Этиология и патогенез гемофилии.

- гемофилия является классическим наследственным родственным заболеванием и наследуется по сцепленному с полом рецессивному типу;

- гемофилия обусловлена мутацией генов, ответственных за биосинтез антигемофильного фактора;

- гены, которые регулируют синтез фактора VIII и фактора IХ, локализуются в Х-хромосомах 23-и пары репродуктивных клеток.

- гемофилии А и В отвечают по крайней мере два разных локуса, расположенных на разных концах Х-хромосом. Y-хромосома генов антигемофильного фактора не содержит.

- болеют гемофилией только особи мужского пола;

- передается от больного гемофилией внукам через здоровых дочерей, которые являются гетерозиготными носителями и передатчиками (кондукторами) болезни;

- сыновья больного здоровы сами и не могут передать болезнь своим детям;

- сыновья женщин-кондукторов имеют 50% шансов родиться или здоровыми или больными;

- женщины-кондукторы могут передавать гемофилию через дочерей-кондукторов внукам, правнукам и более позднему потомству, где клиника гемофилии не всегда распознается

- гемофилия в семье может возникать спорадично в 25% случаев гемофилии А и в 10% гемофилии В, что обусловлено новой мутацией генов.

- нарушение в І фазе свертывания крови вследствие дефицита факторов VIII или IХ, которые принимают участие в образовании тромбопластина;

- снижение образования протромбиназиы поднимает переход протромбина в тромбин;

- недостаток тромбина приводит к снижению продукции фибрина, который проявляется удлинением времени свертывания крови и повышенной кровоточивости.

Фактор VIII или антигемофильний глобулин – является гликопротеидом плазмы, который быстро разрушается при консервировании крови и нагревании; при свертывании фактор потребляется, поэтому в сыворотке не удерживается; место синтеза - печень, селезенка, лейкоциты. Период полураспада 6-8 часов.

Фактор IХ, фактор Кристмаса - плазменный компонент тромбопластина, белок плазмы - В₂-глобулин; стабильный при консервировании крови и нагревании; в процессе свертывания не потребляется и поэтому удерживается в сыворотке, с периодом полураспада - 24 часа.

3. Клиника гемофилии характеризуется периодически возникающими эпизодами кровоточивости:

- продолжительными кровотечениями после нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

- массивными кровоизлияниями (гематомами) в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, внутренние органы, которые возникают спонтанно или после минимальных, незначительных травм.

3.1. Кровотечения.

- кровотечение может быть, когда уровень фактора VIII или IХ ниже 30%, возникает при нарушении целостности кожи; тяжесть кровотечения не отвечает тяжести травме;

- кровотечения возникают через 1-4 часа после травмы и могут длиться от нескольких часов до многих дней;

- кровотечением со слизистых оболочек страдает 75% больных гемофилией; чаще это носовое и кровотечение из десен;

- кровотечения с желудочно-кишечного тракта бывают редко, только при травме живота;

- почечные кровотечения, гематурия возникают очень редко.

3.2. Кровоизлияния.

Кровоизлияния в мягкие ткани:

- характерный прежде всего гематомный тип кровоточивости, т.е. - большие межмышечные, внутри мышечные, подкожные гематомы;

- подкожные гематомы - разной величины безболезненные "опухоли", которые рассасываются долго, до 2 месяцев, с цветением от сине-фиолетовой до желтого;

- при массивных кровоизлияниях в мышцы ухудшается общее состояние, возникает болевой синдром, который сопровождается недомоганием, лихорадкой, желтушным цветом кожи и иктеричностью склер, уробилинурией, анемией;

- если кровоизлияния рецидивирующие и возникают в одной и той же области, то мышцы склерозируются и атрофируются, могут быть остеоидные изменения мышц;

- при рецидивирующих гематомах в икроножных мышцах формируется "лошадиная стопа", что требует ортопедического вмешательства;

Кровоизлияния в суставы:

- повреждаются большие суставы: коленные, голеностопные, локтевые,

плечевые, лучезапястные; чаще всего - коленный, реже - суставы позвоночника;

- гемартрозы больших суставов возникают в возрасте 3-7 лет в зависимости от

степени тяжести кровоточивости;

- поражение суставов происходит в такой последовательности:

гемартроз, гемартрит, анкилоз;

- гемартроз возникает при травмах, неловком движении, физической

нагрузке;

- кровоизлияние в сустав начинается спустя некоторое время после травмы, через

1- 6 часов и больше;

- гемартроз характеризуется быстрым увеличением сустава, его

болезненностью,гиперемией и гипертермией кожи;

