Работу проверила: Гомова Т.А.

Кафедра внутренних болезней

ИСТОРИЯ

БОЛЕЗНИ

Работу выполнила: студентка гр. 930191

Кулиева Р.Ю.

Работу проверила: Гомова Т.А.

Тула, 2003.

Паспортная часть.

 

Фамилия: Зиновьев

Имя: Алексей

Отчество: Николаевич

Дата рождения: 16.04.1932

Национальность: русский

Постоянное место жительства: Киреевский район, Липки, Ул. Октяборьская 23-11

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 25/04/2003

Время поступления: 9 .50

Диагноз направившего учреждения: ИБС, стенокардия

Основной клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (1969 г.).

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. Хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

Осложнения: Недостаточность кровообращения I ст. Эмфизема лёгких. Диффузный пневмосклероз.

Жалобы.

Со слов больного - на давящие, интенсивные боли за грудиной, возникающие в покое и при физической нагрузке, иррадиирующие в левое плечо, купирующиеся приёмом нитроглицерина через 5 мин, на одышку, на кашель со скудной мокротой, боли в эпигастрии при нарушениях диеты. На повышения АД максимально до 230\120 мм рт ст.

Anamnesis morbi.

В 1969 г. перенёс острый инфаркт миокарда, после этого появились приступы стенокардии. Регулярно лечится по месту жительства, в кардиологическом отделении ТОБ, последняя госпитализация год назад. Настоящее ухудшение с 18 апреля, появились сильные давящие боли за грудиной, повысилось АД до 230\130 мм рт ст. Приступы стенокардии участились, снизилась толерантность к нагрузке. Принимал капотен, нитросорбит, верапамил без существенного эффекта. Госпитализирован в кардиологическое отделение для дальнейшего лечения.

 

Anamnesis vitae.

Краткие биографические данные: родился 16/04/1932 г. в г.Туле. Роды срочные, неосложнённые. Первый ребенок в семье. Вскармливание грудное. Явных признаков рахита в детстве не было. В физическом и умственном отношении не отставал от ровесников.

Образование: среднее.

Отношение к военной службе: положительное, служил 2 года в армии.

Семейно-половой анамнез: в брак вступил в 27 лет. В настоящее время женат, имеет 1 ребёнка – сына.

Трудовой анамнез: работает с 18 лет. Профессии: грузчик, водитель. В настоящий момент – пенсионер.

Бытовой анамнез: жилищные и бытовые условия удовлетворительные. Количество лиц, проживающих на жилплощади – 2.

Питание: достаточное, нерегулярное. Пища разнообразная, высококалорийная.

Вредные привычки: отрицает

Перенесённые заболевания: язвенная болезнь желудка, хронический бронхит, ОРЗ, ГРИПП. Ранее перенесённые ЗПП, желтуху, туберкулёз отрицает. Кровь и кровезаменители ранее не переливались. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев не производилось.

Аллергологический анамнез: Непереносимость пищевых продуктов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке) не наблюдалось.

Status praesens.

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики адекватное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое (эпигастральный угол около 90 градусов).

Кожные покровы и слизистые обычной, чистые, обычной влажности. Сосуды кожи в норме. Температура нормальная. Телеангиэктазий, гиперемий нет. Отеков нет. Дермографизм - красный. Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно. Форма ногтей - без патологии.

Веки нормальной окраски. Глазная щель в норме. Склера белая, со слабо выраженной сетью сосудов. Роговица, хрусталик прозрачные. Реакция зрачков на свет адекватная.

Нос без деформаций.

Губы - форма, влажность в норме, отмечается цианоз. Язык влажный, розовый, обложен белым налётом. Десны, зубы- без патологий.

Лимфатические узлы нормальных размеров, мягкие, спаек нет, пальпация безболезненная.

Локомоторная система развита удовлетворительно. Деформация суставов кистей и стоп. Движения свободные. Рахитических изменений нет. Ткани вокруг суставов без отечностей, гиперемий нет. Сколиоз правого отдела позвоночника, лордозы и кифозы не увеличены. Пальпация безболезненная.

