Острый панкреатит. Тактика.Осложнения.Показ.к операт.леч.

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее

в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и

активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким

спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморрагич.некроза.

Тактика и методы комплексного лечения деструктивного панкреатита определяются категорией тяжести состояния больного. Комплексное лечение больного с деструктивным панкреатитом проводится только в условиях отделения интенсивной терапии.

Основные направления и методы комплексной терапии деструктивного панкреатита включают:

1. Интенсивную корригирующую терапию (поддержание оптимального уровня доставки кислорода с помощью инфузионной, кардиотонической и респираторной терапии).

2. Методы экстракорпоральной детоксикации (гемо- и лимфосорбция, гемо- и плазмофильтрация, плазмаферез) и энтеросорбции. Однако, в настоящее время алгоритм экстракорпоральней и энтеральной детоксикации окончательно не разработан, что требует проведения дальнейших доказательных исследований.

3. Блокаду секреторной функции ПЖ и медиатоза. С этой целью в первую очередь целесообразно применение препаратов соматостатина/октреотида. При отсутствии этих средств возможно использование антиметаболитов (5-фторурацил). Отсутствие доказательных данных об эффективности ингибиторов протеаз при панкреонекрозе не позволяет рекомендовать в настоящее время их дальнейшее клиническое применение.

4. Антибактериальная профилактика и терапия.

Данные микробиологических исследований являются основой выбора антибактериальных препаратов при панкреонекрозе, спектр действия которых должен охватывать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы - возбудителей панкреатогенной инфекции.
Показанием к операции при панкреонекрозе является:

• Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.

• Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.

• Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТ-ангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.

• Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.

Показаниями к оперативному лечению являются: 1) неуверенность в диагнозе;

2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с

деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы,

гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит,

абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескож-

ным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение

состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том

числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости),

массивные аррозивные кровотечения.

Целью хирургического лечения является удаление инфицированных

некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное

дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления

жидкости, содержащей большое количество ферментов поджел.железы.

Осложнения острого панкреатита.

I. Перипанкреатический инфильтрат.

II. Инфицированный панкреонекроз

III. Панкреатогенный абсцесс.

IV. Псевдокиста: стерильная, инфицированная

V. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный

VI.Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, тазовой

VII.Механическая желтуха

VIII. Аррозивное кровотечение

IX. Внутренние и наружные дигестивные свищи.

Ранние осложнения острого панкреатита:

-------------------------------------

1.Кровотечения.

2.Забрюшинная флегмона.

3.Свищи (наружные, внутренние).

4.Кисты (истинная - собственная оболочка,внутренние стенки

выстланны эпителием.ложная - нет собственной оболочки,ограничена

соседними органами).

5.Плеврит

6.Медиастенит.

7.Психоз.

 

Поздние осложнения острого панкреатита:

---------------------------------------

1.Хр. панкреатит.

2.Кисты (чаще истинные)

3.Камни (редко, но встречаются)

4.Сахарный диабет

5.Сужение 12пер. кишки.

 

 

4. Кисты ПЖЖ.

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой

скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так

и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных

группах одинаково часто у мужчин и у женщин. Понятие "кисты поджелудочной

железы" является собирательным. Различают следующие виды кист.

I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате

пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы

(дермоидные, тератоидные кисты, фибозно-кистозная дегенерация).

II. Приобретенные кисты:

1) ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных протоков

железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;

2) дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при

деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;

3) пролиферационные — полостные формы опухолей, к которым относятся

доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарци-

номы.

В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенностей

строения их стенок различают истинные и ложные кисты. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки ее внутренней поверхности.

Клиника: Кисты небольших размеров клинически

обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех

случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызывает сдавление или смещение соседних органов. Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе. Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрессии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное положение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.

При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы нередко

наблюдается механическая желтуха. При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безболезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подложечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхностью

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повышения концентрации ферментов поджелу$дочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются наиболее информативными.

Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический.

При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм)

и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение

не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптомами

хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию

кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множественных

кистах тела и хвоста железы). При ложных кистах обычно выполняют

различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию,

цистогастростомию или цистодуоденостомию), в зависимости от локализации

кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. Целью оперативного

вмешательства является опорожнение содержимого кисты в просвет

тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация

полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии морфологических и клинических признаков хронического панкреатита.

Используют пункцию и наружное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости определяют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента указывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной железы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асептического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета.

5. Рак ПЖЖ.

Опухоль занимает третье место в структуре злокачественных опухолей

органов пищеварительной системы, уступая по частоте лишь раку желудка

и колоректальному раку. Среди причин смерти от онкологических заболеваний

он занимает у мужчин четвертое, а у женщин пятое место.

В этиологии рака поджелудочной железы имеет значение ряд факторов: курение, алкоголизм, хронический панкреатит (в особенности кальцифици-

рующий панкреатит), чрезмерное употребление жареного мяса, животных жиров,

кофе, сахарный диабет, алиментарно-конституциональное ожирение, экзогенные

канцерогены, отягощенная наследственность.

