Хирургическое лечение рака молочной железы является ведущим методом.

В зависимости от стадии развития опухоли производят последующие операции:

1) радикальная мастэктомия по Холстеду [Halsted W. S., 1894];

2) модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти;

3) простая мастэктомия без удаления подмышечных лимфатических узлов;

4) субкутанная мастэктомия;

5) квадрантэктомия;

6) лампэктомия (тилэктомия, радикальная резекция по Блохину).

* радикальную мастэктомию, предусматривающую удаление молочной железы единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, удалением подмышечных лимфатических узлов.

* Лампэктомия-удаление опухоли I—II стадии с окружающим ее

венчиком здоровой ткани железы размером до 2 см от края пальпируемого

новообразования.

* Резекция квадранта (к в а д р а н т э к т о м и я). При этой операции

удаляют квадрант (одну четвертую) молочной железы, содержащий опухоль.

Затем, произведя отдельный разрез, удаляют лимфатические узлы 1—III уровня из подмышечной ямки. Оперативное лечение сочетают с лучевой

терапией.

*Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти - В отличие от радикальной мастэктомии по Холстеду при модифицированной

радикальной мастэктомии по Пэйти производят два полуовальных,

окаймляющих железу поперечных разреза от парастернальной до сред-

неаксиллярной линии. Из этого разреза удаляют железу вместе с фасцией

большой грудной мышцы, саму мышцу оставляют на месте.

* Радикальная мастэктомия по Xолстеду-радикальное удаление

пораженной молочной железы вместе с большой и малой грудными

мышцами, удаление лимфатических узлов, жировой клетчатки из подмышечной и подключичной ямок и подлопаточного пространства. По радикальности операция по Холстеду не имеет преимуществ перед радикальной мастэктомией по Пэйти, но более травматична, сопровождается большим числом осложнений и худшими косметическим и функциональным результатами.

* Расширеннаярадикальная мастэктомия по Урбану отличается

от операции Холстеда только тем, что при ней дополнительно удаляют

парастернальные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней

грудной артерии.

 

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

1. Методика обследования больных с забол.ЩЖ.Классиф.Этиол. Патогенез.Клиника.Д-ка.Показания к операции.

Обследование:

Расспрос. Жалобы, высказываемые пациентами при различных заболеваниях щитовидной железы, зависят от характера функциональных нарушений (тиреотоксикоз, гипотиреоз) и степени увеличения щитовидной железы.Увеличение щитовидной железы вызывает жалобы на опухолевидное

образование на передней поверхности шеи (зоб). При больших размерах железы пациент может испытывать чувство "кома в горле", ощущение инородного тела при глотании, осиплость голоса, сухой кашель, дисфагию.

При беседе с больным необходимо прежде всего выяснить место проживания,

что позволяет выделить эндемический и спорадический зоб, а также

уточнить, не подвергался ли больной воздействию проникающей радиации.

Физикальное обследование. Осмотр позволяет установить наличие зоба

(рис. 4.2.), характер поражения (диффузный зоб, узловой), локализацию узлов,

подвижность железы при глотании, характерные для нарушения функции

щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз) внешние проявления

болезни. Важен осмотр лица больного — спокойное при эутиреоидном состоянии,амимичное, одутловатое при гипотиреозе, беспокойное, худощавое

с широко раскрытыми глазами и испуганным взглядом — при тиреотоксикозе.

При осмотре пациента с загрудинным зобом иногда видно набухание

подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клетки. Сдавление симпатического ствола вызывает синдром Бернара—Горнера (птоз, ми-

оз, эпофтальм).

