Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб (на давящие боли за грудиной, возникающие в покое и при физической нагрузке, купирующиеся приёмом нитроглицерина через 5 мин, на одышку, на кашель со скудной мокротой, боли в эпигастрии при нарушениях диеты. На повышения АД максимально до 230\120 мм рт ст), данных анамнеза (появились сильные давящие боли за грудиной, повысилось АД до 230\130 мм рт ст, приступы стенокардии участились, снизилась толерантность к нагрузке, в 1969 г. перенёс острый инфаркт миокарда), объективного обследования (грудная клетка бочкообразной формы, голосовое дрожание ослаблено, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии. По своим характеристикам он - разлитой, высокий, усиленный, резистентный, сердечный толчок в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, аускультативно выслушивается жёсткое дыхание, крепитация с обеих сторон, бронхофония ослаблена, тоны сердца: I тон – приглушён, II тон акцентирован на аорте, систолические шумы в точке Боткина), данных лабораторных методов исследования (СОЭ 35мм/час, мочевина 7,3, В-липопротеиды 3,8, ЭКГ: синусовый ритм, блокада правой ножки пучка Гиса, рубцовые изменения в задней стенки левого желудочка, Эхо-КГ: ФВ-56%,МПЖ-1,4, ЗСЛЖ-1,6, аорта уплотнена, полости сердца свободные, умеренная дилатация обоих желудочков, клапанный аппарат без особенностей, зоны локального гипокинеза в базальном заднем и заднее-боковом сегментах, лёгочная гипертензия 1-2 ст, рентгенография: рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, данных суточного мониторирования АД: увеличена нагрузка давлением в ночные часы до 29%, в дневные на 19% (по показателям индекс времени). Недостаточная степень ночного снижения АД) – клинический диагноз:

1. Основной клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (1969 г.).

2. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст.Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

3. Осложнения:Недостаточность кровообращения I ст. Эмфизема лёгких. Диффузный пневмосклероз.

Дифференциальный диагноз:

Невроз сердца (неврастения с преимущественным поражением сердца). Неврозом чаще всего страдают молодые женщины, но бывает и в климактерическом периоде. Характерны боли в области верхушки сердца, а не за грудиной. Боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии жгучие. Стенокардия возникает в момент физической или эмоциональной нагрузки, при неврозе боли в покое или после нагрузки. При неврастении много других жалоб, при стенокардии одна. При стенокардии часто встречаются нарушения ритма (тахикардия), при неврастении часто вообще нет объективных данных, то есть имеет место расхождение обилия жалоб и скудной объективной симптоматики. Раньше поэтому неврастению называли “большой притворщицей”.

Остеохондроз

Сейчас встречается часто, особенно после 4О лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов, это вторичная невралгия. Боли часто связаны с определенными движениями: повороты головы, смена позы и др. Боль при остеохондрозе часто опоясывающего характера, нередко распространяется по межреберьям. Характерна большая длительность болей: до 1 часа и более. Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снимаются анальгетиками. Характерна болезненность в точке Ваале по передней подмышечной линии, где ближе всего к поверхности проходят корешки нервов.

Диафрагмальная грыжа

Боли связаны с количеством принятой пищи, а также с положением больного: чаще всего возникают в положении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом. Часто бывает отрыжка. При перкуссии сердца находят высокий тимпанит. Информативно рентгенологическое исследование.

Высокая язва желудка

Боли возникают сразу или через один и тот же промежуток времени после еды, локальная болезненность над областью желудка; помогает рентгенологический метод.

Экссудативный перикардит - воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда.

Общеми симптомами являются:

· Боль за грудиной

· Одышка, возникающая при физической нагрузке

· Смещение границ сердечной тупости

· Приглушенность сердечных тонов

Но для экссудативного перикардита характерны:

· Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины.

· Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и при изменении положения тела.

· Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия.

Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного процесса, что у данной больной не обнаруживается.

Обьективные изменения: расширение границ сердечной тупости во все стороны (у курируемой больной граница сердца расширена влево); верхушечный толчок не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом трения перикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерно наличие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует у курируемой больной.

Данные дополнительных методов:

· На рентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к трапецевидной в сочетании с чистыми легочными полями.

· На ЭКГ: подъем сегмента ST, инверсия зубца Т, низкий вольтаж з.R.

Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней.

Общими симптомами являются:

· Сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая в левую лопатку, одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении.

· Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы.

· Расширение границ сердца влево.

· Глухость тонов.

· На ЭКГ: смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный з.Т в V5-V6, aVL.

Но для инфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:

1. Болевого: при типичной (ангинозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной (у курируемой больной боль за грудиной давящего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку.

Боли не купируются нитроглицерином (в отличие от данной больной), сопровождаются холодным потом, страхом смерти.

2. Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, повышению АД, что сопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум (вследствие относительно неполноценного закрытия митрального клапана в результате расширения сердца), тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная блокада. Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2-3 дня).

3. Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания продуктов распада ишимизированного участка мышцы, что проявляется:

· Лихорадкой (ч\з 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома);

· Лейкоцитоз выше 10-15 тыс.;

· Ускорение СОЭ;

Изменения на ЭКГ:

1. Снижение з.R ниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появление патологического з.Q (расширение более 0,33 с, глубина более 1\3 з.R в этом отведении).

2. Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном).

При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ₁, АСТ (аспартат-аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).

Стенокардию необходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом.

Стратификация риска и диагностическое заключение.

Категория риска	Диагностические критерии	Традиционная клиническая оценка	Альтернативная клиническая оценка
Низкий риск (риск 1)	Степень АГ I, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний.	Транзиторная гипертония, НЦД, пограничная гипертония, гипертоническая болезнь I ст.	Артериальная гипертония, неосложнённая форма, риск I.
Средний риск (риск 2)	Степень АГ 2-3, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний. Степень АГ 1-3, есть один или более факторов риска, нет поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний.	Гипертоническая болезнь II ст.	Артериальная гипертония, неосложнённая форма, риск 2.
Высокий риск (риск 3)	Степень АГ 1-3, есть поражение органов-мишеней + другие факторы риска, нет ассоциированных заболеваний.	ГБ III ст.	АГ осложнённая форма, риск 3.
Очень высокий риск (риск 4)	Степень АГ 1-3 + сахарный диабет + другие факторы риска, есть ассоциированные заболевания.		АГ, осложнённая форма, риск 4.

Дневник.

28.03.2003.

Жалобы на давящие боли за грудиной, возникающие в покое и при физической нагрузке, иррадиирующие в левое плечо. Состояние удовлетворительное. Отеков нет. ЧД =18 в мин. В легких жёсткое дыхание. Тоны сердца: I тон – приглушён, II тон акцентирован на аорте, систолические шумы в точке Боткина. ЧСС=82 уд.в мин. АД=140/90. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

 

 

30.03.2003г.

Жалобы на давящие боли за грудиной, при физической нагрузке, без иррадиации. Состояние удовлетворительное. Отеков нет. ЧД =18 в мин. В легких жёсткое дыхание. Тоны сердца: I тон – приглушён, II тон акцентирован на аорте, систолические шумы в точке Боткина. ЧСС=76 уд.в мин. АД=145/90. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

 

2.03.2003г.

Жалобы на не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Отеков нет. ЧД =18 в мин. В легких жёсткое дыхание. Тоны сердца: I тон – приглушён, II тон акцентирован на аорте. ЧСС=70 уд.в мин. АД=130/80. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Лечение.