Схема 14. Внутренняя и внешняя системы свертывания крови

Процесс коагуляции совершается в виде каскада реакций с ак­тивацией проферментов (факторы свертывания). Этот каскад за­вершается образованием тромбина, который трансформирует растворимый фибриноген в нерастворимый белок фибрин. Каж­дый этап реакции совершается при участии фермента (активиро­ванного фактора коагуляции), субстрата (профермента) и систе­мы кофакторов (акцелераторов). К кофакторным системам от­носятся фосфолипидные глобулы тромбоцитов, на поверхности которых совершаются все реакции, а также ионы Са²⁺.

Противосвертывающая система. Если бы не было специальных систем, противодействующих механизмам свертывания крови, тромбоз мог бы приобрести характер цепной реакции. Так, в условиях in vitro показано, что для превращения фибриногена в фибрин в 3 л крови достаточно тромбина из 1 мл свернувшейся сыворотки. Ингибирование свертывания крови происходит с участием нескольких механизмов: снижения кон­центрации свертывающих факторов благодаря притоку свежей крови, прекращения поступления свертывающих факторов к ме­сту тромбоза за счет закупорки сосуда, а также за счет увеличе­ния в крови концентрации факторов противосвертывающей сис­темы — ингибиторов протеаз. Антитромбин III в присутствии ге­парина является основным ингибитором тромбина, хотя он также инактивирует факторы ХИа, Х1а, Ха и 1Ха. Протеин С, витамин К-зависимый плазменный белок, активируемый тромбомодулином эндотелия сосудов, оказывает ингибирующее дествие на фа­кторы Va и Vila. Врожденная недостаточность антитромбина III и протеина С приводит к развитию предрасположенности к тром­бозам. Известны также и другие ингибиторы свертывающих фа­кторов — инактиватор С1 компонента комплемента, а₂-макро-глобулин, а₁-антитрипсин, а₂-ингибитор плазмина и кофактор II гепарина.

Фибринолитическая система. Обеспечивает ли­зис уже сформировавшихся тромбов. Основной представитель этой системы — плазмин. В крови он находится в неактивной форме, называемой плазминогеном, и для его активации необхо­димо наличие активированного фактора XII свертывающей сис­темы или активаторов плазминогена (плазменного и тканевого).

Причины и механизмы тромбообразования

Рудольф Вирхов первый выделил триаду причин тромбообра­зования, которая признается патологами всего мира, и в настоя­щее время эта триада представлена нарушением целости сосуди­стой стенки (эндотелия), изменениями тока крови и повышением коагуляционных свойств крови. Первые две причины могут быть отнесены к местным причинам тромбоза, последняя — к общим.

Нарушение целости эндотелия и сосудистой стенки как основ­ной фактор в генезе тромбоза имеет особое значение при артери­альных и сердечных тромбозах. Может встречаться в области атеросклеротических бляшек при атеросклерозе, гипертониче­ской болезни и сахарном диабете; в случае воспаления сосуди­стой стенки при тромбоваскулитах различной природы (систем­ных, инфекционных); на створках и заслонках клапанов при эн­докардитах. Повреждения эндотелия могут вызываться самыми разными воздействиями — радиацией, токсичными продуктами экзогенного (компоненты табачного дыма) и эндогенного (холе­стерин, иммунные комплексы, токсины микроорганизмов) про­исхождения.

Нарушения тока крови в виде турбулентных потоков, завих­рений имеют значение в развитии артериальных (в области ате­росклеротических бляшек, аневризм сосудов) и сердечных (припороках сердца, фибрилляции предсердий, постинфарктной анев­ризмы) тромбов. При формировании турбулентных потоков мо­жет происходить повреждение эндотелия. Перемешивание слоев кровяного потока приводит тромбоциты, находящиеся в норме в его центре, в контакт с поврежденной сосудистой стенкой, а так­же способствует концентрации тромбогенных факторов и нару­шению их выведения печенью. Венозные тромбы чаще развива­ются на фоне стаза и замедления кровотока, что также может быть вызвано вторичными повреждениями эндотелия. Тромбоз на почве стазов развивается у больных с повышенной вязкостью крови при полицитемии, криоглобулинемии, макроглобулинемии, миеломной болезни, серповидно-клеточной анемии. Стаз ве­нозной крови в гигантских кавернозных гемангиомах также мо­жет приводить к развитию тромбоза (синдром Казабаха — Меррита).

Гиперкоагуляция как общий фактор, способствующий тром­бозу, наблюдается при многих заболеваниях — генетическом де­фиците антитромбина III и протеина С, нефротическом синдроме (приобретенный дефицит антитромбина III и повышение концен­трации коагулянтов), при тяжелых травмах, ожогах, онкологиче­ских заболеваниях (гиперкоагуляции, гиперфибриногенемия), в поздних стадиях беременности и послеродовом периоде. Во всех перечисленных ситуациях причины гиперкоагуляции различны. В целом они затрагивают активацию прокоагулянтов (фибрино­гена, протромбина, факторов VIIa, VIIIa и Ха или увеличение ко­личества тромбоцитов), или уменьшением активности противосвертывающей и фибринолитических систем.

Морфогенез тромба. Складывается из четырех стадий:

▲ агглютинация тромбоцитов (эта стадия включает адгезию, се­крецию и агглютинацию тромбоцитов вплоть до формирования первичной гемостатической бляшки);

▲ коагуляция фибриногена и образование фибрина (образова­ние вторичной гемостатической бляшки, завершение каскадных реакций свертывающей системы);

▲ агглютинация форменных элементов крови;

▲ преципитация белков.

Исходы тромбоза. Могут быть благоприятными и неблаго­приятными. Благоприятные исходы тромбоза связаны с полным лизисом мелких тромботических масс под действием ферментов лейкоцитов, входящих в состав тромба, или ферментативных ле­карственных препаратов (стрептокиназа и др.). Крупные же тромбы обычно замещаются соединительной тканью (организа­ция), прорастают эндотелиальными трубками (канализация), а затем по этим трубкам восстанавливается кровоток (васкуляризация). Возможно также обызвествление тромбов и формирова­ние на их основе камней (флеболитов).

Наибольшее значение имеют неблагоприятные ис­ходы тромбоза — гнойное расплавление тромба и тром­боэмболия.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ

• Тромбоэмболия — второй компонент тромбоэмболического синдрома.

Эмболия (от греч. em-ballein — бросать) — циркуляция в кро­ви или в лимфе не встречающихся в нормальных условиях частиц и закупорка ими просветов сосудов. 99 % эмболии являются тромбоэмболиями. Гораздо реже встречаются жировая, ткане­вая, газовая, воздушная эмболии. Распространение эмболов мо­жет быть по току крови (ортоградные), против тока крови (рет­роградные) и могут быть парадоксальными (см. лекцию 9).

Тромбоэмболию подразделяют на венозную и артериальную. Венозная эмболия — это тромбоэмболия в венозной части боль­шого круга кровообращения. Источником венозной эмболии яв­ляются венозные тромбы в бедренных венах, венах голеней, ма­лого таза, геморроидальных венах. Тромбы указанных локализа­ций сопровождаются развитием тромбоэмболии в 25—30 % слу­чаев, 5—10 % которых заканчивается смертью. При венозной эм­болии тромбоэмбол попадает в легочную артерию, в результате чего развивается тромбоэмболия легочной артерии. В зависимо­сти от его размеров эмбол может остановиться в стволе или би­фуркации ствола легочной артерии, вызвать острую обструкцию сосудов малого круга кровообращения с острой правожелудочковой недостаточностью и развитие пульмоно-коронарного реф­лекса со спазмом веточек легочной артерии, венечных (коронар­ных) артерий сердца и артерий бронхов. Все это может привести к внезапной смерти. Не исключается также возможность разви­тия пульмоно-коронарного рефлекса при ударе тромбоэмбола небольших размеров о рефлексогенную зону в области ствола легочной артерии. Тромбоэмболия мелкими тромбоэмболами сопровождается обтурацией средних и мелких ветвей легочной артерии, что при наличии венозного застоя в легких может при­вести к возникновению геморрагических инфарктов легкого.

Артериальная тромбоэмболия встречается несколько реже венозной и развивается при тромбоэмболическом синдроме, ко­торый будет разобран далее, в соответствующем разделе лекции.

* * *

Третий компонент тромбоэмболического синдрома — ин­фаркт — подробно рассмотрен в лекции 8 "Некроз".

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

• Тромбоэмболический синдром, или системный тромбоз,

развивается при формировании тромбов в артериальной части большого круга кровообращения с последующим развитием ар­териальной тромбоэмболии.

Тромбоэмболический синдром встречается при различных за­болеваниях, сопровождающихся развитием пристеночных тром­бов в полостях левого желудочка и левого предсердия, на створ­ках левого предсердно-желудочкового (митрального) и аорталь­ного клапанов, а также в аорте и ее крупных ветвях, сочетаю­щихся с тромбоэмболией. В клинической практике наиболее ча­сто приходится сталкиваться с тромбоэмболическим синдромом у больных с сердечно-сосудистыми, онкологическими и инфекци­онными (сепсис) заболеваниями, а также в послеоперационном периоде. В 30 % случаев тромбоэмболия у данных больных носит рецидивирующий характер.

Наиболее частым источником артериальных тромбоэмболии в большом круге кровообращения являются внутрисердечные тромбы (80—85 % случаев). В подавляющем числе случаев внут­рисердечные тромбы формируются вторично при инфаркте мио­карда (60—65 %), изредка при ревмокардите (5—10 %) и кардиомиопатиях (5 %), аритмиях (фибрилляции левого предсердия), септическом эндокардите, клапанных протезах, а также при па­радоксальных тромбоэмболиях в случае незаращения овального отверстия или межжелудочковой перегородки. У 10—15 % боль­ных источник тромбоэмболии остается не выясненным.

Тромбы на створках митрального или заслонках аортального клапанов могут образовываться при септическом или ревматиче­ском эндокардите; межтрабекулярные тромбы левого желудоч­ка или ушка левого предсердия — при ишемической болезни сердца, пороках сердца, фибрилляции предсердий, пристеночном ревматическом эндокардите; пристеночные тромбы, располо­женные в полости острой или хронической аневризмы сердца, — при ишемической болезни сердца; пристеночные тромбы в аорте и крупных артериальных стволах, отходящих от аорты, — при атеросклерозе.

По данным анализа 13 000 патологоанатомических вскрытий, проведенных на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М.Сеченова [Серов В.В. и др., 1980], тромбоз и его осложнения были обнаружены в 8157 наблюдениях, из которых 45,8 % соста­вил артериальный тромбоз. Наибольшее число артериальных тромбов встречается у больных старше 70 лет (38,8 %), чаще у женщин, чем у мужчин. При ревматизме артериальные тромбы обнаруживались преимущественно в полостях сердца в 40,7 % случаев, при опухолях — в 4,7 %.

В отличие от венозной тромбоэмболии в большом круге кро­вообращения, тромбоэмболии в артериальной его части ведут к развитию инфарктов почек, селезенки, головного мозга, сердца, гангрене кишечника и конечностей. Частота поражения разных органов различна. Так, наиболее часто развивается гангрена нижних конечностей (70—75 % случаев), инфаркты головного мозга (10 %), инфаркты других внутренних органов (10 %), ган­грена нижних конечностей (7—8 %).

Тромбоэмболия инфицированными тромбоэмболами, как это бывает при бактериальном эндокардите при септикопиемии и ин­фекционном эндокардите, приводит к развитию септических ин­фарктов с последующим формированием абсцессов.

Последствия тромбоэмболического синдрома для организма зависят не столько от величины тромбоэмбола и зоны некроза, им вызванного, сколько от их локализации. Так, обтурация крупным тромбоэмболом бедренной артерии, приводящая к развитию гангрены нижней конечности, необязательно заканчивается смертью больного. Тромбоэмболия селезеночной или веточки почечной артерии также не представляет опасности для жизни пациента. Напротив, мельчайший тромбоэмбол в среднемозговой артерии, как правило, заканчивается развитием летального инфаркта головного мозга, хотя имеются исключения и в данной ситуации, поскольку при сохранности сосудов артериального круга большого мозга (виллизиев круг) возможна компенсация за счет коллатерального кровообращения.

ТРОМБОБАКТЕРИАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЯ

• Тромбобактериальная эмболия — эмболия инфицирован­ными тромбами. Источником тромбобактериальной эмболии мо­гут быть тромбы, содержащие колонии микроорганизмов при гнойном тромбофлебите, тромботические наложения на клапа­нах сердца при бактериальном полипозно-язвенном и остром яз­венном эндокардите у больных, страдающих сепсисом. Тромбо­бактериальная эмболия в венах закономерно развивается при формировании в организме септического очага и приводит к воз­никновению сепсиса. При тромбобактериальной эмболии в арте­риальные сосуды в органах развиваются инфицированные ин­фаркты, в которых некротическая ткань быстро подвергается гнойному расплавлению с последующим формированием абсцес­сов.

Лекция 12