Клиника в зависимости от локализации

Рак анального отдела

1. Первым симптомом является боль. Тупая, постоянная боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации.

2. В связи с эндофитным ростом при этой локализации быстро наступает изъязвление, что прояв-ся появлением патологич-х примесей: кровь, слизь, гной.

3. Опухоль может прорастать в анальный сфинктер, что будет приводить к недержанию кала и газов.

4. Будучи узким отделом прямой кишки, опухоль будет суживать просвет, что приводит к раннему развитию непроходимости.

5. Первые метастазы в паховые лимфатические узлы.

Рак ампулярного отдела

Патологические примеси к калу - первый симптом.

Симптомы нарушения функции кишечника.

Боли возникают только при прорастании всех слоев стенки кишки.

Может прорастать в мочевой пузырь: микрогематурия, дизурия,

лейкоцитурия. Формируются пузырно-прямокишечные свищи. Могут формироваться влагалищно-прямокишечные свищи - кал из

влагалища. Ампулярный отдел самый широкий, поэтому кишечная

непроходимость развивается редко.

Рак ректосигмоидного отдела Быстрое развитие хронических запоров с последующим развитием полной кишечной непроходимости. Для всех локализаций характерен синдром раковой интоксикации: слабость, вялость, утомляемость, анемия, похудение, субфебрильная температура.

 

5. Спец.методы исследования в ранней диагностике рака пр.к.Лечение.

В отличии от рака ободочной кишки, опухоли прямой кишки могут быть диагностированы с помощью простых «рутинных» методов: при наличии характерных жалоб и анамнеза заб-я проводится пальцевое, эндоскопическое, рентгенологическое исследование прямой кишки, морфологическое исследование материала полученного при биопсии опухоли. для установления распростран-ти процесса используются более сложные методы.

* Выявление полипов возможно только при тотальной колоноскопии, которую первый раз следует выполнить у всех практически здоровых людей при достижении 40-50 лет. Если первая такая профилактическая колоноскопия не выявляет патологических изменений в толстой кишке, её следует повторить через 3 года, а затем через 5 лет.

Сложность ранней диагностики рака прямой кишки, как и остальных опухолей, заключается в отсутствии патогномоничных признаков «ранних» раков прямой кишки. Лишь в тех клинических ситуациях, когда появляются жалобы, характерные, как правило, для запущенного рака (тенезмы, запоры, выделения слизи, крови и др.), диагностика действительно становится проста. Вышеперечисленные жалобы и пальцевое исследование прямой кишки позволяют с высокой долей вероятности диагностировать рак прямой кишки более чем у 2/3 больных. Пальцевое исследование прямой кишки выполняют в четырех положениях больного: колено-локтевом, на спине с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами, на боку, на корточках. При этом можно получить достаточно данных о состоянии стенок кишки и характере опухолевого процесса.

Пальцевое исследование у каждого больного должно быть дополнено ректоскопией. Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно. Биопсию целесообразно проводить в конце исследования из края опухоли. В случае отрицательного ответа биопсию необходимо повторить.

Лечение: Основной вид лечения - хирургический.Химиотерапия.Лучевая терапия.Комбинированное лечение - лучевая и химио.Комплексное - хирургическое и лучевая.

Вид радикальной операции зависит от расстояния от опухоли до сфинктера прямой кишки. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - если опухоль находится на расстоянии не более 6-7 см от заднего прохода. Передняя резекция прямой кишки - 10-12см.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением

ситовидной - более 6-7 см, операция Харгмана - выше 10-12 см, но

кишка не подготовлена к операции.

 

ПИЩЕВОД

1. Доброкачественные опухоли, дивертикулы пищевода.

Доброкач.опухоли встречаются сравнительно редко и разделяются по происхождению на эпителиальные, растущие из слизистой оболочки и располагающиеся внутри просвета пищевода (аденомы, полипы, папилломы, кисты пищевода) и мезенхимальные, растущие из неэпителиальных составляющих пищеводной стенки (лейомиомы, рабдомиомы, липомы, фибромы, гемангиомы, невромы, миксомы, гамартомы). Мезенхимальные опухоли встречаются чаще эпителиальных. Их доля составляет 2-3% всех опухолей пищевода. Среди неэпителиальных опухолей примерно в 70% случаев обнаруживают лейомиомы (опухоли гладкой мускулатуры средней и нижней третей пищевода).

