Гиперчувствительность IV (замедленного) типа.

Механизм развития. Этот тип опосредуется сенсибилизирован­ными Т-лимфоцитами, которые или непосредственно проявляют цитотоксичность, или путем секреции лимфокинов. Реакции гиперчувствительности IV типа обычно возникают через 24—72 ч после введения антигена сенсибилизированному человеку, что отличает данный тип от I типа гиперчувствительности, который часто развивается в пределах минут.

При гистологическом исследовании тканей, в которых проте­кает реакция гиперчувствительности IV типа, выявляется некроз клеток и выраженная лимфоцитарная инфильтрация.

Нарушения, возникающие при гиперчувствительности IV типа.

Гиперчувствительность замедленного типа имеет несколько проявлений:

• при инфекционных заболеваниях, вызванных факультатив­ными внутриклеточными микроорганизмами, морфологическим проявлением гиперчувствительности замедленного типа является эпителиоидно-клеточная гранулема с казеозным некрозом в центре;

т • при тиреоидите Хашимото и аутоиммунном гастрите, связанном с пернициозной анемией, прямое действие Т-клеток против антигенов на клетках хозяина (эпителиальные клетки щитовидной железы и париетальные клетки в желуд­ке) ведет к прогрессивному разрушению этих клеток;

• при вхождении антигена в прямой контакт с кожей возни­кает локальный гиперчувствительный ответ IV типа, учас­ток которого точно соответствует области контакта.

Морфологические изменения в органах при гиперчувствитель­ности:

• Лимфатические узлы увеличены в размерах, полнокровные. При I—III типах гиперчувствительности количество Т-лимфоцитов уменьшено. В синусах отмечается большое коли­чество макрофагов. Если в ответ на антигенную стимуляцию развиваются преимущественно клеточные иммунные реак­ции (IV тип гиперчувствительности), то в лимфатических узлах в паракортикальной зоне пролиферируют в основном сенсибилизированные лимфоциты, а не плазмобласты и плазматические клетки. При этом происходит расшире­ние Т-зависимых зон.

• Селезенка увеличивается, становится полнокровной. При I—III типах гиперчувствительности на разрезе хорошо вид­ны резко увеличенные большие серовато-розоватые фолли­кулы. При IV типе гиперчувствительности морфологиче­ская перестройка аналогична изменениям, наблюдаемым в лимфатических узлах в Т-зонах.

• Кроме того, в органах и тканях, в которых развивается реакция гиперчувствительности немедленного типа — ГНТ (I, II, III типы), имеет место острое иммунное воспаление. Оно характеризуется быстротой развития, преобладанием альтеративных и экссудативных изменений.

При IV типе гиперчувствительности (ГЗТ) лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация в очаге иммунного конфликта являются выражением хронического иммунного воспаления.

Вопрос 29

АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ

Аутоиммунизация — появление аутоантигенов и аутоантител в организме.
Толерантность (терпимость) — отсуствие реакции лимфоидной ткани на антиген.
В физиологических условиях лимфоидная ткань терпимо относится к антигенам всех органов и тканей организма.

Исключение составляют 6 органов:
1) головной мозг,
2) нервы,
3) глаза,
4) щитовидная железа,
5) семенники,
6) надпочечники.

Антигены этих органов и тканей изолированы от лимфоцитов гистофизиологическим барьером. Поэтому иммунологической толерантности к ним со стороны лимфоцитов нет.
В основе аутоиммунных заболеваний лежат 3 механизма:
1) нарушение физиологического барьера между органом и иммунной системой, по отношению к которому иммунной толерантности нет;
2) нарушения в иммунной системе, когда лимфоциты начинают вести себя агрессивно по отношению к тка-ням и органам, к которым они были до этого толерантными;
3) появление в организме новых чуждых антигенов.
Исходя из вышесказанного выделяют 3 группы болезней.
Первая группа- истинные аутоиммуные болезни. При них аутоагрессия осуществляется против органов, к кото-рым со стороны лимфоцитов нет иммунной толерантности. Это:
— щитовидная железа (аутоиммунный тиреоидит)
— головной мозг (энцефаломиелит)
— периферические нервы (полиневрит)
— надпочечник (идиопатическая аддисонова болезнь)
— яичко (асперматогения)
— глаз (симпатическая офтальмия).

