Эталоны ответов. Ситуационные задачи

Задача 1

1. У пациентки, несмотря на высокую фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе (60%) наблюдается гипоксемия (SpO₂ 92%), что указывает на серьезное нарушение оксигенации.

2. Анамнез, данные физикального обследования свидетельствуют о наличии у пациентки аспирационной пневмонии.

3. Для подтверждения диагноза аспирационной пневмонии необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки.

Задача 2

1. У пациента наблюдается гипоксемия (SpO₂ 88%), что указывает на дыхательную недостаточность.

2. Анамнез, данные физикального обследования свидетельствуют о наличии у пациента пневмонии. Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки.

3. У пациента с умеренной гипоксемией и отсутствием нарушений вентиляции мониторинг путем пульсоксиметрии предпочтительнее многократного забора проб для анализа газов крови. Показанием к анализу газов крови будет дальнейшее существенной снижение сатурации (SpO₂).

Задача 3

1. У пациентки по данным пульсоксиметрии – нормальный газообмен.

2. Данные пульсоксимметрии, рентгенографии нормальны, но у пациентки высок риск развития легочной эмболии, на что указывают недавняя ортопедическая операция на ноге и последующая иммобилизация. Более того, у нее возникла внезапная боль в груди, одышка и тахикардия, необъяснимые при первичном обследовании.

3. Для исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии пациентка нуждается в дополнительном обследовании (вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, компьютерная томография, ангиография).

 

Задача 4

1. У пациентки по данным пульсоксиметрии – нарушения оксигенации нет (SpO₂ 98%), клинически же у больной имеются признаки гипоксемии, которая вызвана анемией.

2. Причина одышки у больной – анемия, приводящая к гипоксемии.

3. Ингаляция дополнительного кислорода существенно не изменит общее содержание кислорода в крови. Единственная эффективная тактика ведения – увеличение концентрации гемоглобина, что можно сделать путем переливания крови.

 

Задача 5

1. У пациента по данным пульсоксиметрии – гипоксемия (SpO₂ 86%), что указывает на дыхательную недостаточность.

2. Отравление опиоидами. Опиоиды подавляют дыхание и могут вызывать острую дыхательную недостаточность. Этот пожилой человек получил большую дозу морфина за короткий промежуток времени, о чем свидетельствуют анамнестические данные, а точечные зрачки свидетельствуют об отравлении опиоидами как о наиболее вероятной причине дыхательной недостаточности.

3. Для борьбы с нарушением дыхания, помимо осуществления обычных реанимационных мероприятий, пациенту необходимо ввести антагонист опиоидов (например, налоксон).

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ. ТЕСТЫ

1. а) 2. г) 3. а) 4. г) 5. а) 6. б 7. в) 8. а) 9. а) 10. а)

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пульсоксиметрия является наиболее доступным методом мониторинга больных во многих условиях. Она позволяет при определенном навыке оценивать несколько параметров состояния больного. После успешного внедрения в отделениях интенсивной терапии, палатах пробуждения и во время анестезии, метод начал использоваться и в других областях медицины.

Пульсоксиметр измеряет насыщение артериального гемоглобина кислородом. Используемая технология достаточно сложна, основывается на двух физических принципах. Во-первых, поглощение гемоглобином света двух различных по длине волн меняется в зависимости от насыщения его кислородом. Во-вторых, световой сигнал, проходя через ткани, становится пульсирующим из-за изменения объема артериального русла при каждом сокращении сердца. Этот компонент может быть отделен микропроцессором от непульсирующего, идущего от вен, капилляров и тканей.

Пульсоксиметрия позволяет определить сразу три диагностических параметра: степень насыщения гемоглобина крови кислородом, частоту пульса и его «объемную» амплитуду. Однако необходимо учитывать, что пульсоксиметр не дает информации о количестве растворенного в крови кислорода; дыхательном объеме, частоте дыхания; сердечном выбросе или артериальном давлении.

На работу пульсоксиметра влияют многие факторы. Это могут быть внешний свет, дрожь, патологический гемоглобин, частота и ритм пульса, вазоконстрикция и работа сердца. Пульсоксиметр не позволяет судить о качестве вентиляции, а показывает только степень оксигенации, что может дать ложное чувство безопасности при ингаляции кислорода. Например, возможна задержка появления симптомов гипоксии при обструкции дыхательных путей. И все же оксиметрия является очень полезным видом мониторинга кардиореспираторной системы, повышающим безопасность больного.

