этой цели сейчас широко применяют лапароскопическую методику.

Профилактика И ПРОГНОЗ

Профилактика гемолитических кризов сводится к предупреждению переохлаждения, перегревания, физических и химических перегрузок, выявлению носителей дефицита Г-6-ФДГ в тех районах, где эта патология имеется (в Азербайджане, Молдавии, республиках Средней Азии). Необходимо помнить с возможности гемолитического действия ряда широко применяемых лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, сульфаниламидов, фенацетина, амидопирина, хинина, противотуберкулезных средств, некоторых антибиотиков и др.).

При назначении этих препаратов следует тщательно собрать анамнез с целью выяснения переносимости их больными, проводить широкую пропаганду среди населения о вреде самолечения.

Течение и прогноз: благоприятные при адекватном лечении. Если анемия вторична, прогноз определяется течением основного заболевания. Факторы, ухудшающие прогноз: возраст больного старше 60 лет, хроническое течение с тяжёлыми обострениями, осложнения гемолиза (шок, тромбоэмболии), ге­моррагический синдром на фоне тромбоцитопении (синдром Фишера—Эванса), резистентность к проводимой терапии.

Необходимо наблюдение за больными до и после спленэктомии. Контролируют содержание НЬ, билирубина в крови, показатели иммунограммы. Будущих родителей, один из которых страдает микросфероцитозом, необходимо предупредить о возможной болезни ожидаемого ребёнка (риск рождения больного ребёнка 25%).

 

Апластические анемии и парцильные аплазии – определение, этиология, патогенез. Клиническая картина при апластических анемиях. Критерии диагностики. Исследование костного мозга, техника проведения стернальной пункции. Дифференциальный диагноз при анемиях. Лечение больных с апластическими анемиями. Профилактика и прогноз.