Вторая группа- действует второй механизм (прекращение толерантности). Это:
— ревматические болезни (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие)
— вторичная гемолитическая анемия
— тробоцитопеническая пурпура
При этих болезнях часто нарушается функция генома лимфоцита под воздействием разных факторов — вируса, радиации, инфекции.

Третья группа – связана с образованием аутоантигенов вследствие
денатурации тканевых белков. Это:
— гломерулонефрит, гепатиты, гастриты, энтериты
— цирроз печени, ожоговая болезнь
— агранулоцитоз, лекарственная болезнь.
Изменение антигенных свойств тканей происходит под влиянием высокой температуры при ожогах, вирусов, бактерий, гаптенов. Гаптенами могут быть токсины, лекарства, продукты обмена и другие вещества. Механизм действия гаптенов укладывается в следующую формулу:
гаптен + антиген тканей = чужеродный антигенный копмлекс.
По отношению к которому лимфоциты ведут себя агрессивно.
В заключение следует подчеркнуть, что аутоиммунные заболевания это разнообразная в этиопатогенетическом отношении группа болезней. Главное — при этих болезнях аутоиммунный повреждающий фактор становится ведущим, определяющим всю клинико-патоморфологическую картину патологии и судьбу больного.

Вопрос 31

Вопрос 32

Факторами, ограничивающими трансплантацию тканей, явля­ются иммунологические реакции против пересаженных клеток и наличие соответствующих донорских органов. При пересадке бессосудистых трансплантантов реакция иммунологического от­торжения не появляется, так как отсутствие кровообращения в трансплантанте предотвращает контакт иммунных клеток с антигенами, а для развития иммунного ответа необходимо соприкосновение антигена с клетками иммунной системы

Трансплантационные антигены (антигены гистосовместимости). Иммунологическая реактивность против пересаженных клеток может быть направлена против большого количества антигенов на поверхностной мембране клеток.

Антигены на эритроцитах: хотя антигены ABO, Rh, MNS и других систем групп крови не являются собственно антигенами гистосовместимости, совместимость между эритроцитами доно­ра и сывороткой реципиента очень важна и при переливаниях крови, и при трансплантации тканей.

Антигены на поверхности клеток тканей:

• HLA-комплекс;

• антигены HLA-комплекса (HLA — человеческий антиген лейкоцитов);

• антигены гистосовместимости.

У человека главный комплекс гистосовместимости (МНС) — это участок хромосомы, содержащий гены, которые определяют синтез антигенов гистосовместимости — находится на коротком плече 6 хромосомы.

Молекулярные классы МНС-региона — молекулы, кодируе­мые МНС-областью, разделены натри класса: I, II и III.

Генетика. — в клетках человека для каждого HLA-локуса име­ются два аллеля (альтернативных формы гена), которые кодируют, соответственно, два HLA-антигена в клетке. Человек наследует одну аллель в каждом локусе от каждого родителя. Сложность системы HLA-антигенов объясняется существованием большого количества различных возможных аллелей для каждого локуса. Огромное число возможных комбинаций HLA-антигенов приво­дит к низкой вероятности того, что два индивидуума будут иметь идентичный тип HLA. Высокая степень совместимости редко наблюдается у двух неродственных людей, поэтому транспланта­ция органов родственников чаще имеет положительные резуль­тат, чем при трансплантации генетически не связанных органов. Другие антигены гистосовместимости — факт наличия иммуно­логических реакций при пересаживании полностью HLA-совместимых тканей позволяет сделать вывод, что присутствуют другие активные антигены гистосовместимости в клетках, но они еще недостаточно изучены.

Механизмы отторжения трансплантанта.

При отторжении трансплантанта играют роль и гуморальные, и клеточные механизмы.

Гуморальные механизмы. Гуморальные механизмы опосредова­ны антителами, которые могут присутствовать в сыворотке реци­пиента перед трансплантацией или развиваться после пересадки чужеродной ткани. Гуморальные факторы повреждают переса­женную ткань путем реакций, которые эквивалентны реакциям гиперчувствительности II и III типов. Взаимодействие антител с антигеном на поверхности пересаженных клеток приводит к некрозу клеток, а накопление иммунных комплексов в крове­носных сосудах активирует комплемент, что приводит к развитию острого некротизирующего васкулита или хронического фиброза интимы с сужением сосудов. Иммуноглобулины и комплемент в таких препаратах можно обнаружить иммунологическими ме­тодами.