Пульсоксиметр состоит из периферического датчика, микропроцессора и дисплея, показывающего кривую пульса, значение сатурации и частоты пульса. Датчик устанавливается на дистальных частях тела, например, на пальцах, мочке уха или крыле носа. В датчике находятся два светодиода, один из которых излучает видимый свет красного спектра (660 нм), другой – в инфракрасном спектре (940 нм). Свет проходит через ткани к фотодетектору, при этом часть излучения поглощается кровью и мягкими тканями в зависимости от степени оксигенации гемоглобина. Микропроцессор способен выделить из спектра поглощения пульсовой компонент крови, т.е. отделить компонент артериальной крови от постоянного компонента венозной или капиллярной крови. По пропорции поглощенного света каждой из частот микропроцессор вычисляет их коэффициент. В памяти пульсоксиметра имеется серия значений насыщения кислородом гемоглобина, полученных в экспериментах на добровольцах с гипоксической газовой смесью. Микропроцессор сравнивает полученный коэффициент поглощения двух длин волн света с хранящимися в памяти значениями. В виду того, что неэтично снижать насыщение кислородом у добровольцев ниже 70%, то необходимо признать, что значение сатурации ниже 70%, полученное по пульсоксиметру, не является надежным.

Пульсоксиметрия широко применяется для мониторирования кардио-респираторного статуса в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а так же при всех видах анестезии. Пульсоксиметрия используется так же и во время транспортировки больного, особенно в шумных условиях, например, в самолете, вертолете. Еще одна область применения пульсоксиметрии - оценка жизнеспособности конечностей после пластических и ортопедических операций, протезирования сосудов. Пульсоксиметрия требует пульсирующего сигнала, и таким образом помогает определить, получает ли конечность кровь.

Пульсоксиметрия имеет ряд ограничений. Так возможности пульсоксиметрии весьма ограничены при гиперкапническом типе дыхательной недостаточности, когда страдает, прежде всего, вентиляция, а не оксигенация. Мала эффективность метода и у критических больных, так как перфузия тканей у них плохая и пульсоксиметр не может определить пульсирующий сигнал. Яркий внешний свет, дрожь, движения, аномальные типы гемоглобина, вазоконстрикция, нарушение ритма сердца приводят к ложным показателям пульсоксиметра. В то же время возраст, пол, анемия, желтуха и кожа темного цвета практически не влияют на работу пульсоксиметра.

При практическом использовании пульсоксиметрии необходимо помнить, что данный тип мониторинга является запаздывающим – существует время задержки между началом потенциальной гипоксии и реакцией пульсоксиметра. Это значит, что парциальное давление кислорода в крови может снижаться гораздо быстрее, чем начнет снижаться сатурация. Если здоровый взрослый пациент будет дышать 100% кислородом в течение минуты, а затем вентиляция прекратится по каким-либо причинам, может пройти несколько минут, прежде чем сатурация начнет снижаться. Пульсоксиметр в этих условиях предупредит о потенциально фатальном осложнении лишь через несколько минут после того, как оно случилось. Поэтому пульсоксиметр называют «часовым, стоящим на краю пропасти десатурации».

Пульсоксиметрия - самый распространенный метод мониторинга, и уменьшение SpO₂ нередко оказывается единственным ранним сигналом клинического неблагополучия. Умение находить связь между колебаниями показателей на дисплее пульсоксиметра и динамикой в состоянии пациента должно быть неотъемлемым умением не только врача анестезиолога-реаниматолога, но и пульмонолога, врача скорой помощи, хирурга.

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Бузунов Р.В. Компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия в диагностике нарушений дыхания во сне / Р.В. Бузунов, И.В. Легейда, В.А. Ерошина // Кардиология. – 2009. - №5. – С. 93-96.

2. Каков С.В. Пульсоксиметрия / С.В. Каков, В.П. Мулер // Вестник новых медицинских технологий. – 2006. - №1. - С. 171-172.

3. Комарова Г.В. Современные аспекты диагностических возможностей различных методов интранатального фетального мониторинга (обзор литературы) / Г.В. Комарова, В.В. Ковалев // Уральский медицинский журнал. – 2010. - №5. – С. 89-95.