Клинические проявления заболевания зависят от размеров новообразования и его локализации. Рак головки поджелудочной железы в ранней стадии протекает бессимптомно или проявляется общими расстройствами — слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Иногда возникает понос. Позднее появляются боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий характер (особенно часто при прорастании опухоли в чревное нервное сплетение). У многих больных первым и зачастую единственным симптомом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Желтуха постепенно прогрессирует и сопровождается интенсивным кожным зудом.

У больных с распространенным раком наблюдаются симптомы дуоденальной непроходимости, обусловленные компрессией вертикального, реже — нижнегоризонтального участка двенадцатиперстной кишки. Опухоли в теле или в хвосте из-за отсутствия клинических проявлений болезни обнаруживаются в поздней стадии, когда возникают интенсивные боли в эпигастральной области или в спине. Они усиливаются в положении больного лежа на спине и ослабевают в положении сидя или в согнутом вперед положении. У 15—20 % больных с распространенными формами рака отмечаются клинические и лабораторные признаки впервые выявленного сахарного диабета. При объективном исследовании больных раком головки ПЖЖ довольно часто (примерно у 30—40 % пациентов) выявляют гепатомегалию и удается пропальпировать дно желчного пузыря. Асцит свидетельствует о запущенности опухолевого процесса и невозможности выполнения радикальной операции.

У больных раком дистальных отделов поджелудочной железы данные

объективного исследования малоинформативные, и лишь при запущенных

новообразованиях можно пропальпировать опухоль или опухолевый инфильтрат

и нередко обнаруживать асцит и спленомегалию.

В рутинных анализах крови у больных с ранними формами рака поджелудочной

железы обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы.

В поздних стадиях можно обнаружить ускорение СОЭ, умеренную анемию.

В биохимическом анализе крови обычно определяется гипопротеинемия,

гипоальбуминемия, а у больных с механической желтухой — гипербилиру-

бинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз, причем

щелочная фосфатаза повышается в большей степени, чем трансаминазы.

Значительно более информативным является определение уровня опухолевых

маркеров в крови. Из всех известных маркеров наиболее чувствительным

и специфичным (около 90 %) при раке поджелудочной железы является

карбоангидратный гликопротеин (СА-19-9) эмбрионального происхождения.

У здоровых лиц его содержание в крови не превышает 37 ЕД, в то

время как при раке поджелудочной железы этот показатель возрастает в десятки,

а иногда и в сотни и тысячи раз. К сожалению, уровень СА-19-9 при

раннем раке железы обычно не повышен, что существенно ограничивает

применение данного метода в скрининговом исследовании на предмет выявления

ранних форм рака поджелудочной железы, даже у больных, входящих

в группу риска.

В последнее время появились сообщения о высокой степени информативности

метода определения антигена СА 494 в крови при ранней диагностике

рака поджелудочной железы и особенно при дифференциальной диагностике

с хроническим панкреатитом.

Основное место в диагностике принадлежит инструментальным методам

исследования. Рентгенологическое исследование с контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет выявить только ряд косвенных симптомов

рака поджелудочной железы, обусловленных давлением опухоли на соседние органы: деформацию и смещение желудка кпереди, смещение

и развертывание "подковы" двенадцатиперстной кишки, сдавление ее нисходящей

ветви с дефектом наполнения по внутреннему контуру. При значительных

размерах рака тела поджелудочной железы рентгенологически можно выявить смещение малой кривизны желудка с утолщением и инфильтрацией складок слизистой оболочки в этой области, смещение и

сдавление тощей кишки в области связки Трейтца. Однако эти рентгенологические

данные являются поздними признаками рака поджелудочной

железы. Наиболее информативными из инструментальных методов исследования являются УЗИ,КТ,МРТ. Для верификации диагноза производят тонкоигольную пункционную биопсию новообразования под контролем УЗИ и КТ.

Лечение. На ранних стадиях заболевания применяют радикальные операции,

на поздних — паллиативные. Выбор метода операции зависит от локализации

опухоли и ее размеров.

При раке головки ПЖЖ выполняют панкреатодуоденальную резекцию: удаляют головку и часть тела ПЖЖ, 12пк и 10—12 см начального отдела тощей кишки, антральныи отдел желудка, желчный пузырь и резецируют общий желчный проток, примерно на уровне впадения в него пузырного протока. Необходимо также удалить забрюшинные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки.

При раке головки и тела ПЖЖ, а также диффузном раке железы показана тотальная панкреатодуоденэктомия. Операция заключается в удалении всей ПЖЖ, 12пк,

антрального отдела желудка, дистальной части общего желчного протока, селезенки и регионарных лимфатических узлов. Операцию завершают наложением двух анастомозов — холедохоеюноанастомоза и гастроеюноанастомоза.

При раке тела и хвоста ПЖЖ выполняют левостороннюю (дистальную) резекцию органа в сочетании со спленэктомией.

П а л л и а т и в н ы е операции при неоперабельных формах рака ПЖЖ применяют для устранения обтурационной желтухи и непроходимости двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенными паллиативными билиодигестивными операциями являются операции холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки.

