Модуль №4 туберкулез кожи. лепра.

I. Цель занятия: приобретение современных знаний по этиологии и патогенезу туберкулеза кожи и лепры, практических навыков и умений по их клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики.

Интерн должен знать:

1. Эпидемиологию и характеристику возбудителя туберкулеза кожи.

2. Классификацию туберкулеза кожи

3. Клинику различных форм туберкулеза кожи.

4. Диагностику туберкулеза кожи.

5. Принципы лечения и профилактики туберкулеза кожи.

6. Эпидемиологию и характеристику возбудителя лепры.

7. Классификацию лепры

8. Клинику различных типов лепры.

9. Принципы диагностики лепры.

10. Принципы лечения больных лепрой.

Интерн должен уметь:

1. Выявлять феномен «яблочного желе» при постановке диагноза «туберкулезная волчанка».

2. Выявлять феномен проваливания зонда при туберкулезной волчанке.

3. Трактовать туберкулиновые пробы.

4. Провести пробы для выявления болевой, тактильной и температурной чувствительности при диагностике лепры.

5. Провести функциональные пробы: гистаминовую, с никотиновой кислотой, с горчичником, на потоотделение.

6. Провести бактериоскопическое исследование соскоба со слизистой оболочки носа или скарификатов из пораженных участков кожи по методу Циля - Нильсена.

 

II. Тестовые вопросы для определения конечного уровня знаний:

1. Назовите пути проникновения микобактерий туберкулеза в кожу:

а) экзогенный

б) лимфогенный

в) гематогенный

г) по протяжению

д) все верно

2. Укажите локализованные формы туберкулеза кожи:

а) туберкулезная волчанка

б) бородавчатый туберкулез

в) скрофулодерма

г) лихеноидный туберкулез

д) папулонекротический туберкулез

3. Укажите диссеминированные формы туберкулеза кожи:

а) туберкулезная волчанка

б) бородавчатый туберкулез

в) скрофулодерма

г) лихеноидный туберкулез

д) папулонекротический туберкулез

4. Для туберкулезной волчанки характерны следующие симптомы:

а) триада Ауспитца

б) «яблочного желе»

в) «зонда»

г) «дамского каблучка»

д) зерна Трелля

5. На месте разрешения очагов туберкулезной волчанки образуется:

а) рубцовая атрофия

б) гиперпигментация

в) вегетации

г) атрофические рубчики

д) депигментированые пятна

6. Каким путем проникают микобактерий в кожу при бородавчатом туберкулезе:

а) лимфогенно

б) гематогенно

в) по протяжению

г) экзогенным путем

д) путем аутоинокуляции

7. Для скрофулодермы характерно:

а) мягкие бугорки в области лица, склонные к слиянию и изъязвлению

б) глубокие узлы, склонные к слиянию и размягчению с последующим абсцедированием, образованием фистул и язв

в) очаг на конечностях, состоящий из трех зон: атрофической в центре, бородавчатых разрастаний и фиолетовокрасной каемки по периферии

г) болезненные мелкие язвы вокруг естественных отверстий с зернами Трелля

д) сплошные глубокие узлы, расположенные симметрично, преимущественно на голенях

8. Для бородавчатого туберкулеза характерно:

а) мягкие бугорки в области лица, склонные к слиянию и изъязвлению

б) глубокие узлы, склонные к слиянию и размягчению с последующим абсцедированием, образованием фистул и язв

в) очаг на конечностях, состоящий из трех зон: атрофической в центре, бородавчатых разрастаний и фиолетовокрасной каемки по периферии

г) болезненные мелкие язвы вокруг естественных отверстий с зернами Трелля

д) сплошные глубокие узлы, расположенные симметрично, преимущественно на голенях

9. Для язвенного туберкулеза кожи характерно:

а) мягкие бугорки в области лица, склонные к слиянию и изъязвлению

б) глубокие узлы, склонные к слиянию и размягчению с последующим абсцедированием, образованием фистул и язв

в) очаг на конечностях, состоящий из трех зон: атрофической в центре, бородавчатых разрастаний и фиолетовокрасной каемки по периферии

г) болезненные мелкие язвы вокруг естественных отверстий с зернами Трелля

д) сплошные глубокие узлы, расположенные симметрично, преимущественно на голенях

10. Для индуративной эритемы Базена характерно:

а) мягкие бугорки в области лица, склонные к слиянию и изъязвлению

б) глубокие узлы, склонные к слиянию и размягчению с последующим абсцедированием, образованием фистул и язв

в) очаг на конечностях, состоящий из трех зон: атрофической в центре, бородавчатых разрастаний и фиолетовокрасной каемки по периферии

г) болезненные мелкие язвы вокруг естественных отверстий с зернами Трелля

д) сплошные глубокие узлы, расположенные симметрично, преимущественно на голенях

11. Для папулонекротического туберкулеза кожи не характерно:

а) экзогенный путь инфицирования

б) сыпь локализуется на разгибательных поверхностях конечностей, туловище, лице

в) многочисленные плотные буровато-фиолетовые узелки

г) эволюционный полиморфизм

д) положительный симптом Никольского

12. Для лечения туберкулеза кожи применяют:

а) пенициллины

б) изониазид

в) рифампицин

г) витамин Д₂

д) цитостатики

13. Наиболее эффективными препаратами для лечения туберкулеза являются:

а) изониазид

б) пенициллин

в) стрептомицин

г) эритромицин

д) рифампицин

14. Для лепры характерно:

а) длительный инкубационный период

б) торпидное, затяжное течение

в) обострение при действии УФО

г) поражение кожи, слизистых, нервной системы, внутренних органов

д) эозинофилия

15. Для микобактерии лепры характерно:

а) окрашиваются по Циль-Нильсону

б) не растут на питательных средах

в) грамотрицательные

г) кислотоустойчивые

д) высокаконтагиозность

16. Длительность инкубационного периода при лепре:

а) 12 часов

б) до 5 дней

в) 3-10 лет

г) 4-6 недель

д) 3-4 месяца

17. Выделяют следующие типы лепры:

а) недифференцированный

б) лепроматозный

в) смешанный

г) туберкулоидный

д) лейшманиоидный

18. Лепроминовая проба положительна при:

а) лепроматозном типе

б) туберкулоидном типе

в) недифференцированном типе

г) всех типах лепры

д) туберкулезе кожи

19. Для лечения лепры используют следующие препараты:

а) ДДС (дапсон)

б) пенициллин

в) ретиноиды

г) глюкокортикоиды

д) цитостатики

20. Для лепры характерны следующие симптомы:

а) «львиной морды»

б) «лапы обезьяны»

в) «яблочного желе»

г) «морды тигра»

д) «маски святого Антония»

21. Для лепроматозного типа лепры характерно:

а) выпадение волос

б) волдыри

в) положительная лепроминовая проба

г) потеря болевой температурной, тактильной чувствительности

д) атрофия мышц, мутиляция кистей, стоп

22. Для туберкулоидного типа лепры характерно:

а) отрицательная лепроминовая проба

б) прекращение потоотделения

в) стволовые невриты

г) потеря болевой, тактильной, температурной чувствительности

д) злокачественное течение

23. Профилактика лепры включает в себя:

а) раннее выявление и лечение больных

б) вакцинация БЦЖ

в) превентивное лечение членам семьи

г) соблюдение правил санитарно-эпидемического режима

д) все перечисленное

24. Для подтверждения диагноза лепры проводят следующие функциональные пробы, кроме:

а) лепроминовая

б) с никотиновой кислотой

в) гистаминовая

г) Ядассона

III. Контрольные вопросы

1. Факторы, способствующие развитию туберкулеза кожи.

2. Перечислите локализованные формы туберкулеза кожи.

3. Виды диссеминированного туберкулеза кожи.

4. Характеристика сыпи при туберкулезной волчанке.

5. Диагностика туберкулеза.

6. Препараты, используемые для лечения туберкулеза кожи

7. Виды лепры.

8. Основные отличия туберкулоидного типа лепры от лепроматозного

9. Препараты для лечения лепрозных больных.

10. Тактика ведения больных лепрой.

IV. Клинические задачи

Задача 1

Больная Б., 45 лет, обратилась к дерматовенерологу с жалобами на высыпания на лице. Болеет около 1 года. Объективно: на лице в области висков, ушных раковин имеются бугорки краснобурого цвета размером с горошину, мягковатой консистенции. При витропрессии бугорки приобретают желтоватый цвет

1. Каков предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. План лечения.

Задача 2

Больная К., 38 л., обратилась к дерматовенерологу с жалобами на безболезненную язву в области шеи. Считает себя больной около 1 месяца, когда появился инфильтрат, который затем размягчился и образовался дефект. В анамнезе у больной туберкулез легких. Объективно: на шее слева имеется язва размером до 3 см в диаметре красного цвета, с мягкими краями. Дно язвы покрыто гнойным налетом.

1. Диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать заболевание?

Задача 3

На прием к дерматовенерологу обратился мужчина 45 лет с жалобами на высыпания на нижних конечностях. Объективно: в области голеней, бедер, ягодиц имеются милиарные папулы красно-синюшного цвета, геморрагические корочки, округлые язвочки, вдавленные «штампованные» рубцы.

1. Предварительный диагноз?

2. Необходимые исследования для подтверждения диагноза?

Задача 4

На прием к врачу обратился больной 56 лет, житель Средней Азии, с жалобами на высыпания на коже лица, туловища, конечностей, деформацию фаланг кистей, поражение мышц лица. Свое заболевание ни с чем не связывает. Несколько лет назад на коже лица, туловища, конечностей появились пятна, затем узлы. Некоторые узлы распадаются с образованием язв. Два месяца назад больной обратил внимание на поражение мышц и костей кистей обеих рук. Объективно: на коже лица туловища, верхних конечностей имеются многочисленные узлы с распадом. Отмечается амиотрофия различных групп мышц лица, по типу “маскообразности”. Лицо больного представляется грустным, мимика отсутствует (“маска святого Антония”) имеется атрофия мелких костей, особенно фаланг. Отмечается нарушение болевой, температурной и тактильной чувствительности.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?

3. Ваша тактика в отношении данного больного?

Задача 5

На прием к врачу обратилась школьница 17 лет с жалобами на уплотнения, язвы и рубцы в области шеи, на щеках, около ушной раковины справа, слабость, обильное потоотделение в ночное время, частое повышение температуры.

Больной считает себя около года, когда появилась слабость, порой беспокоил кашель. Вскоре заметила, что в области шеи, а затем и на щеках появилось несколько безболезненных плотных узлов. Кожа над узлами была синюшного цвета, они быстро увеличивались в размерах. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно смазывала бриллиантовой зеленью. Вскоре узлы “вскрылись” с выделением небольшого количества гноя, а затем покрывались корками. Часть язв зарубцевалась. Известно, что мать больной лечилась, а в настоящее время состоит на учете по поводу туберкулеза легких. Объективно: процесс локализуется на коже в области шеи, на щеках, околоушной раковины справа, представлен язвами и рубцами. Язвы неправильной округлой формы, поверхностные, с мягкими, тонкими, нависающими краями, малоболезненные синевато-красного цвета, дно сероватого цвета, покрыто вялыми грануляциями. Язвы размерами от 1,0 х 1,5 см до 1,5 х 2,0см. Рубцы неправильной округлой формы, поверхностные, спаянные с кожей, неровные, с мостовидными перегородками. Имеются свищевые отверстия и ходы, соединяющие отдельные рубцы. Реакция Манту резко положительная.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?

V. Эталоны ответов на вопросы тестового контроля:

1-д; 2-а,б,в; 3г,д; 4-б,в; 5-а,г; 6-г; 7-б; 8в; 9-г; 10-д; 11-а,д; 11-б,в,г; 13-а,д; 14-а,б,г; 15-а,б,г; 16-в; 17-а,б,г; 18-б,в; 19-а; 20-а,б,д; 21-а,г,д; 22-б,в,г; 23-д; 24-г.

 

VI. Ответы на контрольные вопросы

1. Развитию туберкулеза кожи могут способствовать следующие факторы: гормональная дисфункция, патология нервной системы, сосудистые нарушения, витаминный дисбаланс, неудовлетворительные социально-бытовые и климатические условия, инфекционные заболевания.

2. Туберкулезная волчанка (вульгарная волчанка), колликвативный туберкулез (скрофулодерма), папулонекротический, язвенный, бородавчатый, индуративная эритема Базена.

3. Лихеноидный туберкулез (лишай золотушных), милиарный туберкулез.