Симптоматика. Для доброкачественных опухолей пищевода небольших размеров характерно бессимптомное течение. Они растут медленно, но по мере роста могут сдавливать пищевод или перекрывать его просвет изнутри.

Поражение пищевода в первую очередь проявляется дисфагией, которая носит приходящий характер и медленно прогрессирует. Обычно плохо глотается твердая пища, но в целом проходимость пищевода сохраняется. Во время еды могут возникать умеренные боли за грудиной, в спине или в горле. Кроме того, больных иногда беспокоит отрыжка, изжога, срыгивание, тошнота, что часто связано с сопутствующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Пищеводное кровотечение и анемия обусловлены травматизацией внутрипросветных новообразований пищей или изъязвлением слизистой над внутристеночным опухолевым узлом. Сдавление опухолью органов средостения (бронхов, блуждающих нервов, крупных вен) может вызвать одышку, кашель, цианоз, сердцебиение, аритмию. Кисты пищевода нагнаиваются и могут перфорировать. Некоторые доброкачественные опухоли пищевода с течением времени озлокачествляются.

Диагностика. Рентгенография пищевода, эзофагоскопия, компьютерная томография.

Лечение. Фактически любое новообразование пищевода в связи с перспективой его роста, угрозой осложнений и возможностью малигнизации подлежит удалению. Лишь небольшие бессимптомные внутристеночные опухоли подлежат наблюдению. В первую очередь это касается пациентов преклонного возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания.

1. Традиционные операции – это вмешательства, производимые из открытого доступа к пищеводу (разреза): а) органосохраняющие, заключаются в удалении (вылущивании, энуклеации) опухоли с восстановлением целостности стенки пищевода. Доступ может осуществляться на шее, через грудную стенку (торакотомия) или через брюшную полость (лапаротомия); б) резекция пищевода, подразумевающая удаление вместе с опухолью части пищевода, показана при внутристеночных опухолях больших размеров.

2. Эндоскопические операции – малотравматичные вмешательства, выполняемые из просвета пищевода при помощи эндоскопа. Таким способом удаляют эпителиальные опухоли (полипы) и небольшие подслизистые образования.

Прогноз хирургического лечения хороший. Доброкачественные опухоли пищевода рецидивируют крайне редко.

Дивертикулы Пищевода.

Наиболее частая локализация - шейный отдел пищевода (70%), уровень бифуркации трахеи (20%) и наддиафрагмаль-ный отдел пищевода (10%). Бифуркационные дивертикулы относят к тракционным, остальные - к пульсионным (см. Болезнь дивертикумрная).

Дивертикул шейного отдела пищевода возникает в результате слабости задней стенки глоточно-пищеводного перехода (лаймеровский треугольник) - с одной стороны и дискинезии перстневидно-глоточной мышцы - с другой. Наиболее вероятной причиной считают нарушение координации сократительной активности перстневидно-глоточной мышцы, действующей как верхний сфинктер пищевода. В результате преждевременного сокращения верхнего сфинктера возникает повышение давления, и слизистая оболочка треугольника Кимиана выпячивается, образуя дивертикул.

• Среди дивертикулов шейного отдела пищевода наиболее часто возникает дивертикул Цёнкера. Это расположенное выше области перстневидно-глоточной мышцы мешковидное выпячивание слизистой оболочки пищевода, формирующееся сначала на задней его стенке, а затем переходящее на боковые. Довольно часто мешковидный дивертикул, заполненный пищевыми массами, вызывает извне сдавление и обструкцию пищевода. Дивертикулы больших размеров требуют хирургического лечения,

• Бифуркационные дивертикулы считают тракционными. Они образуются вследствие натяжения спаек околопищеводной клетчатки в средней и дистальной частях пищевода; полагают, что они возникают вторично при воспалительных процессах, например при туберкулёзе (рубцевание лимфатических узлов, гранулём).