 

6. Программа интенсивной терапии больных с деструктивным панкреатитом.

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее

в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и

активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким

спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморрагич.некроза.

Мероприятия	Категории
острый панкреатит	органопатия
Обезболивание:
• ненаркотические анальгетики + спазмолитики	+	+
• ганглионарная блокада	-	+
• эпидуральная блокада	+	-
Подавление секреторной активности поджелудочной железы:
• патогенетическое	+	-
• опосредованное	-	+
Ингибиторы ксантиноксидазы	-	+
Прямые ингибиторы перекисного окисления липидов	+	-
Активаторы антиоксидантной защиты	+	-
Ранняя детоксикация:
• форсирование диуреза	+	+
• форсированный диурез	+	-
• экстракорпоральные методы	±	-
Улучшение микроциркуляци
• гепаринотерапия	+	+
• дезагреганты	+	-
Антибиотикотерапия	+	±
Стимуляция кишечной моторики (не ранее 3 суток после операции)

Выбор метода лечения и последовательность проведения различных ею видов опре-

деляется формой острого панкреатита, фазой течения околевания, наличием осложне-

ний.

Лечение токсемии — задача реаниматологов, так как требует компенсации гемодина-

мики, дыхания, КЩС и др.

Лечение отечной формы панкреатита осуществляется в хирургиче-i ком отделении.

Оно включает устранение болевого синдрома, обеспечение функционального покоя же-

лезы, применение антигистаминных и антиалллергических средств, улучшение кровооб-

ращения и обмена веществ и железе, по показаниям — внутривенный форсир. диурез.

В фазе токсемии при деструктивном панкреатите следует обеспечить слелующие ос-

новные лечебные мероприятия:

1. Подавление ферментативной функции поджелудочной железы. Достигается путем

голодания, охлаждения железы (холод на живот, внут-рижелудочная гипотермия), вве-

дения препаратов, блокирующих функцию клеток железы (цитостатики, рибонуклеаза,

сандостатин и т.д.).

2. Выведение ферментов и цитотоксинов из тканей и жидкостей организма. Достига-

ется путем внутриартериального или внутривенного форсированного диуреза, лапаро-

скопического диализа (при выпоте в брюшной полости), дренирования грудного лимфати-

ческого протока, гемосорбции, плазмосорбции, аспирации панкреатического сока через

дуоденоскоп.

3. Подавление активности циркулирующих в крови ферментов поджелудочной железы

при помощи ингибиторов (гордокс, контрикал, цалол и др.).

4. Адекватное обезболивание при помощи фармпрепаратов, эпидуральной анестезии.

5. Восстановление водно-электролитного баланса путем внутривенного и внутриар-

териального введения соответствующих растворов и препаратов.

6. Профилактика гнойных осложнений, достигаемая применением антибиотиков, ан-

тисептиков.

Лечение панкреонекроза необходимо проводить в условиях реанимационного отделе-

ния. Оно включает **назначение аналгезирующих и спазмолитических препаратов (анальгин 50%, баралгин, но-шпа), наркотиков (промедол по 20-30 мг), а также 0,1% р-ра атропина по 0,5 мл 4-5 раз в сутки, что позволяет одновременно с угнетением секреции снять спазм сфинктера Одди. Средствами выбора могут быть дипидолор, морадол, лексир.**Эндотоксический шок, развивающийся при панкреонекрозе, приводит к массивному спазму микроциркуляторного русла, в том числе и в спланхнической зоне, что проявляется болевым синдромом. Если вовремя не купировать болевой синдром, то он будет усугублять уже имеющиеся нарушения микроциркуляции. Наиболее оптимал. мероприятием по купированию болевого синдрома следует считать * эпидуральную анестезию. Однако эпидуральная анестезия при невосполненном ОЦК крайне опасна, так как может привести к неустраняемому снижению АД.

E.N. Farhmann et al. (1985) считают, что лечение в реанимационном отделении показа-

но при наличии признаков дыхательной и почечной недостаточности, интоксикационных психозов, желудочного кровотечения, лактаземии. J. Culleret (1985) отмечает, что в начальной стадии панкреонекроза возникает «метаболический хаос», нередко сопровождающийся шоком. **В реанимационном отделении необходимо проводить коррекцию гиповолемии введением плазмы — до 5-8 л в сутки, электролитов, макромолекулярных растворов под контролем диуреза, ЦВД, водного и электролитного баланса каждые 6-12 часов. Парентеральное питание должно обеспечивать 3000-4000 ккал в течение 2 недель и более.

Хирургическое лечение при остром панкреатите показано:

1) при сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого холецистита; 2) при безуспешном консервативном лече­нии в течение 36—48 ч; 3) при панкреатогенном перитоните при невозможности выполнения лапароскопического дренирования брюшной полости; 4) при осложнениях острого панкреатита: абс­цессе сальниковой сумки, флегмоне забрюшинной клетчатки.

При хирургическом лечении острого панкреатита применяют следующие типы операций: 1) дренирование сальниковой сумки, 2) резекцию хвоста и тела поджелу-дочной железы, 3) панкреатэктомию.

 

 

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