Пальпацию железы лучше проводить в положении больного сидя спиной к врачу, а голова больного должна быть слегка наклонена вперед и

вниз. При этом мышцы шеи расслабляются и железа становится более доступной исследованию.При загрудинном расположении железы исследование лучше проводить в положении больного лежа с подложенной под плечи подушкой. Узловые образования менее 1 см в диаметре часто не пальпируются

и являются случайной находкой при УЗИ.Осмотр и пальпация позволяют

определить степень увеличения щитовидной железы: 0 степень — железа нормальной величины (не видна, не пальпируется); I степень — железа не видна,

но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях;

II степень — железа видна во время глотания и хорошо прощупывается, но форма шеи не изменена; III степень — железа заметна при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид "толстой шеи"; IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи; V степень — увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания.

Международная классификация зоба (ВОЗ, 1994):

0-я степень — зоба нет.

1-я степень — размеры доли больше дистальной фаланги большого пальца

исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

2-я степень — зоб пальпируется и виден на глаз.

Во всех случаях необходимо пальпировать лимфатические узлы шеи. При

анализе анамнеза, данных объективного исследования можно определить,

на каком функциональном фоне (эутиреоидное состояние, тиреотоксикоз,

гипотиреоз) развивается заболевание щитовидной железы.

Инструментальные методы исследования. Рентгенологическое исследование

области шеи и органов грудной клетки помогает выявить участки кальцификации щитовидной железы, наблюдающиеся при раке этого органа, сдавление или смещение трахеи и пищевода (чаще при загрудинном зобе), установить возможное метастатическое поражение легких. Более подробную информацию об изменениях структуры щитовидной железы, взаимораспо ложении органов шеи, наличии патологических образований дает УЗИ. При необходимости производят

компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию

(МРТ). Биопсия щитовидной железы обязательна у всех больных нетолько при подозрении на рак, но и при любом узловом и диффузномзобе. Ее следует проводитьперед операцией путемчрескожной пункции железы иинтраоперационно. СочетаниеУЗИ с тонкоигольной аспирационной биопсией (УЗИ+ТАБ)признано "золотым стандартом"в диагностике заболеваний щитовиднойжелезы. Ларингоскопию проводят у каждого больного с зобом даже при отсутствии изменений голоса. При этом может быть выявлен скрытый паралич голосовых связок, обусловленный вовлечением в патологический процесс возвратных гортанных нервов. Ангиографию с контрастированием крупных сосудов (сонных артерий, яремных вен и др.) применяют для уточнения взаимоотношения большого зоба с сосудами шеи. Для этих целей в последние годы используют УЗИ, КТ и МРТ. Исследование уровня гормонов щитовидной железы является наиболее достоверным методом, отражающим ее функциональное состояние.

Заболевания щитовидной железы могут развиваться на фоне нормальной

функциональной активности (эутиреоз), повышеной функциональной активности

(гипертиреоз, тиреотоксикоз) и сниженной функциональной активности

(гипотиреоз).

Гипертиреоз — повышение функциональной активности самой щитовидной

железы (может быть физиологическим и патологическим).

Тиреотоксикоз — синдром, вызванный стойким и длительным избытком

в организме тиреоидных гормонов, развивающийся при различных заболеваниях

и патологических состояниях организма.

Гипотиреоз — синдром, обусловленный длительным стойким недостатком

гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического

эффекта на тканевом уровне.

Показания к хирургическому лечению: +сочетание диффузного токсического

зоба с неопластическими процессами; +большие размеры зоба с признаками

компрессии окружающих органов и анатомических структур (независимо

от тяжести тиреотоксикоза); +тиреотоксикоз тяжелой степени; +отсутствие

стойкого эффекта от консервативной терапии, рецидив заболевания;

+непереносимость тиреостатических препаратов; загрудинное расположение

зоба.+ Токсическая аденома (болезнь Пламмера).+ Многоузловой токсический зоб,+при Спорадическом зобе (простой нетоксический зоб)- подозрение

на малигнизацию узла, признаки сдавления зобом окружающих органов и

тканей, отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6 мес

(прогрессирующий рост узла). Также оперативному лечению подлежат пациенты,

относящиеся к группе риска по возможному развитию рака щитовидной железы.

