Определение границ печени по Курлову.

Правая срединно-ключичная линия	12 см
Передняя срединная линия	10 см
По краю рёберной дуги	8 см

Желчный пузырь: не прощупывается, болезненность в точке Кера отрицательна, симптом Курвуазье отрицательный, френикус-симптом отрицательный.

Аускультация.

Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

Селезёнка.

Осмотр.

Ограниченного выпячивания в области левого подреберья не наблюдается. Ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия селезёнки.

Размер поперечника селезёнки	6 см
Размер длинника селезёнки	11 см

Пальпация селезёнки.

При пальпации безболезненна, эластичной консистенции, гладкая.

Аускультация.

Шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.

Мочевыделительная система.

Осмотр.

Поясничная область: гиперемия кожи отсутствует, припухлостей нет, сглаженности контуров в поясничной области нет.

Надлобковая область: ограниченного набухания в надлобковой области нет.

 

Перкуссия.

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.

Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук. Мочевой пузырь не увеличен.

Пальпация.

Почки: почки не пальпируется в горизонтальном положении, болезненности при пальпации нет. При пальпации лёжа: поверхность – ровная, гладкая; консистенция – мягкоэластической консистенции; болезненность отсутствует. Почки не увеличены. Симптом баллотирования отрицательный.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болевые точки: болезненность при пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) отсутствует.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб (на давящие боли за грудиной, возникающие в покое и при физической нагрузке, купирующиеся приёмом нитроглицерина через 5 мин, на одышку, на кашель со скудной мокротой, боли в эпигастрии при нарушениях диеты. На повышения АД максимально до 230\120 мм рт ст), данных анамнеза (появились сильные давящие боли за грудиной, повысилось АД до 230\130 мм рт ст, приступы стенокардии участились, снизилась толерантность к нагрузке, в 1969 г. перенёс острый инфаркт миокарда), объективного обследования (грудная клетка бочкообразной формы, голосовое дрожание ослаблено, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии. По своим характеристикам он - разлитой, высокий, усиленный, резистентный, сердечный толчок в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, аускультативно выслушивается жёсткое дыхание, крепитация с обеих сторон, бронхофония ослаблена, тоны сердца: I тон – приглушён, II тон акцентирован на аорте, систолические шумы в точке Боткина) – предварительный диагноз:

1. Основной клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (1969 г.).

2. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст.Хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

3. Осложнения:Недостаточность кровообращения I ст. Эмфизема лёгких.

План обследования.

1. ОАК, ОАМ.

2. БАК: белок и белковые фракции, серомукоид, гаптоглобин, СРП, сиаловые кислоты, холестерин, триглицериды, в-липопротеиды, креатинин, протромбин.

3. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, проба Реберга.

4. Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя, трёхкратное, с интервалом в 2-3 мин, на обеих руках.

5. Суточное мониторирование АД.

6. ЭКГ.

7. Эхо-КГ.

8. ФКГ.

9. Реовазография нижних конечностей.

10. Рентгенография органов грудной и брюшной полостей.

11. ФЭГДС.

12. Офтальмоскопия.

Лабораторная диагностика.

На HBsAg:

Не определяется.

На сифилис:

Отрицательный.

На ВИЧ:

Антитела к ВИЧ не выявлены.

Анализ крови от 27.03.03.

гемоглобин	138г\л	120-140
эритроциты	4,7*10 \л	3,7-4,7
цвет. пок.	0,88	0,86-1,05
лейкоциты	5,3*10 \л	4-8,8
СОЭ	35мм	2-15
Палочкоядерные	0,88%	1-6
Эозинофилы	1%	0-5
Сегментоядерные	66%	47-72
Моноциты	6%	2-9
Лимфоциты	26%	19-40
Базофилы	1%	0-1
Тромбоциты	180*10 \л	180-320