Недостаточность митрального клапана: причины, патоморфология, Нарушение гемодинамики, симптоматология, дополнительные методы исследования.

Причины

развившаяся в результате дисфункции сосочковой мышцы (без ее разрыва)

вызванная разрывом сосочковой мышцы;

возникшая в результате дилатации фиброзного кольца.

Патоморфология

Инфаркт миокарда, локализующийся по задней стенке левого желудочка, часто приводит к некрозу задневнутренней сосочковой мышцы. Поскольку правый тип коронарного кровоснабжения доминирует примерно у 70—80% людей, то заднебазальный инфаркт с повреждением задней сосочковой мышцы возникает чаще при поражении правой венечной артерии

Выделяют две формы поражения сосочковой мышцы:

некроз или фиброз без разрыва мышцы;

некроз или фиброз с ее разрывом..

Эти типы поражения сосочковых мышц, протекая без разрывов, часто приводят к различной по тяжести течения острой сердечной недостаточности.

Патогенез недостаточности митрального клапана или дисфункции сосочковой мышцы

Появление митральной регургитации связано не только с поражением сосочковой мышцы, но и с нарушением подвижности свободной стенки левого желудочка.

Дисфункция сосочковой мышцы проявляется при разрыве тела, отрыве головок или хорд. Чаще всего митральная регургитация особенно выражена при сочетании повреждения сосочковой мышцы с дилатацией фиброзного кольца.

Клиника и диагностика

Разрыв сосочковой мышцы чаще всего происходит в течение первых дней острого инфаркта миокарда, в среднем на 4-е сутки В большинстве случаев митральная регургитация связана с локализацией инфаркта в области задней стенки и с поражением задней мышцы, реже — с инфарктом передней стенки и соответственно с поражением передней мышцы.

Клинические проявления постинфарктной недостаточности митрального клапана можно разделить на три формы:

стабильная —через 10—14 дней от начала инфаркта выслушивается слабый систолический шум митральной недостаточности, не сопровождающийся гемодинамическими расстройствами;

медленно прогрессирующая, развивающаяся в различные сроки инфаркта миокарда и проявляющаяся признаками сердечной недостаточности;

злокачественная, характеризующаяся внезапным острым началом, тяжелой сердечной недостаточностью, отеком легких, нередко заканчивающаяся кардиогенным шоком и смертью больного.

Основные клинические проявления недостаточности митрального клапана: систолический шум над верхушкой сердца, влажные хрипы в легких, отек легких и симптомы развивающегося кардиогенного шока.

Регистрирующийся над сердцем пансистолический шум типа crescendo — decrescendo может проводиться к основанию шеи, что свидетельствует о дисфункции передней створки, или в подмышечную область вплоть до лопатки, что указывает на поражение задней створки

 

На ЭКГ выявляются характерные для острого инфаркта миокарда изменения, причем инфаркт может быть как трансмуральным, так и очаговым. Часто на ЭКГ видны признаки перегрузки левого предсердия.

 

Эхокардиография является основным методом диагностики митральной регургитации и дифференциаль-, ной диагностики причин сердечной недостаточности при остром инфаркте миокарда. Она позволяет выявить изменение объема левых камер сердца, рассчитать показатели сократимости миокарда.

В период систолы створка митрального клапана пролабирует в левое предсердие; в период диастолы ее движения направлены в сторону, противоположную движениям здоровой створки. Полость левого предсердия обычно не увеличена. Секторное ультразвуковое сканирование позволяет выявить нарушенную структуру сосочковой мышцы. Во время диастолы пораженная створка западает в полость левого желудочка, во время систолы — в полость левого предсердия. Благодаря этому методу исследования можно констатировать нарушения регионарной и общей сократимости, а использование метода доплерографии дает возможность количественно оценить поток регургитации. Рентгенологическое исследование выявляет увеличение размеров сердца в основном за счет левого желудочка и различной степени выраженности застойные явления в малом круге кровообращения вплоть до картины, характерной для отека легких.

Левая вентрикулография позволяет количественно определить объем регургитации крови в левое предсердие и дать точную оценку регионарной и общей контрактильной функции левого желудочка.

Коронарография в ыявляет атеросклеротическое поражение венечных артерий и состояние дистальных отделов сосудов, что позволяет судить о необходимости и возможности реваскуляризирующих вмешательств. У 70% больных с острой постинфарктной недостаточностью митрального клапана отмечены окклюзия или резкий стеноз правой коронарной артерии на фоне атеросклеротического поражения других коронарных артерий.