Дата поступления в клинику: 14.09.05

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Возраст: 49 лет

Пол: мужской

Образование: среднее

Социальный статус: не работает

Домашний адрес:г.Калининград

Дата поступления в клинику: 14.09.05

Диагноз при поступлении: Мультифокальный атеросклероз. Атеросклероз брахиоцефального ствола и артерий нижних конечностей

 

Жалобы

- на повышение АД до 145/120 мм.рт.ст

- на головные боли в теменно-височной области справа

- на тупые,ноющие боли в области сердце при незначительной физической нагрузке

- на резкие боли в горле,иррадирующие в левую руку и плечо

- на тянущие боли в правой ноге

- на неустойчивость походки

 

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 2002 года, когда после физической нагрузки появились резкие боли в горле, иррадирующие в левую руку и плечо, сопровождавшиеся острыми головными болями в теменно-височной области справа и неустойчивой походкой, проявлявшейся в том, что больной из-за смещения центра тяжести заваливался в левую сторону. Такие эпизоды появлялись раз в месяц и проходили самостоятельно после прекращения физической нагрузки. Приблизительно с этого же времени стали беспокоить тянущие боли по передне-боковой поверхности правого бедра при ходьбе на значительное расстояние (поход в лес за грибами).

С данными жалобами больной обратился в городскую поликлиннику к невропатологу, которым было впервые диагносцировано повышение АД

до 145/120 мм.рт.ст.На сделанной ЭКГ-явления перегрузки левого желудочка. Антигипертонической терапии больной не получал,был рекомендован курс кавинтона и пирацетама, ограничение физической нагрузки, а также выписаны направления на ЭхоЭг и ЭЭГ. На представленной выписке: ЭхоЭГ(16.05.02):смещения срединных структур головного мозга не выявлено. ЭЭГ-лёгкие изменения биоэлектрической активности общемозгового характера Усиление медленноволновой активности тета-диапазона над правой гемисферой,снижение порога возбудимости над правой височной доли в виде вспышек высокоаплитудных бета-волн. По итогам обследования невропатологом был рекомедован курс лечения фенобарбиталом, диакарбом, аспаркамом, циннаризином, после которого больной отметил уменьшение частоты и интенсивности головных болей в течение 2-4 месяцев. В дальнейшем проходил подобные курсы 2-3 раза в год,однако остальная симптоматика сохранялась и прогрессировала. По поводу болей в правом бедре был назначен курс электрофореза и УВЧ без эффекта

С 2004 года приступы болей в горле, головных болей увеличились до 3-4 раз в месяц, стали более интенсивными. Боли в бедре стали появляться при значительно меньшей физической нагрузки (ходьба на 100 метров). 28.10.04 утром по дороге на работу почувствовал сильную боль в области сердца, иррадиировавшую под левую лопатку, сопровождавшуюся холодным потом,нехваткой воздуха, страхом смерти. Вернулся домой, где в течение 2 часов отлежался, боли в сердце уменьшились, приобрели ноющий характер.

и снова пошёл на работу.(дворником в поликлиннике).Самостоятельно никаких препаратов не принимал. На сделанной ЭКГ в поликлиннике изменений обнаружено не было. 3.11.04 на фоне сохраняющихся болей в области сердца обратился в областную больницу г. Калининграда, где на снятой ЭКГ были обнаружены явления инфаркта задней стенки. Из-за отсутствия мест в стационаре госпитализация 3.11.04 не представлялась возможным и была проведена 5.11.04. В этот промежуток принимал кардикет и аспирин. В областной больнице прошёл курс реабилитации (назначенных препаратов больной не помнит) и детальное обследование-17.11.04 произведена коронарография, на которой был выявлен субтотальный стеноз правой коронарной артерии, огибающей артерии передней межжелудочковой артерии.

Направлен в РНЦХ для обсуждения вопроса об оперативном лечении.

 

AMNESISAN VITAE

Младенчество: родился в срок 22.10.56 года. Вскармливался грудным молоком. Начал ходить в возрасте 11 месяцев, говорить - в полтора года.

Детство и школьные годы: условия быта оценивал как хорошие, питание адекватное. В учебе и развитии не отставал от сверстников.