 

2. Спорадический зоб.Классиф.Клиника.Д-ка.Лечение.

встречается повсеместно, возникает в связи с нейрогормональными расстройствами в организме, которые вызывают увеличение щитовидной железы.

Классиф: По характеру поражения щитовидной железы различают диффузный, узловой и многоузлоой зоб. Морфологически выделяют коллоидный, паренхиматозный и наиболее часто встречающийся в клинической практике смешанный зоб (пролиферируюший коллоидный зоб).

Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения щитовидной железы:

— О степень — железа не видна и не пальпируется;

— I степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях;

— II степень — во время глотания видна и хорошо прощупы­вается щитовидная железа, но форма шеи не изменена;

— III степень железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид «толстой шеи»;

— IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигу­рацию шеи;

— V степень — увеличенная железа достигает огромных разме­ров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания.

***Больные отмечают увеличение щитовидной железы, "чувство неловкости" в области шеи при движении, реже — сухой кашель.

При большом зобе, особенно расположенном частично загрудинно,

возможны нарушение дыхания, ощущение тяжести в голове при наклоне туловища, дисфагия.

При осмотре обнаруживают диффузный, узловой или диффузно-узловой зоб различной величины.

Гипотиреоз развивается редко. При длительном течении заболевания в большом проценте случаев отмечается тиреотоксикоз.

Для диагностики имеет значение УЗИ с тонкоигольной аспирационной

биопсией. Определение уровня ТТГ, Т3 и Т4 показано больным при симптомах

повышенной или пониженной функции щитовидной железы.

Лечение. В случае если коллоидный зоб диффузный или представлен одним

небольшим узлом (до 3 см в диаметре), пациента следует лечить консервативно

препаратами тиреоидных гормонов (предпочтение отдают L-ти-

роксину). Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы уровень ТТГ не

превышал 0,1 мЕД/л у женщин в пременопаузе и мужчин моложе 60 лет.

У женщин в постменопаузе, мужчин старше 60 лет и у пациентов с заболеваниями

сердца применяют меньшие дозы тироксина, понижая уровень ТТГ до 0,5—1,0 мЕД/л (ТТГ-супрессивная терапия). Такие больные подлежат динамическому наблюдению с повторным применением УЗИ с тонкоигольной аспирационной биопсией, выполнением гормональных исследований крови каждые 3—4 мес.

Показаниями к оперативному лечению служат 1.подозрение

на малигнизацию узла, 2.признаки сдавления зобом окружающих органов и

тканей, 3.отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6 мес

(прогрессирующий рост узла). 4.Также оперативному лечению подлежат пациенты, относящиеся к группе риска по возможному развитию рака щитовидной железы. Объем оперативного вмешательства зависит от размеров узловых образований и их локализации. При узловом зобе обычно выполняют резекцию пораженной доли. При многоузловом зобе с локализацией в одной доле производят субтотальную резекцию доли либо гемитиреоидэктомию, с локализацией в двух долях —субтотальную тиреоидэктомию со срочным гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде для профилактики рецидива зоба показана длительная терапия препаратами тиреоидных гормонов под контролем уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. Профилактич.терапия тироксином показана всем больным после субтотальной резекции щитовидной железы, а также пациентам с меньшим объемом операции, но уровнем ТТГ, находящимся на верхней границе нормы (5 мЕД/л).

 

3. Тиреотоксич.зоб. Классиф.Клиника.Д-ка.Виды операций.

Стойкая гиперфункция щитовидной железы, связанную с гиперпродукцией тиреоидных гормонов и эндогенной интоксикацией.

Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести. Легкая форма тиреотоксикоза — нерезко выражены явления неврастении (чувство усталости, раздражительность, плаксивость, обидчивость). Увеличение щитовидной железы, лабильный пульс — от 80 до 100 в минуту, слабый тремор рук. Небольшое похудание (менее 10% массы тела). Снижение трудоспособности во второй половине дня. Основной обмен не превышает +30%.