Щитовидная железа прощупывается слабо, увеличена до I-II степени, уплотнена.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка бочкообразной формы. Расположение ключиц и лопаток симметричное.

Частота дыхательных движений- 20 в минуту. Дыхание ритмичное, нормальной глубины. Тип дыхания - смешанный.

Пальпация грудной клетки.

Ширина эпигастрального угла - около 90 градусов.

Грудная клетка ригидна.

Голосовое дрожание ослаблено.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии. По своим характеристикам он - разлитой, высокий, усиленный, резистентный.

Сердечный толчок в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии.

Перкуссия лёгких.

Сравнительная перкуссия.

Перкуторно над лёгкими звук коробочный.

 

Топографическая перкуссия.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ЛИНИИ	ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ	ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
Окологрудинная	пятое межреберье
Среднеключичная	шестое межреберье
Передняя подмышечная	шестое межреберье	седьмое межреберье
Средняя подмышечная	седьмое межреберье	восьмое межреберье
Задняя подмышечная	восьмое межреберье	восьмое межреберье
Лопаточная	девятое межреберье	девятое межреберье
Околопозвоночная	остистый отросток IХ грудного позвонка	остистый отросток IХ грудного позвонка

Ширина полей Кренига.

Слева	5 см.
справа	4 см.

Подвижность легочных краев.

на вдохе	2 см.
на выдохе	1,5 см.
экскурсия	3,5см.

Аускультация лёгких.

Аускультативно выслушивается жёсткое дыхание, крепитация с обеих сторон.

Бронхофония ослаблена.

Осмотр сосудов.

В области шеи виден положительный венный пульс яремных вен. Периферические сосуды уплотнены, извитые.

Пульс – 86 ударов в минуту (ЧСС=86/мин). Артериальное давление 145\80.

Перкуссия сердца.

Аускультация сердца.

Тоны сердца: I тон – приглушён, II тон акцентирован на аорте. Ритм правильный. Систолические шумы в точке Боткина.

Пищеварительная система.

Осмотр.

Полость рта: язык влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой не гипертрофирован. Зубы в удовлетворительном состоянии. Дёсны без патологии. Мягкое и твёрдое нёбо: бледно-розового цвета, налета нет, геморрагий нет, изъязвлений нет. Зев: бледно-розового цвета, краснота не отмечается, припухлостей нет, налета нет.

Живот: правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, определяется перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали отсутствуют. Состояние пупка – без патологии. Окружность живота на уровне пупка – 79 см.

Перкуссия.

Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация: безболезненна. Напряжение мышц брюшной стенки не отмечается. Расхождения прямых мышц живота и наличия грыж белой линии не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Симптом Менделя отрицательный.

 

Аускультация живота.

Выслушиваются шумы перистальтики умеренной амплитуды. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь.

Осмотр.

Ограниченного выпячивания в области правого подреберья не наблюдается. Область ограничена в дыхании.

Перкуссия печени.

Определение границ печени по Образцову-Стражеско.

Верхнюю границу печени не представляется возможности определить в связи с притуплением перкуторного звука над всей поверхностью правого лёгкого ниже 3 ребра.

 

 

Нижняя граница печени

Правая передняя подмышечная линия	На уровне 12 ребра
Правая срединно-ключичная линия	На 3 см ниже края рёберной дуги
Правая окологрудинная линия	На 4 см ниже края рёберной дуги
Передняя срединная линия	На границе средней и нижней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая окологрудинная линия	На 1,5 см ниже уровня левой рёберной дуги

 

Поколачивание по правой рёберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация.

Печень: нижний край печени: по среднеключичной линии – на 3 см ниже края рёберной дуги, по передней срединной линии - на границе средней и нижней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка. Нижний край печени мягкий, острый, легко подворачивающийся, пальпация безболезненная.

Аускультация.

Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.

Селезёнка.

Осмотр.

Ограниченного выпячивания в области левого подреберья не наблюдается. Ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия селезёнки.

Размер поперечника селезёнки	6 см
Размер длинника селезёнки	11 см

Пальпация селезёнки.

При пальпации безболезненна, эластичной консистенции, гладкая.

Аускультация.

Шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.

Мочевыделительная система.

Осмотр.

Поясничная область: гиперемия кожи отсутствует, припухлостей нет, сглаженности контуров в поясничной области нет.

Надлобковая область: ограниченного набухания в надлобковой области нет.

 

Перкуссия.

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.

Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук. Мочевой пузырь не увеличен.

Пальпация.

Почки: почки не пальпируется в горизонтальном положении, болезненности при пальпации нет. При пальпации лёжа: поверхность – ровная, гладкая; консистенция – мягкоэластической консистенции; болезненность отсутствует. Почки не увеличены. Симптом баллотирования отрицательный.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болевые точки: болезненность при пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) отсутствует.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб (на давящие боли за грудиной, возникающие в покое и при физической нагрузке, купирующиеся приёмом нитроглицерина через 5 мин, на одышку, на кашель со скудной мокротой, боли в эпигастрии при нарушениях диеты. На повышения АД максимально до 230\120 мм рт ст), данных анамнеза (появились сильные давящие боли за грудиной, повысилось АД до 230\130 мм рт ст, приступы стенокардии участились, снизилась толерантность к нагрузке, в 1969 г. перенёс острый инфаркт миокарда), объективного обследования (грудная клетка бочкообразной формы, голосовое дрожание ослаблено, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии. По своим характеристикам он - разлитой, высокий, усиленный, резистентный, сердечный толчок в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, аускультативно выслушивается жёсткое дыхание, крепитация с обеих сторон, бронхофония ослаблена, тоны сердца: I тон – приглушён, II тон акцентирован на аорте, систолические шумы в точке Боткина) – предварительный диагноз:

1. Основной клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (1969 г.).

2. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст.Хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

3. Осложнения:Недостаточность кровообращения I ст. Эмфизема лёгких.

План обследования.

1. ОАК, ОАМ.

2. БАК: белок и белковые фракции, серомукоид, гаптоглобин, СРП, сиаловые кислоты, холестерин, триглицериды, в-липопротеиды, креатинин, протромбин.

3. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, проба Реберга.

4. Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя, трёхкратное, с интервалом в 2-3 мин, на обеих руках.

5. Суточное мониторирование АД.

6. ЭКГ.

7. Эхо-КГ.

8. ФКГ.

9. Реовазография нижних конечностей.

10. Рентгенография органов грудной и брюшной полостей.

11. ФЭГДС.

12. Офтальмоскопия.

Лабораторная диагностика.

На HBsAg:

Не определяется.

На сифилис:

Отрицательный.

На ВИЧ:

Антитела к ВИЧ не выявлены.

Анализ крови от 27.03.03.

гемоглобин	138г\л	120-140
эритроциты	4,7*10 \л	3,7-4,7
цвет. пок.	0,88	0,86-1,05
лейкоциты	5,3*10 \л	4-8,8
СОЭ	35мм	2-15
Палочкоядерные	0,88%	1-6
Эозинофилы	1%	0-5
Сегментоядерные	66%	47-72
Моноциты	6%	2-9
Лимфоциты	26%	19-40
Базофилы	1%	0-1
Тромбоциты	180*10 \л	180-320

 

Анализ мочи от 27.03.03.

количество	130 мл
цвет	соломенно-жёлтый
прозрачность	прозрачная
относительная плотность
реакция	кислая
белок	следы
сахар	нет
лейкоциты	2-5 в поле зрения
эпителий	8-10 в поле зрения

 

ЭКГ.

Синусовый ритм, блокада правой ножки пучка Гиса, рубцовые изменения в задней стенки левого желудочка.

Эхо-КГ.

ФВ-56%,МПЖ-1,4, ЗСЛЖ-1,6, аорта уплотнена, полости сердца свободные, умеренная дилатация обоих желудочков, клапанный аппарат без особенностей, зоны локального гипокинеза в базальном заднем и заднее-боковом сегментах, лёгочная гипертензия 1-2 ст.

Рентгенография.

Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Суточное мониторирование АД.

Среднее дневное АД = 134/71 мм рт ст, ЧСС = 78/мин – в пределах нормы. Среднее ночное АД = 126/66 мм рт ст, увеличено среднее ночное САД. Увеличена нагрузка давлением в ночные часы до 29%, в дневные на 19% (по показателям индекс времени). Недостаточная степень ночного снижения АД.

Диафрагмальная грыжа

Боли связаны с количеством принятой пищи, а также с положением больного: чаще всего возникают в положении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом. Часто бывает отрыжка. При перкуссии сердца находят высокий тимпанит. Информативно рентгенологическое исследование.

Высокая язва желудка

Боли возникают сразу или через один и тот же промежуток времени после еды, локальная болезненность над областью желудка; помогает рентгенологический метод.

Экссудативный перикардит - воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда.

Общеми симптомами являются:

· Боль за грудиной

· Одышка, возникающая при физической нагрузке

· Смещение границ сердечной тупости

· Приглушенность сердечных тонов

Но для экссудативного перикардита характерны:

· Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины.

· Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и при изменении положения тела.

· Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия.

Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного процесса, что у данной больной не обнаруживается.

Обьективные изменения: расширение границ сердечной тупости во все стороны (у курируемой больной граница сердца расширена влево); верхушечный толчок не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом трения перикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерно наличие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует у курируемой больной.

Данные дополнительных методов:

· На рентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к трапецевидной в сочетании с чистыми легочными полями.

· На ЭКГ: подъем сегмента ST, инверсия зубца Т, низкий вольтаж з.R.

Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней.

Общими симптомами являются:

· Сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая в левую лопатку, одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении.

· Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы.

· Расширение границ сердца влево.

· Глухость тонов.

· На ЭКГ: смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный з.Т в V5-V6, aVL.

Но для инфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:

1. Болевого: при типичной (ангинозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной (у курируемой больной боль за грудиной давящего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку.

Боли не купируются нитроглицерином (в отличие от данной больной), сопровождаются холодным потом, страхом смерти.

2. Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, повышению АД, что сопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум (вследствие относительно неполноценного закрытия митрального клапана в результате расширения сердца), тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная блокада. Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2-3 дня).

3. Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания продуктов распада ишимизированного участка мышцы, что проявляется:

· Лихорадкой (ч\з 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома);

· Лейкоцитоз выше 10-15 тыс.;

· Ускорение СОЭ;

Изменения на ЭКГ:

1. Снижение з.R ниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появление патологического з.Q (расширение более 0,33 с, глубина более 1\3 з.R в этом отведении).

2. Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном).

При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ₁, АСТ (аспартат-аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).

Стенокардию необходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом.

Стратификация риска и диагностическое заключение.

Категория риска	Диагностические критерии	Традиционная клиническая оценка	Альтернативная клиническая оценка
Низкий риск (риск 1)	Степень АГ I, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний.	Транзиторная гипертония, НЦД, пограничная гипертония, гипертоническая болезнь I ст.	Артериальная гипертония, неосложнённая форма, риск I.
Средний риск (риск 2)	Степень АГ 2-3, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний. Степень АГ 1-3, есть один или более факторов риска, нет поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний.	Гипертоническая болезнь II ст.	Артериальная гипертония, неосложнённая форма, риск 2.
Высокий риск (риск 3)	Степень АГ 1-3, есть поражение органов-мишеней + другие факторы риска, нет ассоциированных заболеваний.	ГБ III ст.	АГ осложнённая форма, риск 3.
Очень высокий риск (риск 4)	Степень АГ 1-3 + сахарный диабет + другие факторы риска, есть ассоциированные заболевания.		АГ, осложнённая форма, риск 4.

Дневник.

28.03.2003.

Жалобы на давящие боли за грудиной, возникающие в покое и при физической нагрузке, иррадиирующие в левое плечо. Состояние удовлетворительное. Отеков нет. ЧД =18 в мин. В легких жёсткое дыхание. Тоны сердца: I тон – приглушён, II тон акцентирован на аорте, систолические шумы в точке Боткина. ЧСС=82 уд.в мин. АД=140/90. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

 

 

30.03.2003г.

Жалобы на давящие боли за грудиной, при физической нагрузке, без иррадиации. Состояние удовлетворительное. Отеков нет. ЧД =18 в мин. В легких жёсткое дыхание. Тоны сердца: I тон – приглушён, II тон акцентирован на аорте, систолические шумы в точке Боткина. ЧСС=76 уд.в мин. АД=145/90. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

 

2.03.2003г.

Жалобы на не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Отеков нет. ЧД =18 в мин. В легких жёсткое дыхание. Тоны сердца: I тон – приглушён, II тон акцентирован на аорте. ЧСС=70 уд.в мин. АД=130/80. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Лечение.

1. Антиатеросклеротическая диета.
2. Режим свободный.
3. Антиангинальные препараты. Препарат изосорбида-5-мононитрата (Нитролент 2 капсулы 2 раза в день) для профилактики приступов стенокардии. В-адреноблокатор (Надолол 40 мг 1 раз в день).
4. Антиагреганты. Ингибитор фосфодиэстеразы (Трентал по 200 мг 3 раза в день после еды в течение 2 недель).
5. Коррекция липидного состава крови. Антиатеросклеротическая диета + гиполипидемических средств (Ниацин) + режим физической активности..
6. Психофармакологическое воздействия. Настой корня валерианы (из 8-10 г на 200 мл воды по 2 столовые ложки 3-4 раза в день)
7. Экстракорпоральная терапия и лечение иммуномодуляторами. (Е-активин в/м по 100 мг 5 инъекций с интервалом 2-3дня.
8. Физиотерапевтическое лечение. Электросон, бальнеотерапия.
9. Устранение факторов риска, перестройка образа жизни.
10. Метаболическая терапия. Милдронат по 1 таб 1 раз в день в течение 10-14 дней.

Кафедра внутренних болезней

ИСТОРИЯ

БОЛЕЗНИ

Работу выполнила: студентка гр. 930191

Кулиева Р.Ю.

Работу проверила: Гомова Т.А.

Тула, 2003.

Паспортная часть.

 

Фамилия: Зиновьев

Имя: Алексей

Отчество: Николаевич

Дата рождения: 16.04.1932

Национальность: русский

Постоянное место жительства: Киреевский район, Липки, Ул. Октяборьская 23-11

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 25/04/2003

Время поступления: 9 .50

Диагноз направившего учреждения: ИБС, стенокардия

Основной клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (1969 г.).

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. Хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

Осложнения: Недостаточность кровообращения I ст. Эмфизема лёгких. Диффузный пневмосклероз.

Жалобы.

Со слов больного - на давящие, интенсивные боли за грудиной, возникающие в покое и при физической нагрузке, иррадиирующие в левое плечо, купирующиеся приёмом нитроглицерина через 5 мин, на одышку, на кашель со скудной мокротой, боли в эпигастрии при нарушениях диеты. На повышения АД максимально до 230\120 мм рт ст.

Anamnesis morbi.

В 1969 г. перенёс острый инфаркт миокарда, после этого появились приступы стенокардии. Регулярно лечится по месту жительства, в кардиологическом отделении ТОБ, последняя госпитализация год назад. Настоящее ухудшение с 18 апреля, появились сильные давящие боли за грудиной, повысилось АД до 230\130 мм рт ст. Приступы стенокардии участились, снизилась толерантность к нагрузке. Принимал капотен, нитросорбит, верапамил без существенного эффекта. Госпитализирован в кардиологическое отделение для дальнейшего лечения.

 

Anamnesis vitae.

Краткие биографические данные: родился 16/04/1932 г. в г.Туле. Роды срочные, неосложнённые. Первый ребенок в семье. Вскармливание грудное. Явных признаков рахита в детстве не было. В физическом и умственном отношении не отставал от ровесников.

Образование: среднее.

Отношение к военной службе: положительное, служил 2 года в армии.

Семейно-половой анамнез: в брак вступил в 27 лет. В настоящее время женат, имеет 1 ребёнка – сына.

Трудовой анамнез: работает с 18 лет. Профессии: грузчик, водитель. В настоящий момент – пенсионер.

Бытовой анамнез: жилищные и бытовые условия удовлетворительные. Количество лиц, проживающих на жилплощади – 2.

Питание: достаточное, нерегулярное. Пища разнообразная, высококалорийная.

Вредные привычки: отрицает

Перенесённые заболевания: язвенная болезнь желудка, хронический бронхит, ОРЗ, ГРИПП. Ранее перенесённые ЗПП, желтуху, туберкулёз отрицает. Кровь и кровезаменители ранее не переливались. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев не производилось.

Аллергологический анамнез: Непереносимость пищевых продуктов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке) не наблюдалось.

Status praesens.

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики адекватное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое (эпигастральный угол около 90 градусов).

Кожные покровы и слизистые обычной, чистые, обычной влажности. Сосуды кожи в норме. Температура нормальная. Телеангиэктазий, гиперемий нет. Отеков нет. Дермографизм - красный. Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно. Форма ногтей - без патологии.

Веки нормальной окраски. Глазная щель в норме. Склера белая, со слабо выраженной сетью сосудов. Роговица, хрусталик прозрачные. Реакция зрачков на свет адекватная.

Нос без деформаций.

Губы - форма, влажность в норме, отмечается цианоз. Язык влажный, розовый, обложен белым налётом. Десны, зубы- без патологий.

Лимфатические узлы нормальных размеров, мягкие, спаек нет, пальпация безболезненная.

Локомоторная система развита удовлетворительно. Деформация суставов кистей и стоп. Движения свободные. Рахитических изменений нет. Ткани вокруг суставов без отечностей, гиперемий нет. Сколиоз правого отдела позвоночника, лордозы и кифозы не увеличены. Пальпация безболезненная.

Щитовидная железа прощупывается слабо, увеличена до I-II степени, уплотнена.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка бочкообразной формы. Расположение ключиц и лопаток симметричное.

Частота дыхательных движений- 20 в минуту. Дыхание ритмичное, нормальной глубины. Тип дыхания - смешанный.

Пальпация грудной клетки.

Ширина эпигастрального угла - около 90 градусов.

Грудная клетка ригидна.

Голосовое дрожание ослаблено.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии. По своим характеристикам он - разлитой, высокий, усиленный, резистентный.

Сердечный толчок в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии.

Перкуссия лёгких.

Сравнительная перкуссия.

Перкуторно над лёгкими звук коробочный.

 

Топографическая перкуссия.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ЛИНИИ	ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ	ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
Окологрудинная	пятое межреберье
Среднеключичная	шестое межреберье
Передняя подмышечная	шестое межреберье	седьмое межреберье
Средняя подмышечная	седьмое межреберье	восьмое межреберье
Задняя подмышечная	восьмое межреберье	восьмое межреберье
Лопаточная	девятое межреберье	девятое межреберье
Околопозвоночная	остистый отросток IХ грудного позвонка	остистый отросток IХ грудного позвонка

Ширина полей Кренига.

Слева	5 см.
справа	4 см.

Подвижность легочных краев.

на вдохе	2 см.
на выдохе	1,5 см.
экскурсия	3,5см.

Аускультация лёгких.

Аускультативно выслушивается жёсткое дыхание, крепитация с обеих сторон.

Бронхофония ослаблена.

Осмотр сосудов.

В области шеи виден положительный венный пульс яремных вен. Периферические сосуды уплотнены, извитые.

Пульс – 86 ударов в минуту (ЧСС=86/мин). Артериальное давление 145\80.

Перкуссия сердца.