• Наддиафрагмальные дивертикулы обычно расположены в нижней трети пищевода над пищеводным отверстием диф-рагмы. Они исходят чаще всего из правой стенки пищевода, но растут влево.

Клиническая картина

• Дивертикул Цёнкера. Основной симптом - дисфагия • Даже маленький дивертикул может обусловить дисфагию спастического характера • При больших размерах дивертикула после приёма пищи возникает ощущение давления и распирания в области шеи, одновременно кпереди от левой грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы появляется пальпируемое образование • Постепенно наполняющийся пищей дивертикул может сдавливать пищевод и вызвать его обструкцию • При опорожнении дивертикула возникает регургитация остатков пищи в ротовую полость, сопровождаемая специфическим шумом, - проходимость пищевода восстанавливается • При надавливании на дивертикул также происходит регургитация остатков пищи; кислое желудочное содержимое при этом не выделяется. Регургитация может происходить и по ночам (на подушке остаются следы пищи и слизи), появляется неприятный запах изо рта, кашель, голос приобретает булькающий оттенок.

• Бифуркационный дивертикул. Клиническая картина аналогична дивертикулам шейного отдела и провоцируется пробой Вальсалъвы (напряжение мышц брюшного пресса после максимального вдоха). Застой пищи в дивертикуле приводит к развитию дивертикулита и перидивертикулита, последний может осложниться перфорацией дивертикула в трахею, в результате чего возможно развитие аспирационной пневмонии и абсцесса лёгкого.

• Наддиафрагмальные дивертикулы чаще бессимптомны.

Диагностика • Для диагностики дивертикулов чаще прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию • Эндоскопическое исследование следует применять по строгим показаниям (возможна перфорация дивертикула, особенно при локализации его в шейном отделе пищевода).

Дифференциальный диагноз - спазм пищевода диффузный, околопищеводная грыжа и рак пищевода.

Лечение. Оперативное лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений.

Прогноз благоприятный.

 

2. Кардиоспазм.Пат.Классиф.Д-ка.Виды лечения.Показ.к хир.леч, виды операций.исх.

Ахалазия — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением

рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при

приближении к нему проглоченной пищи. Первые симптомы

болезни чаще проявляются в возрасте 20—40 лет, чаще болеют женщины. Этиология и патогенез. Этиологические факторы неизвестны. При ахалазии кардии изменяются тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки. Пища долго задерживается в пищеводе. Это вызывает длительный застой пищи, слюны и слизи в пищеводе, приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики.

Классиф: По характеру клинической картины выделяют четыре стадии: I стадия — непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода; II стадия —стабильный спазм с нерезким расширением пищевода; III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пищевода; IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией,

удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.

Кроме того, принято деление ахалазии на 3 формы: гипермотильную, соответствующую I стадии,гипомотильную,соответствующую II,и амотильную, характерную для III—IV.

Диагностика: Диагностика. Диагноз ахалазии кардип основывается на данных анамнеза, клиники, рентгенологических данных, эзофагоманометрии, проб на чувствительность к парасимпатомиметикам. У большинства больных с ахалазией рентгенологическое исследование позволяет точно установить диагноз.

1. Дисфагия — основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания.

В одних случаях она возникает внезапно среди полного здоровья, в других развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдают парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.

2. Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких

глотков пищи. При значительно расширенном пищеводе она бывает

более редкой, но обильной. В положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед возникает

механическое давление содержимого пищевода на глоточно-пищеводный

(верхний пищеводный) сфинктер, который растягивается. Ночная регургитация

связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного

сфинктера.

3. Боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной мускулатуры.

Они устраняются приемом нитроглицерина, атропина, нифедипина

(коринфара). Однако у большинства больных боль возникает при переполнении

пищевода и исчезает после срыгивания или прохождения пищи в желудок.

У части больных возникают приступы спонтанной боли за грудиной

по типу болевых кризов.