- при массивном кровоизлиянии напряжение суставной сумки вызывает сильную боль, затруднение активных движений; конечность занимает вынужденное положение;

- ухудшается общее состояние больного, повышается температура, увеличивается СОЭ, возникает нейтрофильный лейкоцитоз;

- обратное развитие происходит через 7-12 дней, или через 3-4 недели;

- при повторных кровоизлияниях в тот же сустав, постепенно формируется

снижение функций сустава с ограничением подвижности вследствие воспалительных, дистрофических и деструктивных изменений, которая приводит к полной потере функций сустава, т.е., к анкилозу;

Кровоизлияния во внутренние органы:

- кровоизлияния в органы брюшной полости, брюшину, забрюшинную клетчатку, брыжейку приводят к сдавлению сосудов и развитием некроза кишечника;

- кровоизлияния в головной мозг или мозговые оболочки крайне редкие, но смертельно опасные в связи с развитием тяжелого неврологического дефицита.

- при кровоизлияниях в спинной мозг или его оболочки может развиться тетра- или параплегия с парезом тазовых органов, анестезией кожи, атрофией мышц.

4. Тяжесть гемофилии находится в зависимости от степени дефицита факторов свертывания крови. Выделяют группы в зависимости от уровня фактора VIII или IХ (за данными ВОЗ):

- тяжелая форма - 0-1%,

- средне тяжелая форма - 1-5%,

- легкая форма - 5-25%.

4.1. Тяжелая форма характеризуется спонтанно возникающими густыми и продолжительными кровотечениями, глубокими гематомами, гемартрозами со следующими анкилозами и инвалидизацией.

4.2. Средне тяжелая форма характеризуется сильными продолжительными кровотечениями, гемартрозами, гематомами, которые возникают при микротравмах или спонтанно.

4.3. Легкая форма характеризуется продолжительными кровотечениями после любых хирургических вмешательств и небольших травм. Спонтанные кровотечения встречаются редко и, как правило, незначительные и непродолжительные.

Терапия гемофилии у детей.

Лечение гемофилии направлено не только на ликвидацию острого кровотечения, а и на профилактику геморрагических осложнений. В связи с этим терапия гемофилии имеет два направления: неотложная терапия при кровотечении и плановая систематическая трансфузионная терапия.

5.1. Неотложная терапия при кровотечении.

Заместительная инфузионная терапия.

1. При гемофилии А - криопреципитат VIII фактора в/венно струйно медленно или капельно на протяжении 3-6 дней до стабилизации гемостаза.

Дозы, которые зависят от тяжести кровотечения:

- тяжелая степень - 50-100 ЕД/кг;

- средне тяжелая - 20-40 ЕД/кг;

- легкая - 15-20 ЕД/кг.

2. При гемофилии В:

= препарат РРSВ - концентрат таких факторов:

- P - протромбин - фактор II,

- P - проконвертин - фактор VII,

- S - фактор Стюарта - фактор Х,

- B - антигемофильний фактор IХ.

В зависимости от тяжести состояния 15-50 ЕД/кг 2-3 р в/в 2-5 дней.

= нативная плазма - 15-20 мл/кг 1 раз при легкой гемофилии В.

3. Антигемофильная плазма 10-20 мл/кг в/в при легких кровотечениях.

4. Отмытые эритроциты - 5-10 мл/кг при Нв 70 Г/л, Ht 30%).

Местная гемостатическая терапия:

применяется только в комплексе с заместительной терапией;

- наложение тугих повязок и холодных компрессов противопоказано;

- тампоны с тромбопластином, аминокапроновой кислотой;

- фибриновая пленка, гемостатическая губка, паста;

- при кровотечении после экстракции зуба аминотромбин;

5.2. Плановая трансфузионная терапия.

- заместительная инфузионная терапия направлена на профилактику обострения и осложнений, показанная лишь детям с тяжелой формой гемофилии А и В.

- при гемофилии А - криопреципитат VIII фактора каждые 10-14 дней:

- детям 1-3 лет по 200 ЕД - 25 мл,

- детям 4-7 лет по 400 ЕД - 50 мл,

- детям 8-10 лет по 600 ЕД - 75 мл.

- при гемофилии В применяется нативная концентрированная плазма, которая содержит IХ фактора свертывания крови в возрастной дозировке из расчета:

- детям 1-5 лет по 150 ЕД - 25 мол,

- детям 6-10 лет по 300 ЕД- 75 мл.

Диспансеризация - активное динамическое наблюдение в гематологических отделениях детских стационаров с целью профилактики инвалидизации.

 

Материалы для самоконтроля: