Диагноз при поступлении: Мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз брахиоцефального ствола и артерий нижних конечностей

 

Жалобы

- на повышение АД до 145/120 мм.рт.ст

- на головные боли в теменно-височной области справа

- на тупые,ноющие боли в области сердце при незначительной физической нагрузке

- на резкие боли в горле,иррадирующие в левую руку и плечо

- на тянущие боли в правой ноге

- на неустойчивость походки

 

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 2002 года, когда после физической нагрузки появились резкие боли в горле, иррадирующие в левую руку и плечо, сопровождавшиеся острыми головными болями в теменно-височной области справа и неустойчивой походкой, проявлявшейся в том, что больной из-за смещения центра тяжести заваливался в левую сторону. Такие эпизоды появлялись раз в месяц и проходили самостоятельно после прекращения физической нагрузки. Приблизительно с этого же времени стали беспокоить тянущие боли по передне-боковой поверхности правого бедра при ходьбе на значительное расстояние (поход в лес за грибами).

С данными жалобами больной обратился в городскую поликлиннику к невропатологу, которым было впервые диагносцировано повышение АД

до 145/120 мм.рт.ст.На сделанной ЭКГ-явления перегрузки левого желудочка. Антигипертонической терапии больной не получал,был рекомендован курс кавинтона и пирацетама, ограничение физической нагрузки, а также выписаны направления на ЭхоЭг и ЭЭГ. На представленной выписке: ЭхоЭГ(16.05.02):смещения срединных структур головного мозга не выявлено. ЭЭГ-лёгкие изменения биоэлектрической активности общемозгового характера Усиление медленноволновой активности тета-диапазона над правой гемисферой,снижение порога возбудимости над правой височной доли в виде вспышек высокоаплитудных бета-волн. По итогам обследования невропатологом был рекомедован курс лечения фенобарбиталом, диакарбом, аспаркамом, циннаризином, после которого больной отметил уменьшение частоты и интенсивности головных болей в течение 2-4 месяцев. В дальнейшем проходил подобные курсы 2-3 раза в год,однако остальная симптоматика сохранялась и прогрессировала. По поводу болей в правом бедре был назначен курс электрофореза и УВЧ без эффекта

С 2004 года приступы болей в горле, головных болей увеличились до 3-4 раз в месяц, стали более интенсивными. Боли в бедре стали появляться при значительно меньшей физической нагрузки (ходьба на 100 метров). 28.10.04 утром по дороге на работу почувствовал сильную боль в области сердца, иррадиировавшую под левую лопатку, сопровождавшуюся холодным потом,нехваткой воздуха, страхом смерти. Вернулся домой, где в течение 2 часов отлежался, боли в сердце уменьшились, приобрели ноющий характер.

и снова пошёл на работу.(дворником в поликлиннике).Самостоятельно никаких препаратов не принимал. На сделанной ЭКГ в поликлиннике изменений обнаружено не было. 3.11.04 на фоне сохраняющихся болей в области сердца обратился в областную больницу г. Калининграда, где на снятой ЭКГ были обнаружены явления инфаркта задней стенки. Из-за отсутствия мест в стационаре госпитализация 3.11.04 не представлялась возможным и была проведена 5.11.04. В этот промежуток принимал кардикет и аспирин. В областной больнице прошёл курс реабилитации (назначенных препаратов больной не помнит) и детальное обследование-17.11.04 произведена коронарография, на которой был выявлен субтотальный стеноз правой коронарной артерии, огибающей артерии передней межжелудочковой артерии.

Направлен в РНЦХ для обсуждения вопроса об оперативном лечении.

 

AMNESISAN VITAE

Младенчество: родился в срок 22.10.56 года. Вскармливался грудным молоком. Начал ходить в возрасте 11 месяцев, говорить - в полтора года.

Детство и школьные годы: условия быта оценивал как хорошие, питание адекватное. В учебе и развитии не отставал от сверстников.

Вредные привычки: курение с 11 лет по 1-2 пачке в день; злоупотребление спиртными напитками до 93 года-бутылка водки в неделю;

употребление наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания и травмы: туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

1973г-операция аппендэктомии, 1979-ЧМТ

Эпидемиологический анамнез: за границу не ездил. Контакта с инфекционными больными не было.

Аллергологический анамнез: аллергия на проти востолбнячную сыворотку

Наследственность: Отца не знает. Мать умерла в возрасте 83 лет от инсульта

STATUS PRAESENS COMMUNIS

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица живое. Телосложение астеническое: эпигастральный угол меньше 90 градусов, над- и подключичные ямки ярко выражены, подкожная жировая клетчатка и мышечная ткань умеренно развиты.Рост-167см.Вес-70кг.

Кожные покровы телесного цвета, эластичные, умеренно влажные, тургор кожи не снижен.

Оволосение умеренное, по мужскому типу. Ногти обычной формы и цвета, неломкие, немутные, гладкие, прозрачные.

Слизистая оболочка рта ярко розового цвета, влажная, патологических образований и высыпаний нет. Десны ярко розового цвета. Не кровоточат, не воспалены.

Отеков нет.

Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей, жировиков нет.

Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в местах их проекции болезненности нет.

Развитие мышечной системы умеренное. При пальпации мышцы безболезненные. Сила мышц в кисти, бедрах, голени умеренная, симметричная, тонус мышц удовлетворительный. Дрожания нет.

Деформации и искривления костей нет. Деформаций, дефигураций суставов и изменения кожи над ними нет. Кожная температура над суставами не изменена. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений сохранен полностью.

 

Окружность суставов:

Плечевой 18 см.

Локтевой 11,5 см

Лучезапятсный 7 см

Коленный 16 см

Голеностопный 10 см.

 

На момент осмотра температура тела 36,8 С⁰, лихорадки нет.