Основным рентгенологическим признаком ахалазии является сужение

терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при

перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи

При эзофагоскопии выявляют утолщенные складки слизистой оболочки,

участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа

удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно

функциональный характер изменений. Слизистая оболочка в месте

сужения чаще всего не изменена.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии используют

фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с

кардиоспазмом снижают тонус мышечной оболочки и нижнего пищеводного

сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок.

Холинотропные лекарственные препараты (ацетилхолин, карбахолин)

оказывают стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стенки

и на нижний пищеводный сфинктер.

Лечение: 1.Консервативную терапию при ахалазии применяют только в начальных

стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кар-

диодилатации и при подготовке больных к оперативному лечению. 2. Основным методом лечения ахалазии является кардиодилатация с помощью

баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию

можно проводить в любой стадии заболевания. Противопоказаниями к ее

применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением

вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся

повышенной кровоточивостью. 3. Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям: 1) невозможность проведения кардиодилатации (особенно у детей); 2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) рано

диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации;

4) амотильная форма (III—IV стадия по Б. В. Петровскому) ахалазии; 5) подозрение на рак пищевода. Хирургическому лечению подлежат 10—15 % больных ахалазией.

Экстрамукозную кардиомиотомию Геллера из абдоминального доступа в настоящее время применяют редко в связи с успешным применением баллонной дилатации. В пищевод при этой операции вводят зонд, затем продольно рассекают только мышечную оболочку терминального отдела пищевода на протяжении 8—10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90 % больных результаты операции хорошие.

3. Рак пищевода.Эт.Клиника.Д-ка.виды лечения.Показания к операции.Исходы.

Рак составляет 60—80 % всех заболеваний пищевода.

Этиология: В развитии рака большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода вследствие механического, термического или химического раздражения. Риск развития рака существенно увеличивают курение (в 2—4 раза), злоупотребление алкоголем (в 12 раз), ахалазия, пищевод Баррета, папилломы и рубцовые изменения в пищеводе после ожога едкими веществами.

Клиника: Основными симптомами рака пищевода являются: ощущение дискомфорта за грудиной при проглатывании пищи, дисфагия, боль за грудиной, гиперсаливация, похудание. Начало заболевания бессимптомное (доклиническая фаза). Этот период

может длиться 1—2 года. Когда опухоль достигает значительных размеров и начинает суживать пищевод, появляются первые признаки нарушения пассажа пищи, перерастающие в выраженную дисфагию.

+Один из наиболее ранних и главных симптомов рака пищевода — дисфагия (нарушение глотания). Она связана с направлением роста опухоли: при экзофитном росте опухоли дисфагия появляется сравнительно быстрее, чем при эндофитном. При собирании анамнеза обращает на себя внимание тот факт, что появившееся расстройство глотания медленно, но неуклонно прогрессирует. +В начале заболевания у большинства больных общее состояние остается удовлетворительным, хотя у некоторых к моменту появления дисфагии обнаруживается потеря веса. +К другим первичным местным симптомам рака пищевода относятся боль и неприятные ощущения, возникающие за грудиной при проглатывании пищи. Это объясняется травмированием воспаленной стенки пищевода около опухоли и спазмом. +К ранним местным признакам относят также чувство полноты за грудиной при глотании горячей пищи. +При прорастании и сдавлении опухолью возвратного нерва появляется охриплость голоса, свидетельствующая о запущенной стадии рака и локализации его в верхнем отделе пищевода. +Общий симптом рака пищевода различных локализаций — истощение и прогрессирующее похудание.+В поздних стадиях развития опухоли, особенно при наличии метастазов, в крови отмечаются выраженная анемия, лейкопения, сдвиг лейкоцитной формулы влево, а также токсическая зернистость нейтрофилов.+++В ранней диагностике рака пищевода решающее место принадлежит рентгенологическому исследованию. Наличие спазма на определенном участке пищевода заставляет подозревать наличие патологического процесса и обязывает к повторным рентгенологическим исследованиям.

Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, дисфагия, приступы асфиксии.

При раке среднегрудного отдела на первый план выступают дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпатический нервы, позвоночник и др.).

Рак нижнегрудного отдела проявляется дисфагией, болью в эпигастральной области, иррадиирующей в левую половину грудной клетки и симулирующей стенокардию.