4. Парсонз П.Э., Хеффнер Д.Э. Секреты пульмонологии. Перевод с англ., М: Медпресс-информ, 2004, 647 с.

5. Смирнова Н.Н. Опыт использования пульсоксиметрии в практической анестезиологии. URL: http://www.anest.dsmu.edu.ua/journal/number1/smirnova.htm.

6. Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания: пульсоксиметрия, капнография, оксиметрия. СПб: Невский диалект; М.: Издательство Бином, 2000. -301 с.

7. Barker S.J., Tremper K.K., Hyatt J. et al: Effects of methemoglobinemia on pulse oximetry and mixed venous oximetry. Anesthesiology, 1987, Vol. 67, p. 171, 1987.

8. Bowton D.L: A critical review of pulse oximetry, Clin Pulm Med, 1994, №1, p. 181-187.

9. Chellar L., Snyder J.V. et al: Accuracy of pulse oximetry in patients with hyperbilirubinemia, Respir Care, 1991, Vol. 36, p. 1383-1386.

10. Cote C.J., Golstein E.A. et al: The effect of nail polish on pulse oximetry. Anesth Analg, 1988, Vol. 67, p. 638-646.

11. Esnaola S., Duran J., Infante -Rivard C, Rubio R., Fernandez A. Diagnostic accuracy of a portable recording device in suspected sleep apnoea. Eur Respir J, 1996, №9, p.2597-2605.

12. Garfield B.R., Graybeal J.M. Accuracy of laminated disposable pulse-oximeter sensors. Respir Care, 1995, Vol. 40, p. 728-733.

13. Golish J.A, McCarthy: Limitation of pulse oximetry in detecting hypoxemia. Chest, 1988, Vol. 94, p. 505.

14. Hinkelbein J., Effects of nail polish on oxygen saturation determined by pulse oximetry in critically ill patients. Resuscitation. – 2007, №1, р. 82–91.

15. James J. Evaluation of pulse-oximetry oxygen saturation taken through skin protective covering / J. James, L. Tiwari, P. Upadhyay // BMC Pediatrics. – 2006. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1523331/pdf/1471-2431-6-14.pdf.

16. Jubran A. Pulse oximetry. Intensive Care Med, 2004, №11, р. 2017–2020.

17. Lee WW, Mayberry K, Crapo R, Jensen RL. The accuracy of pulse oximetry in the emergency department. Am J Emerg Med, 2000, №4, р. 427–431.

18. Louw A Van de, Cracco C, Cerf C, Harf A, Duvaldestin P, Lemaire F, Brochard L. Accuracy of pulse oximetry in the intensive care unit. Intensive Care Med, 2001, №27, р. 1606–1613.

19. Moore F.A., Haenel J.B., Moore Е.Е. et al: Hypoxic events in the surgical intensive care unit. Am J Surgl, 1990, Vol. 60, p. 647-651.

20. Murphy K.G., Secunda J.A., Rockoff MA: Severe bums from a pulse oximeter. Anesthesiology, 1990, Vol. 73, 350-352.

21. Ortega R. Pulse Oximetry / R. Ortega, C. J. Hansen, K. Elterman, A. Woo // N Engl J Med. URL: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0904262#t=article.

22. Schnapp L.M., Cohen N.H: Pulse oximetry: Use and abuses. Chest 1990, Vol. 98, p. 1244-1250.

23. Sinex J.E. Pulse oximetry: Principles and limitations. Am J Emerg Med, 1999, Vol. 17, p. 59-67.

24. Tobin M.J., Respiratory monitoring, JAMA, 1990, Vol. 264, № 2, p. 244-246.

25. Wfelch J.P., DeCesare R., Hess D. Pulse oximetry: Instrumentation and clinical application. Respir Care, 1990, Vol. 35, р. 584-601.

26. Wilkin M.C. Residual bacterial contamination on reusable pulse oximetry sensors, Respir Care, 1993, Vol. 38, р. 1155-1160.

27. Yam J., Chua S., Arulkumaran S: Intrapartum fetal pulse oximetry. Part 1: Principles and technical issues. Obstet Gynecol Surv, 2000, Vol. 55, р. 163-172.

28. Yam J., Chua S., Arulkumaran S: Intrapartum fetal pulse oximetry. Part 2: Clinical application. Obstet Gynecol Surv, 2000, Vol. 55, р. 173-183.