4. Основной элемент сыпи - бугорок красно-бурого цвета (люпома) мягковатой консистенции, локализующиеся обычно на лице. Бугорки сливаются изъязвляются, после чего остается рубец. При диаскопии люпома приобретает желтый цвет (симптом «яблочного желе»), при надавливании пуговчатый зонд проваливается (симптом Поспелова).

5. Диагноз ставят по данным анамнеза (указание на перенесенный туберкулез легких, контакт с больными), клинической картины, результатов туберкулиновых проб, гистологического и культурального исследований.

6. Для лечения туберкулеза используют следующие препараты: изониазид, фтивазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, канамицин, ПАСК. Чаще всего назначают сочета­ние рифампицина и изониазида.

7. Различают лепроматозный тип лепры, туберкулоидный и недифференцированный.

8. Лепроматозный тип отличается более злокачественным течением, чем туберкулоидный, больные контагиозны. Поражается кожа, слизистые, глаза, лимфоузлы. Появляются пятна, инфильтрируются; при локализации на лице оно приобретает деформированный вид (львиное лицо). Развиваются лепроматозные невриты, появляются двигательные и трофические нарушения. При туберкулоидном типе поражаются кожа и периферические нервы. Появляются эритематозные пятна, мелкие папулы, склонные к периферическому росту. Затем центральная часть бляшек западает, шелушится, по периферии сохраняется гиперемированный венчик. В очагах поражения нарушается сало - и потоотделение, выпадают пушковые волосы, отмечаются нарушения температурной, болевой и тактильной чувствительности. Постепенно образуются парезы, параличи, контрактуры пальцев, мутиляции кистей и стоп.

9. Лечение комплексное. Используют сульфоновые препараты (ДДС, авлосульфон, дапсон), рифампицин, витамины А, С, группы В, пирогенные препараты и др.

10. Больные лепрой находятся в специально предусмотренных для их наблюдения и лечения местах - лепрозориях. Эффективность лечения оценивают по результатам бактериоскопическо- го контроля и гистологического исследования. Профилактика заключается в раннем выявлении больных, лечении, превентивном лечении лиц, находящихся в тесном контакте с больным лепрой.

VII. Ответы на клинические задачи

Задача 1

1. Туберкулезная волчанка.

2. Туберкулиновые пробы, рентгенография легких.

3. Противотуберкулезное лечение (рифампицин, изониазид, биостимуляторы, витамины).

Задача 2

1. Колликвативный туберкулез (скрофулодерма).

2. Дифференцируют со следующими заболеваниями: хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия, лейшманиоз, сифилис (первичная сифилома).

Задача 3

1. Папуло-некротический туберкулез.

2. Тщательный сбор анамнеза, туберкулиновые пробы, рентгенография легких.

Задача 4

1. Лепра, лепроматозный тип.

2. Взятие материала из зева для определения палочки Ганзена, рентгенография, гистологическое исследвоание.

3. Необходимо обследовать на предмет инфицированно- сти людей, состоящих в тесном бытовом контакте с больным, изоляция и лечение больного в специализированном лечебном учреждении (лепрозории).

Задача 5

1. Скрофулодерма (колликвативный туберкулез).

2. Рентгенография легких, исследование мокроты на БК, туберкулиновые пробы.

Литература

1. Дерматология. Атлас-справочник под ред. Т. Фицпатрика. М., «Практика» 1998: 278-299.

2. Кожные и венерические болезни. Руководство под ред. Скрипкина Ю.К., Мордовцева

В.Н. М., «Медицина». - 1999 - том 1 - С.312-390.

3. Руководство по детской дерматовенерологии под ред. Зверьковой Ф.А. - М. «Медиа» - 1983. - С.159-175, 176-186.

4. Кожные и венерические болезни. Справочник под ред. Иванова О.Л. М., «Медицина» 1997: 350-353.

5. Джеймс Е., Фитцпатрик Джон Л. Эллинг, Секреты дерматологии. С-Пб. «Невский диалект»; 1999: 224-237.

6. Гуламали С.К. Дерматология в вопросах и ответах. С-Пб., «Питер»,1998: 24-27.

7. Вейнеров И.Б., Рудченко Ю.А. Диссеминированные формы туберкулеза кожи. - Киев. - «Вища школа»; 1973: 146.