Важнейшими методами диагностики являются рентгенологическое исследование, эзофагоскопия с биопсией опухоли. В последнее десятилетие

появилась возможность эндоскопического ультразвукового исследования,

позволяющего определить глубину поражения стенки пищевода и метастазы

в лимфатические узлы средостения.

Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода взвесью

бария выявляет опухоль, ее локализацию, длину поражения и степень сужения пищевода, изменения в легких и плевральных полостях.

Лечение: Хирургическое удаление пораженного пищевода является наиболее

радикальным из имеющихся методов лечения рака.

П о к а з а н и я к операции зависят от распространенности и локализации

опухоли, возраста и общего состояния пациента. Операция противопоказана

при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли

в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного.

Классиф: По распространению опухоли различают 4 стадии рака пищевода:

I ст. – опухоль располагается в пределах слизистой оболочки пищевода,

метастазов нет. Т-1, N-0, M-0.

II ст. – опухоль прорастает стенку пищевода, но не выходит за пределы его,

имеются одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы. Т-2,

N-1, M-0.

III ст. – опухоль прорастает всю стенку пищевода, спаяна с окружающими

органами, но не прорастает их, множественные метастазы в

регионарные лимфоузлы. Т-2, N-2, M-0.

IV ст. – опухоль прорастает в окружающие органы или имеются отдаленные метастазы. Т-3, N-2, M-1.

Исходы:

 

4. Ожоги пищевода.Этиопатогенез.Клиника.Первая помощь при ожоге щелочью.

- возникают вследствие случайного или преднамеренного (попытка суицида) проглатывания концентрированных растворов кислот (соляная, серная, уксусная), щелочей (каустическая сода, нашатырный спирт) и других жидкостей, обладающих агрессивными свойствами.

Этиопатогенез: Тяжесть химического ожога, а также его общее токсическое

воздействие на организм зависят от концентрации принятого вещества, количества, химической природы и времени воздействия на слизистые оболочки пищеварительного тракта. Щелочи вызывают глубокий и обширный колликвационный некроз (≪мягкое омертвение≫) тканей пищеварительного тракта, затем к нему присоединяется инфекция, расширяющая зону воспаления. Кислоты обусловливают менее глубокий сухой коагуляциопный некроз.

В зависимости от глубины поражения тканей ожоги пищевода делят на четыре степени: I степень — повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода;

II степень — развитие некрозов, которые местами распространяются на всю глубину слизистой оболочки пищевода;

III степень — распространение некроза на все слои пищевода;

IV степень — распространение некроза на параэзофагеальную клетчатку, плевру, иногда на перикард и заднюю стенку трахеи и другие прилегающие к пищеводу органы.

Если возник некроз слизистой оболочки, то со временем образуются

тяжи, поверхностные спайки, кольцевидные перепонки.

Вовлечение в процесс мышечного слоя с образованием не кроза приводит к развитию во всех слоях стенки пищевода фиброзной соединительной ткани с последующим трубчатым стенозом. Процесс рубцевания до стадии образования стриктуры в таких случаях занимает длительное время, в среднем 2—3 мес.

Клиника: В зависимости от общих и местных проявлений клиническую картину, ожогов пищевода условно разделяют на три степени — легкую, среднюю и тяжелую. Л е г к а я с т е п е н ь. После приема обжигающего вещества возникает рефлекторная рвота, иногда с кровью. Больные жалуются на боли в глотке, боли при проглатывании слюны и пищи, повышенную саливацию, общую слабость, повышение •температуры в течение 1 — 3 сут, жажду, иногда олигурию. Обычно эти симптомы проходят через 3—6 сут.

С р е д н я я с т е п е н ь. Сразу после проглатывания химического вещества наступает многократная рвота, часто с примесью крови. У больного возникают страх, возбуждение, бледностьт кожных покровов, обильная саливация; часто наблюдается осиплость голоса. Больные испытывают сильную боль в

полости рта, за грудиной, в эпигастральной области, жажду. При приеме воды возникает повторная рвота. Температура повышается до 38—39°, пульс — до 120 ударов в минуту. Уменьшается количество мочи, через 1—2 дня появляется белок в моче. Через 3—4 сут в тех случаях, когда не присоединяются осложнения, состояние больного улучшается, а через 12-15 дней больные уже могут принимать пищу; симптомы острого воспаления проходят. Т я ж е л а я с т е п е н ь. В клинической картине преобладают проявления тяжелой интоксикации и шока. Сразу после приема химического вещества наступают резкое возбуждение,страх, бледность кожных покровов, появляется холодный пот,лицо затем становится цианотическим. Больные мечутся от сильных болей в полости рта, за грудиной и эпигастральной области, у них наступает многократная рвота с примесью крови.

•Затем двигательное возбуждение сменяется адинамией, появляется спутанное сознание, нередко бред. Пульс нитевидный, артериальное давление снижается, возникают одышка, затрудненное дыхание.

Количество мочи заметно уменьшается, в ней обнаруживаются

белок,эритроциты.

ПМП: В первые часы после отравления необходимо удалить химическое вещество путем промывания желудка и пищевода с поможью желудочного

зонда слабым раствором нейтрализующего вещества или водой. При ожоге едкой щелочью желудок промывают слабым раствором уксусной (одна часть столового уксуса на 20 частей воды), 1% раствором лимонной или 1% раствором виннокаменной кислоты. При отравлении кислотами используют 2% раствор двууглекислой соды, известковую воду, жженую магне зию. Не извлекая зонда, больному дают выпить несколько глотков

5—10% раствора новокаина, а затем слабый раствор нейтрализующих

веществ или теплую воду. Затем снова необходимо промыть желудок. Таким образом достигается промывание не только желудка, но и пищевода.

Наряду с удалением и нейтрализацией химических веществ необходимо проведение мероприятий, предупреждающих шок, дезинтоксикационной терапии и борьбы с уже развившимся шоком.

 

5. Рубцовые сужения пищев.Клин.Д-ка.Показ.к консерват. и операт.лечению

Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полными и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическое расширение пищевода.

Клиническая картина и диагностика. Основной симптом стриктуры пищевода

— дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболевания.

Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение прогрессирует,

выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы мучительного кашля и удушье.

Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода является

обтурация его пищей. Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечением пищевого комка. У больных со стенозами часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.

Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгенологического и эзофагоскопического исследования. Эти исследования позволяют определить степень сужения.

Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химического

ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению

90—95 % больных.

Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактический

характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже

развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели.

Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами

пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический проводник,

по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность перфорации

пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ. Для достижения стойкого клинического эффекта лечение бужированим необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев. Применяют следующие виды бужирования: 1) "слепое", нерентгено-

контрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического

контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по

металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа;

4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное.

Чаще всего лечение проводят с помощью

специального набора рентгеноконтрастных полых бужей. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера.

Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрически

расположенной стриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при

проведении проводника. "Бужирование без КОНЦа" Применяют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К прочной нити, введенной через рот и выведенной через гастростому, прикрепляют оба конца эластичной трубки.

Образуется "кольцо", часть которого составляет трубка. На время бужирова-

ния, потягивая за нижнюю, выведенную через гастростому нить, ее проводят

через суженный участок и оставляют на несколько часов. Затем трубку

выводят наружу через гастростому и оставляют до следующей процедуры бу-

жирования. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее, легче

переносится больными.

У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пищевода

может вызвать обострение эзофагита. Опасным осложнением является

прободение пищевода и развитие медиастинита.

Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2)неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3)быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований;

4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) выраженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужирований.

При тяжелом истощении организма больного, наличии противопоказаний

к бужированию или оперативным вмешательствам в качестве первого

этапа больным накладывают гастростому для питания.

Выбор метода операции производят, учитывая возраст и общее состояние

больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У большинства

больных выполняют одноэтапные пластические операции, при сегментарных стриктурах — различного рода локальные пластические операции.