Вредные привычки: курение с 11 лет по 1-2 пачке в день; злоупотребление спиртными напитками до 93 года-бутылка водки в неделю;

употребление наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания и травмы: туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

1973г-операция аппендэктомии, 1979-ЧМТ

Эпидемиологический анамнез: за границу не ездил. Контакта с инфекционными больными не было.

Аллергологический анамнез: аллергия на проти востолбнячную сыворотку

Наследственность: Отца не знает. Мать умерла в возрасте 83 лет от инсульта

STATUS PRAESENS COMMUNIS

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица живое. Телосложение астеническое: эпигастральный угол меньше 90 градусов, над- и подключичные ямки ярко выражены, подкожная жировая клетчатка и мышечная ткань умеренно развиты.Рост-167см.Вес-70кг.

Кожные покровы телесного цвета, эластичные, умеренно влажные, тургор кожи не снижен.

Оволосение умеренное, по мужскому типу. Ногти обычной формы и цвета, неломкие, немутные, гладкие, прозрачные.

Слизистая оболочка рта ярко розового цвета, влажная, патологических образований и высыпаний нет. Десны ярко розового цвета. Не кровоточат, не воспалены.

Отеков нет.

Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей, жировиков нет.

Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в местах их проекции болезненности нет.

Развитие мышечной системы умеренное. При пальпации мышцы безболезненные. Сила мышц в кисти, бедрах, голени умеренная, симметричная, тонус мышц удовлетворительный. Дрожания нет.

Деформации и искривления костей нет. Деформаций, дефигураций суставов и изменения кожи над ними нет. Кожная температура над суставами не изменена. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений сохранен полностью.

 

Окружность суставов:

Плечевой 18 см.

Локтевой 11,5 см

Лучезапятсный 7 см

Коленный 16 см

Голеностопный 10 см.

 

На момент осмотра температура тела 36,8 С⁰, лихорадки нет.

 

Топографическая перкуссия

Нижняя граница:
линии	Правое легкое	левое легкое
парастернальная	V межреберье	-
медиоклавикулярная	VI ребро	-
передняя аксилярная	VII ребро	VII ребро
средняя аксилярная	VIII ребро	VIII ребро
задняя аксилярная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
паравертебральная	на уровне остистого	отростка XI гр. позв.

 

Верхняя граница:

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 6 см.

 

Подвижность нижних краев легких:
Линии	Правое легкое	левое легкое
Медиоклавикулярная	+2,0 см -2,0 см	-
Средняя аксилярная	+1см -2см	+1см -2см
Лопаточная	+1,5см -1см	+2,5см –1см

 

При аускультации над легкими дыхание везикулярное, с жёстким оттенком. Крепитации, побочных дыхательных шумов нет.

 

Лабораторные исследования

 

Клинический анализ крови (15.09.05)

 

WBC: 10,7 Эозинофилы-1

RBC: 4,97 Сегментоядерные-60

HGB: 162 Палочкоядерные-1

HCT: 50,9 Лимфоциты-35

СОЭ: 13мм. Моноциты-2

PLT: 287 цвет. показ. 0,98

Биохимическая лаборатория (15.09.05)

Билирубин общий 13,7; белок-21;альбумин-44;глюкоза-5,4;АСТ-12;АЛТ-27;КФК-36;креатинин-94

Коагулограмма (15.09.05)

Протромбиновый индекс-87,4

АЧТВ-47 сек Фибриноген-5,18 г/л

 

Общий анализ мочи (25.09.05)

Количество: 70,0

Цвет: жёлтый

pH: 5,5

Удельный вес: 1010

Прозрачность: мутная

Сахар: нет

Ацетон: нет

Белок: следы

Желч.пигменты: положит.

Уробилин: нет

Лейкоциты: единичные в препарате

Эритроциты: единичные в редких полях зрения

Эпителий плоский: нет

Слизь: умеренное количество

Бактерии: нет

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

Диагноз мультифокального атеросклероза поставлен на основании анамнеза и жалоб больного на головные боли в теменно-височной области справа; тупые, ноющие боли в области сердце при незначительной физической нагрузке; резкие боли в горле, иррадирующие в левую руку и плечо; на тянущие боли в правой ноге;на неустойчивость походки, которые являются проявлением системного атеросклероза. Характер данных жалоб и анамнестическое их прогрессирование с течением времени, как то учащение приступов головных болей при физ. нагрузках, уменьшение расстояния, после которого появлялись боли в правой ноге; эпизод инфаркта миокарда,как проявление ИБС, в этиологии которой определяющую роль играет атеросклероз венечных сосудов, указывает на множественное поражение сосудов артериального русла различной локализации. Данные осмотра также носят подтверждающий это характер-ослабление пульсации на сонных артериях,и подколенной артерии справа. Окончательно убеждает в правильности данные объективных методов исследования-данные УЗДГ, коронароангиографиии ЭхоКГ о множественных стенозах различной степени.

Субтотальный стеноз брахиоцефального ствола рассматривается в рамках проявления системного атеросклеротического поражения. На это указывают анамнез и жалобы больного о головных болях в теменно-височной области, грубый систолический шум в правой надключичной области и правых сонных артерий (атеросклеротической природы),степень сужения позволила определить УЗДГ, установившая 75% стеноз.

Хроническая ишемия нижних конечностей диагносцирована на основании жалоб больного,на тянущие боли в ноге при незначительной физич. нагрузке, снижения пульсации правой подколенной артерии и данных УЗДГ о значительной окклюзии общей и наружной подвздошной артерии.

2Б стадия установлена на основании анамнестических данных больного о появлении болей в правой ноге после прохождения расстояния менее,чем в 100м,а также появление болей в ноге при проведении ВЭМ.

 

Дифференциальный диагноз.

У больного клиническая картина складывается из поражения правой подколенной артерии, стеноза брахиоцефального ствола и стенозов коронарных артерий (как правой, так и в бассейне левой)

1)Стеноз правой подколеной артерии,как проявление мультифокального атеросклероза, надо дифференцировать с облитерирующим эндартериитом, болезнью Винивартера-Бюргера (облитерирующий тромбангиит), диабетической макроангиопатией, болезнью Менкеберга, неспецифичеким аортоартериитом. Эндартериитом в отличие от атеросклероза заболевают люди молодого возраста. При нем поражаются в основном артерии дистальных сегментов конечности, характерно длительное волнообразное течение с ремиссиями и обострениями в осенний и весенний период. Артерии при эндартериите поражаются на значительном протяжении, а при атеросклерозе бляшки обычно располагаются в местах наивысшего напряжения. Заболевание у больного Гаврилова появилось уже в пожилом возрасте (выраженная клиническая картина появилась в 46-48 лет), поражены артерии крупного и среднего калибра.) Заболевание носит не рецидивирующий, а постепенно прогрессирующий характер. Это позволяет исключить облитерирующий эндартериит.

Болезнь Винивартера-Бюргера характеризуется сочетанием симптомов ишемии нижних конечностей, мигрирующего тромбофлебита и иногда симптоматикой церебральной ишемии. Причем поражаются преимущественно артерии мелкого калибра. У больного Гаврилова, несмотря на наличие симптомов церебральной ишемии, симптомов мигрирующего тромбофлебита нет. Кроме того, поражены артерии крупного и среднего калибра.

Клиническая симптоматика диабетической ангиопатии имеет следующие особенности: раннее присоединение симптомов полиневрита (чувство онемения, жжения отдельных участков вплоть до выраженного болевого синдрома), появление трофических язв и даже гангрены пальцев стопы при сохраненной пульсации периферических артерий. При этом очень часто наблюдается сочетание с ретино- и нефропатией. У нашего больного в анамнезе отсутствует сахарный диабет, содержание глюкозы крови в пределах нормы, снижение пульсации на подколенной и сонных артериях, симптомы полиневрита, ретино- и нефропатия отсутствуют.

Болезнь Менкеберга (артериальный кальциноз) характеризуется мучительными парестезиями, периодически наступающими непроизвольными сокращениями мышц, постоянным чувством зябкости и снижением кожной температуры в дистальных отделах ног, но при этой патологии отсутствует недостаточность артериального кровоснабжения нижних конечностей. При ренгенологическом исследовании можно выявить кальцинированные кольца (по типу «гусиного горла») по ходу бедренных и берцовых артерий. У нашего больного доминируют симптомы недостаточности артериального кровоснабжения конечности, отсутствуют мышечные судороги и рентгенологические симптомы болезни Менкеберга.

Для неспецифического аортоартериита при синдроме поражения бифуркации аорты при аортографии можно выявить стеноз или окклюзию инфраренального сегмента аорты с поражением подвздошных артерии или без такового. Для такой патологии характерно хорошее развитие коллатерального кровообращения с извитыми большого диаметра коллатералями. Симптоматика характеризуется клиникой ишемии нижних конечностей и таза («высокая» перемежающая хромота, импотенция). Для этого заболевания характерен молодой возраст. У больного отсутствует поражение инфраренального сегмента, отсутствует «высокая» перемежающая хромота (боли в ягодичных мышцах и задней группе мышц бедра).

2)Стеноз брахиоцефальных ветвей аорты в большей части вызывается явлениями атеросклероза, однако также может быть вызван и извитостью сонных и позвоночных артерий, экстравазальной компрессией позвоночных артерий. Неспецифический аортоартериит составляет незначительную долю поражения данного сегмента.

Опираясь на пол и достаточно пожилой возраст пациента, его стаж курения, наличие артериальной гипертензии, множественность поражения артериального русла различных сегментов и характер данного поражения (излюбленное локализация атеросклероза – места деления крупных сосудов)

можно с достоверной точностью говорить о мультифокальном атеросклеротическом процессе у пациента.

Злоупотребление алкоголем.

Сахарный диабет. Способствует более раннему проявлению атерогенной дислипидемии, поражению эндотелия сосудов. Большое значение имеет характерный для сахарного диабета процесс гликозилирования ЛПНП.

Наследственность. Установлено, что риск развития атеросклероза значительно повышается при наличии у пациентов родственников, страдающих этим заболеванием, особенно если оно развилось в возрасте до 55 лет.

Пол и возраст. Мужчины заболевают атеросклерозом чаще и на 10 лет раньше, чем женщины.

Стресс.

Лечение

Показаниями к оперативному вмешательству у пациента является критический стеноз брахиоцефального ствола в 75% с переходом на устья сонных артерий, который в любое время может осложниться инсультом, а также критический стеноз правой коронарной артерии в 85% и диагональной артерии в 80% в средних сегментах, которые в любой момент могут привести к инфаркту и смерти больного. Предлагается выполнение операции протезирования брахиоцефального ствола искусственным аллотрансплантантом и одномоментное шунтирование от него венозными аутотрансплантами правой коронарной и диагональной артерий. Проведение лечения хронической ишемии нижней конечности показано вторым этапом.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению атеросклероза являются:

1. Хроническая критическая ишемия конечности с проходимыми артериями голени.

2. Аневризма с угрозой разрыва.

3. Гемодинамически значимый (> 60%) стеноз внутренней сонной артерии или изъязвленная бляшка при наличии симптомов ишемии головного мозга.

4. Эмболия, тромбоз или травма сосудов с декомпенсацией кровообращения в конечности.

Другие показания к операции, такие, как перемежающаяся хромота, соответствующая IIб стадии, резко снижающая качество жизни и не корригируемая другими методами лечения, асимптомные стенозы сонных артерий более 60%, аневризмы брюшной аорты малых размеров и др., считаются относительными и определяются общим состоянием пациента и

возможностями лечебного учреждения.

Противопоказаниями к оперативному лечению служат влажная гангрена с септическим состоянием, наличие тяжелых нарушений функции жизненно важных органов, делающих невозможным хирургическое вмешательство, например: инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, низкий резерв коронарного кровообращения, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность.

Все классические реконструктивные оперативные вмешательства условно можно разделить на шунтирование, протезирование и операции с проведением эндартерэктомии.

Эндартерэктомия, как правило, выполняется больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими в длину 7–9 см. Открытая эндартерэктомия производится в пределах артериотомической раны и заключается в удалении измененной интимы вместе с бляшками и пристеночными тромбами. Эндартерэктомия может выполняться полузакрытым способом: облитерирующие массы отслаивают и удаляют припомощи длинных сосудистых колец или других приспособлений. При значительном распространении окклюзионного процесса и выраженном кальцинозе эндартерэктомия малоэффективна. В этих случаях показано шунтирование пораженного сегмента, смысл которого заключается в восстановлении кровотока в обход пораженного участка. Протезирование выполняется у пациентов, которым требуется резекция измененной сосудистой стенки.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Возраст: 49 лет

Пол: мужской

Образование: среднее

Социальный статус: не работает

Домашний адрес:г.Калининград

Дата поступления в клинику: 14.09.05