Тиреотоксикоз средней тяжести — выраженные расстройства функций центральной нервной системы (легкая возбудимость, раз­дражительность, плаксивость). Частота пульса 100—120 в минуту, увеличение пульсового давления, расширение сердца с сердечной недостаточностью I степени по Лангу. Значительное снижение массы тела, снижение трудоспособности в течение дня. Основной обмен повышен до +60%.

Тяжелая форма тиреотоксикоза — наряду с расстройствами нервной системы, характерными для тиреотоксикоза средней сте­пени тяжести, развиваются резкая мышечная слабость, тяжелые нарушения функции сердечно-сосудистой системы, дистрофические нарушения в паренхиматозных органах. Тахикардия достигает 120 в минуту и больше, нередко сопровождается мерцательной арит­мией, сердечной недостаточностью II—III степени по Лангу. Основ­ной обмен +60% и более, масса тела резко снижается. Трудо­способность утрачена.

 

Показания к хирургическому вмешательству: диффузный ток­сический зоб средней и тяжелой форм, узловой токсический зоб (тиреотоксическая аденома), большой зоб, сдавливающий органы шеи независимо от тяжести тиреотоксикоза. До операции обяза­тельно надо привести функции щитовидной железы к эутиреоид-ному состоянию.

Противопоказания к хирургическому вмешательству: легкие

формы тиреотоксикоза, у старых истощенных больных в связи с большим операционным риском, у больных с необратимыми изме­нениями печени, почек, сердечно-сосудистыми и психическими за­болеваниями.

При диффузном и многоузловом токсическом зобе производят двустороннюю субтотальную субфасциальную резекцию щитовид­ной железы (по Николаеву) при токсической аденоме — резекцию соответствующей доли железы.

 

4. Рак ЩЖ.Клин.Классиф.Д-ка.Лечение

Наблюдается в 2—4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости раком щитовидной железы. Среди всех заболеваний щитовидной железы рак представляет наиболее трудную проблему в диагностике и лечении, так как клиническое своеобразие злокачественных опухолей обусловлено тем, что в одних случаях их формы отличаются замедленным ростом, длительностью течения и мало выраженной общей симптоматикой, в других — развиваются быстро.

Клиника: Для рака щитовидной железы характерны следующие клини-

ческие симптомы:1) быстрое увеличение предшествующего зоба с резким

уплотнением его консистенции; 2) быстрое увеличение ранее нормальной щитовидной железы (первичная опухоль); 3) уплотнение и бугристость (если опухоль развивается на

почве зоба, то уплотнение появляется в одном из изолированных узлов, а затем захватывает всю железу); 4) малоподвижность ранее существующего зоба, при даль-

нейшем развитии процесса опухоль щитовидной железы становится неподвижной.

Неподвижность и уплотнение опухоли создают механическое препятствие для дыхания и глотания, вследствие чего у больных наблюдаются одышка, затруднение глотания, расширение вен области шеи. Появляются боли в области задней части головы, па-

ралич моторных нервов, в первую очередь возвратного, симптом Горнера (птоз, миоз, эндофтальм).

Международная классификация по TNM (6-е издание).

Т — опухоль.

Т1 — односторонний единичный узел.

Т2 — односторонние множественные узлы.

Т3 — двусторонний, или перешеечный, узел.

Т4 — распространение опухоли за пределы железы.

N — регионарные лимфатические узлы.

NO — метастазы отсутствуют.

N1a — узлы на стороне поражения.

N16 — двусторонние, или контралатеральные, узлы.

М — отдаленные метастазы.

МО — метастазы отсутствуют.

M1 — метастазы имеются.

Различают первичный рак щитовидной железы, проявляющийся в ранее неизмененной щитовидной железе, и вторичный рак щитовидной железы, возникающий на почве узлового зоба.