Этапы диагностического процесса в клинической микробиологии

Диагностический процесс в клинической микробиологии складывается из четырех основных этапов:

1. формулировка задачи и выбор метода исследования;

2. выбор, взятие исследуемого материала, его хранение и транспортировка;

3. проведение исследований;

4. анализ полученных результатов.

 

Следует обратить внимание на то, что из четырех указанных этапов только один, да и то не всегда, полностью ложится на персонал лаборатории.

• Формулировка задачи исследования является прерогативой лечащего врача.
• В выборе метода исследования, вида исследуемого материала функции врача-микробиолога только консультативные.
• Взятие и транспортировку материала, чаще всего, осуществляет персонал лечебного учреждения и только в особых случаях - персонал лаборатории.
• Анализ полученных результатов проводится совместно лечащим врачом и врачом микробиологом, однако право и обязанность постановки диагноза больному принадлежат лечащему врачу.

 

Поэтому ответственность за успех микробиологического исследования не может быть возложена исключительно на лабораторию.

 

Достоверность и клиническая значимость получаемой информации определяется согласованностью действий лечащего врача и врача-микробиолога.

 

Формулировка задачи исследования подразумевает создание рабочей гипотезы о возможной этиологии патологического процесса у данного больного. Задача исследования определяет как выбор метода исследований, так и вид исследуемого материала и отражается в бланке направления, который прикладывается к материалу, доставляемому в лабораторию.

 

Ни один из существующих методов не позволяет искать в материале все микроорганизмы сразу. Поэтому врач-микробиолог, который, как правило, не видит больного, должен получить представление о предполагаемой этиологии патологического процесса, определенной на основании эпидемиологических и клинических данных.

 

Известно, что успех выделения чистой культуры микроорганизма определяется правильностью выбора питательной среды и условий культивирования. Универсальной питательной среды, использование которой гарантировало бы выделение любого микроорганизма из любого материала, не существует. Кроме того, обнаружение возбудителей в объектах, содержащих значительное количество сопутствующей флоры, таких как, например, испражнения требует применения элективных сред, предназначенных для выделения конкретных видов микробов. Для некоторых бактерий необходимы особые условия культивирования (например, микроаэрофильные - для кампилобактеров; анаэробные - для клостридий и бактероидов; атмосфера, обогащенная углекислым газом - для нейссерий). Все это следует учитывать при направлении материала в лабораторию, так как успех исследования во многом определяется правильностью предварительного диагноза клинициста и, следовательно, правильностью поставленного перед лабораторией вопроса. В противном случае, например, если лабораторию не просили специально выполнить дополнительные исследования испражнений на Campylobacter или Clostridium difficile, ответ "патогенные микроорганизмы не обнаружены" может означать, что указанные виды бактерий просто не искали.

 

Выбор вида исследуемого материала зависит от вида заболевания и преимущественной локализации возбудителя на данном этапе его развития. Классическим примером, подтверждающим значение обоснованного выбора материала в зависимости от этапа патогенеза болезни, является брюшной тиф. Важно осуществить взятие материала в оптимальные сроки. Например, при сальмонеллезе вероятность выделения возбудителя из испражнений на второй неделе заболевания в 2, а на третьей – в 6,8 раза меньше, чем при обследовании на первой неделе.

Процедуры взятия материала для бактериологического исследования зачастую достаточно технически сложны, а правильность их выполнения имеет решающее значение. Например, нарушение правил взятия крови ведёт к её контаминации микроорганизмами с кожи или из окружающей среды и может стать причиной ошибочного этиологического диагноза. Тяжесть процедуры должна оправдывать ценность получаемой информации. Так, наиболее эффективным способом получения мочи для бактериологического исследования, максимально гарантирующим от контаминации посторонней микрофлорой, является надлобковая пункция мочевого пузыря. Тем не менее, на практике, из-за травматичности для пациента ее используют редко, ограничиваясь исследованием средней порции свободно выпущенной мочи.

 

В большинстве случаев время от момента взятия материала до начала исследования лимитировано, и чаще всего не должно превышать 2 часов. Если необходимо увеличить время от момента взятия до начала работы, то при использовании некоторых методов материал можно законсервировать. Так, материал для бактериологического исследования можно забирать с использованием транспортных сред, что обеспечивает сохранение жизнеспособности микроорганизмов в процессе транспортировки.

 

Наиболее строгие требования предъявляются к транспортировке материала, подлежащего бактериологическому исследованию на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы. Эти бактерии быстро погибают при контакте с кислородом воздуха.

 

Проведение исследований в лаборатории регламентировано национальными стандартами и инструкциями фирм изготовителей реагентов.

Основным документом, регламентирующим технику исследований в области клинической микробиологии в нашей стране, являются

 

"Методические указания по применению унифицированных микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях", утвержденные приказом МЗ СССР №535 в 1985.

 

Анализ результатов исследований включает оценку:

· достоверности результатов;

· полноты полученной информации;

· этиологической значимости обнаруженных микроорганизмов.

 

Достоверность результатов бактериологического исследования и установления этиологии инфекционного процесса зависит от:

· правильного забора материала для исследования

· применения эффективного набора дифференциально-диагностических сред

· использования количественного посева материала

· этапности идентификации выделенных чистых культур

· определения признаков, указывающих на патогенность культур и их принадлежность к больничным штаммам.