Клеточные механизмы. Клеточные механизмы отторжения вызы­вают Т-лимфоциты, которые становятся сенсибилизированными

к пересаженным антигенам. Эти лимфоциты вызывают повреж­дение клеток путем прямой цитотоксичности и путем секреции лимфокинов. Повреждение Т-клетками характеризуется некро­зом паренхиматозных клеток, лимфоцитарной инфильтацией и фиброзом. Клеточные механизмы в процессе отторжения более важны, чем гуморальные.

Клинические типы отторжения трансплантанта.

Острейшее отторжение. Молниеносная реакция, протекаю­щая в пределах нескольких минут после трансплантации и ха­рактеризующаяся тяжелым некротическим васкулитом с ишемическим повреждением пересаженного органа. Накопление иммунных комплексов и активация комплемента в стенке во­влеченных сосудов могут определяться иммунологическими методами.

Острое отторжение наблюдается довольно часто и может про­текать от нескольких дней до месяцев после трансплантации. Острое отторжение характеризуется некрозом клеток и наруше­нием функций органа. При остром отторжении участвуют и гуморальные, и клеточные механизмы. Иммунные комплексы депонируются в мелких сосудах трансплантанта и вызывают ост­рый васкулит, ведущий к ишемическим изменениям.

Хроническое отторжение наблюдается в наибольшем количес­тве пересаженных тканей и вызывает прогрессирующее ухудше­ние функции органа в течение месяцев или лет. При хроническом отторжении активируется клеточный иммунитет (IVтип гиперчув­ствительности), что приводит к прогрессивному уничтожению паренхиматозных клеток. В пораженной ткани развивается фиброз с лимфоцитарной инфильтрацией. В некоторых случаях присут­ствие хронического васкулита указывает на параллельное воздей­ствие антител.

Вопрос33

Согласно теории моноклинального происхождения первоначаль­ный канцерогенный агент вызывает мутации одиночной клетки, при делении которой затем возникает опухолевый клон, составляю­щий новообразование. Моноклональное происхождение новообра­зований было доказано на примере опухолей из В-лимфоцитов.

Теория «опухолевого поля». Канцерогенный агент, воздействуя на большое количество сходных клеток, может вызывать образо­вание поля потенциально неопластических клеток. Новообразо­вание может затем развиться в результате размножения одной или большого количества клеток внутри этого поля. Эта теория объясняет происхождение некоторых новообразований в коже, эпителии мочевыводящих путей, печени, молочной железе и кишечнике.

Теория генетических мутаций. Нарушения в геноме могут вызы­вать неоплазию, если повреждаются регулирующие рост гены. Опу­холевая трансформация происходит в результате активации (или дерепрессии) специфических последовательностей ДНК, извест­ных как рострегулирующие гены, или протоонкогены. Эти гены кодируют ряд факторов роста и рецепторов для факторов роста.

Теория вирусных онкогенов. Некоторые РНК-вирусы содер­жат последовательности нуклеиновых кислот, которые являются

комплементарными к протоонкогену и могут (при действии об­ратной транскриптазы) синтезировать вирусную последователь­ность ДНК, которая является по существу идентичной.

Эпигенетическая теория. Согласно эпигенетической теории основное клеточное повреждение происходит не в генетическом аппарате клетки, а в механизме регуляции активности генов, особенно в белках, синтез которых кодируют рострегулирующие гены. Различные уровни активности генов, которые ответствен­ны за дифференцировку тканей, как предполагается, определя­ются наследуемыми эпигенетическими механизмами.

Теория отказа иммунного надзора. Согласно этой теории не­опластические изменения довольно часто происходят в клетках организма. В результате повреждения ДНК неопластические клет­ки синтезируют новые молекулы (неоантигены, опухолевые ан­тигены). Иммунная система организма распознает эти неоанти­гены как «чужие», что приводит к активации цитотоксического иммунного ответа, который уничтожает неопластические клетки. Клинически обнаруживаемые новообразования возникают толь­ко в том случае, если они не распознаются и не разрушаются иммунной системой.

Морфогенез опухолей.

Многократные толчки и многочисленные факторы. Кнудсен предложил теорию, согласно которой для развития опухоли не­обходимо два толчка. Первый связан с первой встречей с канцеро­генным агентом — этот момент называется инициирование, а канцерогенное вещество, вызывающее это изменение, — инициа­тор. Второе воздействие, которое стимулирует неопластический рост, называется промоцией, а агент — промотором. Сейчас дока­зан факт существования этих этапов — многократных толчков (пять и более). Доказано, что очень многие факторы могут вызы­вать эти толчки и что каждый толчок производит изменения в геноме подвергающейся воздействию клетки, которые переда­ются потомству (т. е. неопластическому клону).. Период между первым толчком и возникновением клинически определяемой опухоли назван скрытым периодом.

