Этапы диагностического поиска.

Цель занятия. Студенты должны уметь:

1. выявить общие признаки хронического воспалительного заболевания суставов;

2. установить нозологический диагноз ревматоидного артрита и исключить другие сходные заболевания;

3. установить индивидуальный диагноз ревматоидного артрита: форму, стадию, течение, активность, функциональную недостаточность, особые формы;

4. назначить индивидуализированное лечение и оценить его эффективность.

 

1. Общие признаки хронического воспалительного заболевания суставов: анамнез; местные симптомы: артралгии, припухлость, покраснение кожи, повышение местной температуры, болезненность при ощупывании и движении, нарушения функции суставов; лабораторные: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение уровня С-реактивного белка.

 

2.Диагностические критерии ревматоидного артрита: утренняя скованность; боли при движении и пальпации хотя бы в одном суставе; отечность периартикулярных мягких тканей или выпот в суставе; припухание других суставов; симметричность поражения суставов; подкожные узелки; рентгенологические изменения (су ставной остеопороз и др.); наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови (реакция Валера-Роуза,латекс- и бентонитовая пробы); цитология синовиальной жидкости, оболочки и подкожных узелков.

Диагноз ревматоидного артрита может быть поставлен при наличии не менее пяти критериев продолжительностью не менее 6 нед.

Следует учитывать, что ревматоидный фактор (антитела к IgG) может определяться при многих других заболеваниях (системная красная волчанка, склеродермия, туберкулез, саркоидоз, вирусный гепатит, цирроз печени и др,), а также у здоровых лиц пожилого возраста. У 20-60% больных ревматодным артритом встречается антинуклеарный фактор, у 10-20%- волчаночные клетки. Поэтому оценку этих показателей следует проводить с учетом всей клинической картины.

Диагноз ревматоидного артрита прежде всего зависит от характерной клинической картины и исключения других заболеваний (см. «Заболевания суставов»).

 

3. Установление индивидуального диагноза ревматоидного артрита.

Формы: суставная – при отсутствии висцеральных поражений; суставно-висцеральная: лимфоденопатия, поражение органов дыхания (диффузный пневмосклероз, плеврит), сердечно-сосудистой системы (васкулиты на кончиках пальцев рук, перикардит, аортальный порок), почек (амилоидоз), систем крови (гипохромная анемия, лейко- и тромбоцитопения).

Особые формы: синдром Фелти (спленомегалия, лимфаденопатия, нейтропения, анемия); синдром Шегрена (хроническое воспалительное поражение слюнных и слезный желез); синдром Ститлла (ювенильный артрит)- интермиттирующая высокая лихорадка, миалгия, кожная сыпь, перикардит, увеличение лимфатических узлов и селезенки.

Следует дать количественную оценку суставного синдрома: поли-, олиго-, моноартрит, а также иммунологическую характеристику: серопозитивный(+ ревматоидный фактор) и серонегативный (более доброкачественный).

Стадия ревматоидного артрита определяется в основном по рентгенологическим данным: I- только околосуставной остеопороз; II- остеопороз, сужение суставной щели, могут быть единичные узуры; III- то же и множественные узуры; IV- то же и костные анкилозы. Соответствующими клиническими признаками будут нарастание степени деформации и тугоподвижности суставов, истончение кожи, атрофия мышц, функциональная недостаточность.

Течение ревматоидного артрита: медленно прогрессирующее (многолетнее), рецидивирующее, обычно без поражения внутренних органов; быстро прогрессирующее (у 10%), преимущественно в молодом возрасте, с высокой активностью, поражением внутренних органов и ранней инвалидизацией; мало прогрессирующее (доброкачественное), с длительными спонтанными ремиссиями.

Степень активности ревматоидного артрита: 1 (минимальная)- небольшие экссудативные явления в суставах, СОЭ- до 20 мм/ч, нерезкое повышение уровня С- реактивного белка, а2- и y- глобулинов; II(средняя)- выраженные экссудативные явления в суставах, субфебрилитет, СОЭ- 30-40 мм/ч, повышенное содержание С- реактивного белка, диспротеинемия; III (максимальная)- выраженные местные явления, лихорадка, СОЭ- 40-60 мм/ч, лейкоцитоз, значительное увеличение уровня С-реактивного белка, сиаловой кислоты, гамма-глобулинов.

Функциональная недостаточность:

I- профессиональная трудоспособность сохранена;

II- утрачена;

III -утрачена способность к самообслуживанию.

 

Критерии диагноза ревматоидного артрита: главное – симметричный артрит, особенно мелких суставов, хронического характера, с развитием стойких изменений суставов, подкожные узелки, характерная рентгенологическая картина, ревматоидный фактор в высоком тире (не менее 1:32).

Лечение

Цель лечения: ликвидация или уменьшение клинических проявлений суставного синдрома и повышение функциональной способности; предупреждение прогрессирования заболевания и инвадилизации, а также осложнений фармакотерапии (в связи с необходимостью длительного лечения).