 

Анализ полноты полученной информации в первую очередь подразумевает решение вопроса: достаточно ли результатов поставленных тестов для постановки этиологического диагноза? А если нет, то какие исследования могут быть выполнены дополнительно?

В то же время нельзя забывать, что результат лабораторного исследования не является "истиной в последней инстанции" и диагноз больному ставит в конечном счете врач-клиницист на основании всего комплекса многообразной информации, включающего как данные объективных методов исследования, так и жалобы больного, анамнез и т.д.

 

При оценке диагностической значимости бактериологического исследования необходимо, прежде всего, помнить о неравнозначности положительного и отрицательного результатов исследования. Если обнаружение микроорганизма в исследуемом материале однозначно говорит о его присутствии в организме больного в момент исследования (конечно, если исключить случайную контаминацию пробы персоналом), то отрицательный результат не всегда свидетельствует об их отсутствии. Причины, по которым возбудитель не удается выделить от больного тем или иным инфекционным заболеванием многообразны. Среди них следует отметить неравномерность распределения микроорганизмов в общей массе исследуемого материала, неравномерность выделения возбудителей из организма больного по времени. В связи с этим вероятность обнаружения патогенных микроорганизмов резко возрастает по мере увеличения кратности обследования больного и увеличения числа исследованных видов материала.

 

Таким образом, отрицательный результат бактериологического исследования, особенно однократного, еще не является достаточным основанием для исключения данного инфекционного заболевания.

 

Возможной причиной диагностической ошибки является и неверная оценка локализации выделенного патогена в организме больного, обусловленная особенностями получения отдельных видов исследуемого материала. Например, Streptococcus pneumoniae, являющийся одним из наиболее значимых этиологических агентов при пневмониях, удается обнаружить на слизистой верхних дыхательных путей у 60-100% детей в возрасте 3 месяцев и у 1-70% детей более старшего возраста и взрослых. В тоже время избежать контаминации мокроты, во время ее прохождения через верхние дыхательные пути, практически невозможно. Случайная контаминация мокроты пневмококком может явиться причиной ошибки при определении этиологии пневмонии.

 

 

Общие правила забора, хранения и пересылки материала

Результаты диагностики многих микробных заболеваний во многом зависят от правильного выбора материала и соблюдения следующих условий его забора, доставки, хранения и обработки.

1. Вид материала определяется клинической картиной заболевания, т.е. он должен соответствовать локализации предполагаемого возбудителя на данном этапе патогенеза болезни. Например, при бронхолегочных заболеваниях для исследования берут мокроту, при поражениях мочевой системы - мочу. В случаях отсутствия или неясности локальных очагов для исследования берут кровь.

2. Собирают достаточное количество материала (например, при исследовании крови берут 5-10 мл крови).

3. Материал берут по возможности в начальном периоде болезни, т.к. именно в этот период возбудители выделяются чаше, их больше, они имеют более типичную локализацию. Ранний этиологический диагноз предполагает более раннее и, следовательно, более эффективное лечение и профилактику новых случаев болезни.

4. Забор материала должен осуществляться до начала антимикробной терапии. Если такая терапия начата, то ее при необходимости надо прервать на 1-2 дня, а потом производить забор материала. Так же поступают при повторных исследованиях.

5. Необходимо предупредить возможную контаминацию материала собственной нормальной микрофлорой больного и микробами окружающей среды. Для этого получение материала должно проводиться в асептических условиях, в процедурном кабинете, стерильными инструментами, в стерильную посуду. Кроме того, пути, через которые выделяется или берется материал, должны быть максимально освобождены от нормальной микрофлоры, например, прополаскиванием полостей рта и глотки при взятии мокроты, промыванием входа в уретру при заборе мочи, удалением поверхностных масс язвы, гнойной раны и др.

6. Следует предупредить возможность попадания в материал антимикробных препаратов (дезинфектантов, антисептиков, антибиотиков), исключить контакт с металлами, с ватой, содержащей свободные жирные кислоты.

7. Любой клинический материал должен расцениваться как потенциально опасный для человека. Поэтому при его заборе, хранении, доставке, обработке во избежание заражения должны соблюдаться такие же меры техники безопасности, как в бактериологической лаборатории.

8. После взятия материал в возможно более короткие сроки необходимо доставить в лабораторию и начать его исследование. При отсутствии возможности быстро доставить его в лабораторию (например, ночью), его помещают в бытовой холодильник (или добавляют консервант).

9. Любой доставляемый в лабораторию материал должен иметь направление с указанием в нем названия учреждения, фамилии, имени, отчества, возраста, адреса больного, даты заболевания, вида материала, дня и часа его взятия, предполагаемого клинического диагноза, цели и метода исследования. Направление подписывает врач.

10. В процессе доставки материал следует оберегать от действия света, тепла, холода, механических повреждений. Лучше всего доставлять в специальных металлических контейнерах, которые удобно очищать и обеззараживать. Нельзя отправлять материал с больными и случайными людьми.

11. Неоднородный по консистенции материал в лаборатории гомогенизируют, например, мокроту обрабатывают муколитиками, а однородный материал может быть обогащен центрифугированием, адсорбцией.

12. После исследования остатки материала подлежат уничтожению (лучше автоклавированием или сжиганием), а посуда, контейнеры, инструменты - обеззараживанию.