Очень важно распознать предопухолевые повреждения, так как при удалении измененной ткани предупреждается развитие опу­холей. Несмотря на то что гиперплазия и метаплазия не опасны в плане развития опухоли, постоянное воздействие патогенного фактора может привести к трансформации их в дисплазию, кото­рая имеет высокий риск преобразования в опухоль.

Признаки дисплазии. Изменения ядра:

• дисплазия характеризуется увеличением ядерно-цитоплазматического отношения;

• увеличением содержания хроматина;

• нарушение структуры и расположения хроматина (образо­вание крупных глыбок);

• нарушения строения ядерной мембраны (утолщение и смор­щивание).

Изменения цитоплазмы:

• цитоплазматические нарушения при дисплазии возникают из-за нарушения нормальной дифференцировки;

• увеличение скорости деления клеток;

• нарушенное созревание — диспластические эпителиальные клетки сохраняют сходство с базальными стволовыми клет­ками, несмотря на продвижение их вверх в эпителии, т. е. нормальное дифференцирование (образование кератина) бу­дет нарушено.

Эпителиальная дисплазия является предопухолевым состоя­нием, связанным с повышенным риском возникновения рака.

Риск возникновения инвазивного рака зависит от: выражен­ности дисплазии; продолжительности дисплазии; локализации дисплазии.

Различия между дисплазией и раком. Дисплазия и carcinoma in situ отличаются от истинного рака двумя важными свойствами: инвазивностью и реверсивностью.

Отсутствие инвазивности: аномальная ткань при дисплазии и carcinoma in situ не проникает через базальную мембрану.

Реверсивность: диспластическая ткань может иногда спонтан­но возвращаться к нормальному состоянию, а рак является необ­ратимым процессом. Однако тяжелая дисплазия может быть не­обратима.

Диагностика дисплазии.

Макроскопическое исследование. Эпителиальная дисплазия, включая carcinoma in situ, является обычно асимптоматической и во многих случаях при макроскопическом исследовании слизи­стой оболочки патологии не выявляется.

Микроскопическое исследование: мазки делаются путем соскаб­ливания эпителия для цитологической диагностики. Микроско­пическая оценка ядерных и цитоплазматических изменений в диспластической ткани позволяет поставить диагноз и опреде­лить степень выраженности дисплазии.

Опухоль – это безудержный неконтролируемый рост количества клеток, приводящий организм к гибели.
На данный момент установлено, что в основе опухолевого роста лежат 2 фактора:
клеточный и внеклеточный.
Клеточный — это фактор контактного торможения, действие которого можно наблюдать на агаровых куль-турах, когда растущие навстречу друг другу клеточные массы при соприкосновении прекращают размножаться и формируют по всей поверхности только один слой клеток.
Внеклеточный – это биохимическое вещество, которое вырабатывается клетками и по мере накопления его срабатывает стоп-сигнал, блокирующий пролиферацию клеток. Это вещество называют кейлоном

Кейлоны — это гликопротеиды с молекулярным весом 30-40 тысяч. Они блокируют митотическую активность клетки в определенной фазе. Они обладают органоспецифическим свойством — действует на клетки одного и того же органа. Есть кейлоны печени, почек и т.д. Много исследований проводится в рамках канцерогенеза (опухолевого роста) и роли клеточных органелл.

Особое значение придается изменениям состояния ядра клетки — состоянию генома и ядерным белкам (гистонам). Установлено, что изменения генома раковой клетки весьма тонкие. Причем раковая клетка способ-на воспроизводить целый организм (опыты на раковых опухолях почек леопардовых лягушек). Но эти неболь-шие структурные изменения в геноме делают главное: они делают раковую клетку похожей на одноклеточное существо. А это одноклеточное существо теряет способность реагировать на контролирующие импульсы. Оно свободно передвигается по всему организму и в любом месте начинает размножаться, разрушая нормальные клетки и ткани. Что и ведет к гибели всего организма.

Статистика заболеваемости опухолями.
Смертность от опухолей составляет около 20% от общей смертности. Средний возраст умерших 50 — 60 лет. Причем заболеваемость возрастает, особенно такими опухолями как рак легких,