При поражении пищевода на большом протяжении производят

трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без

торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой

кривизны желудка или толстой кишки. Трансплантат проводят через заднее

средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают анастомоз

между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или толстой

кишкой. Этот тип операции легче переносится больными. Он менее

травматичен, так как не вскрывается плевральная полость, исключается

опасность тяжелых внутриплевральных и легочных осложнений, связанных

с расхождением швов внутриплевральных анастомозов.

К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ранее

2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется степень

рубцевания пищевода и становится ясным, что сформировавшаяся

рубцовая ткань не позволяет добиться расширения просвета консервативными

методами.

 

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

1. Дисгармональные заболевания МЖ.Кл-ка.Д-ка.Лечение.

Мастопатия, Галактоцеле, Гинекомастия.

Мастопатия - Это патологическое состояние молочной железы, обусловленное расстройством гормональной регуляции и характеризующееся уплотнением и очаговой гипертрофией ее ткани. Чаще встречается в возрасте 30-50 лет. При этом заболевании наблюдается широкий спектр клинических и гистологических

изменений молочных желез, для которого характерно сочетание мелких и средних размеров кист, узловатых образований (фиброаденоматоз, фиброаденоз), пролиферации стромы, гиперплазии и дисплазии эпителия протоков и долек желез. Таким образом, в процесс вовлекаются все ткани железы.

Клиника: При диффузной мастопатиии перед менструацией и в середине менструального цикла появляется боль в молочной железе, ее уплотнение, иногда могут быть незначительные выделения. При пальпации железы определяется уплотнение дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани и болезненность всей железы. После менструации боль проходит или становится незначительной, но сохраняется умеренное уплотнение и тяжистость. Остаются

незначительная боль, тяжистость, равномерное уплотнение ткани молочной

железы. На маммограмме обнаруживаются множественные тени неправильной

формы, с нечеткими границами.

При узловой мастопатии при пальпации железы определяются одиночные или множественные малоболезненные участки уплотнения, несвязанные с кожей и соском, подвижные, не альпирующиеся в положении лежа. Эти узлы на протяжении менструального цикла не изменяются. Лимфатические узлы не увеличены.

Диагностика: 1. Анамнез 2. Клиническая картина и объективный осмотр железы. 3.Маммография: обнаруживает тяжи, участки кальцификации, диффузного затемнения или участки затемнения.4.Пункционная биопсия, 5.УЗИ

Лечение: 1. При диффузной мастопатии лечение направлено на регуляцию нарушенных функций желез внутренней секреции и подавление пролиферативных процессов в железе. 2. Для купирования болей на железу назначают электрофорез с новокаином и йодидом калия. 3. Женщинам до 40 лет, особенно если заболевание вызвано фолликулярной кистой яичника, назначают микродозы йода по 10 мл водного 0,25% раствора йодида калия 1 раз в день в периоды между менструациями. Йод стимулирует выработку гипофизом лютеинизирующего гормона, который нормализует функцию яичников и восстанавливает цикличность изменений в железе. 4. При недостаточной функции желтого тела во второй половине менструального цикла назначают прогестерон. 5. При усилении пролиферативных процессов в железе при лечении йодом назначают андрогены: метилтестостерон, тестостерона пропионат.

6. При узловой мастопатии, если выявлена атипия клеток, показано оперативное лечение. Лучше проводить секторальную резекцию.

Истинная гинекомастия- Дисгормональное заболевание молочных желез у мужчин, обусловленное нарушением функции эндокринных желез (гипофиз, кора надпочечников, половые железы). наблюдается увеличение объема

всех тканей молочной железы, их гиперплазия.

Клинически выделяют диффузную (у юношей) и узловую (в зрелом возрасте) формы гинекоиастии.

Увеличение молочных желез у подростков наблюдается довольно часто, бывает дву- и односторонним. При двусторонней гинекомастии у мальчиков она с возрастом самостоятельно исчезает. У мужчин старшего возраста гинекомастия встречается нередко и может самостоятельно исчезать. Увеличенная железа, помимо косметических неудобств, причиняет иногда боль при дотрагивании до соска, вызывает ощущение напряжения, дискомфорта. При пальпации определяется гладкая, твердая, дисковидная, симметрично расположенная ниже ареолы ткань железы.

Лечение. На