С- бифокальные внутрисуставные

 

Переломы проксимального отдела бедренной кости: А-вертельные (внекапсулярные), В- шейки (внутрикапсулярные: субкапитальн, трансцервикальн, латеральн), С - головки (суставные). Переломы шейки и вертелов: нар опорность ноги, невозможность внутр ротации, высокое стояние большого вертела, болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, симптом «прилипшей» пятки, с-м «галифе». Лечение: А - пункция ТБС, скелетное вытяжение за мыщелки бедра на шине Белера (6-10кг), функциональное лечение(лежит на кровати, валик под колено, чтобы не было наружной ротации) / операция: угловая пластина, динамический винт с диафизарной накладкой, узогнутая пластина под углом 95гр. В-вколоченный -шина Беллера, «дисциплинарный» груз, В-трансцервикальный – операция по Паувелису: остеосинтез компрессирующими винтами, +угловая пластина; остеотомия+остесинтез; В-субкапитальный – эндопротезирование (однополюсный Мура-ЦИТО, биполярный, тотальный). С-без смещения -скелетное вытяжение, со смещением – эндопротезирование.

 

• Повреждения Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и вывих головки луча: сгибательный – угол в ладонную сторону; разгибательный – улол в тыльную сторону «парирующий» механизм):

• Повреждения Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости; сгибательный: угол – в ладонную, головка – в тыльную; разгибательный: угол – в тыльную сторону, головка в ладонную сторону).

• Переломы луча в типичном месте типа Колеса - разгибательные;

• Переломы луча в типичном месте типа Смита - сгибательные

 

Несовершенное костеобразование (болезнь Лобштейна — Фролика, врожденная ломкость костей, — в основе лежит дефект костеобразования, связанный с врожденной недостаточностью мезенхимы. Различают врожденную (болезнь Фролика), позднюю (болезнь Лобштейна) и стертые (атипичные) формы болезни; по типу наследования — две формы: рецессивную и доминантную. Характерна триада симптомов: ломкость костей (в 60%) случаев), голубые склеры (наиболее постоянный признак) и тугоухость (редко). При рецессивно наследуемой форме заболевания переломы и деформации костей развиваются внутриутробно, при доминантной форме — после рождения (чаще первые переломы появляются в 2—3-летнем возрасте). Преимущественно поражаются длинные трубчатые кости. Их переломы и деформация, обусловленная неправильным срастанием,— ведущие симптомы заболевания.

Ранняя (детская) форма выявляется у новорожденного или в первые годы жизни. Дети рождаются слабыми, недоразвитыми, большая часть их обычно умирает рано (до 2 лет). Рентгенологически характеризуется множественными переломами длинных трубчатых костей с образованием периостальной костной мозоли, которая может возникнуть еще во внутриутробном периоде. Это приводит к резкой деформации скелета, искривлению и укорочению конечностей. Отмечается выраженная прозрачность костей вследствие истончения костных балок и увеличения пространства между ними, что придает кости широкопетлистый рисунок.

Поздняя форма более легкая и имеет доброкачественное течение. Больные обычно низкого роста, слабого телосложения, у некоторых из них наблюдается разболтанность суставов, что служит причиной частых вывихов. Рентгенологически выявляются резко выраженный диффузный системный остеопороз, истончение кортикального слоя, расширение костномозгового канала, деформация конечностей, патологические переломы, костные мозоли. Мозговой череп увеличен, роднички и швы не заращены, кости свода и лицевого черепа истончены и поротичны. Часто отмечаются укорочение и искривление позвоночника. Тела позвонков деформированы, высота их уменьшена. Поперечный размер таза уменьшен, а суставные впадины погружены в него.

При слабовыраженных симптомах и нетипичных или стертых формах заболевания несовершенное костеобразование необходимо дифференцировать от рахита, остеомаляции, ахондроплазии, артрогрипоза и др

 

 

Вывихи бедра

задневерхний (подвздошный); задненижний (седалищный); передневерхний (надлобковый); передненижний (запирательный). Для передних вывихов характерно отведение поврежденной конечности с ротацией ее кнаружи.

Первая помощь — введение анальгетиков, транспортная иммобилизация лестничными шинами. Вправление под наркозом с применением препаратов, расслабляющих мускулатуру, чтобы избежать избыточного насилия и возможного при этом повреждения хрящевого покрова головки.

По способу Джанелидзе вправляют свежие задние вывихи бедра и запирательные вывихи. Способ Кохера показан при свежих передневерхних или лобковых, а также при всех застарелых вывихах.

При способе Джанелидзе больного укладывают на стол лицом вниз, поврежденная нога при этом свешивается через край стола. Помощник хирурга удерживает больного, прижимая его таз к столу. В таком положении больной должен находиться в течение 10—15 мин, чтобы наступило полное расслабление мышц. Затем хирург сгибает поврежденную ногу в коленном суставе под прямым углом, одной рукой или коленом надавливает на область подколенной ямки вниз по оси бедра, другой рукой захватывает область голеностопного сустава и, пользуясь голенью как рычагом, вращает ее кнутри и кнаружи. Вправление происходит с характерным щелчком.

Вправление по способу Кохера производят при положении больного на спине. Помощник хирурга прочно удерживает таз больного, прижимая его к столу. Хирург сгибает поврежденную ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с силой производит вытяжение вверх по оси бедра с одновременной ротацией конечности кнаружи. После вправления конечность укладывают на шину Бёлера и налаживают лейкопластырное вытяжение за бедро и голень с грузом в 2—3 кг.

 

Вывих плеча

Причины: непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку или на локоть), прямая травма (удар по плечу сзади или спереди) наблюдается редко. В зависимости от смещения головки плечевой кости различают передние, задние и нижние вывихи.

Признаки. При передних вывихах головка смещена кпереди и находится под ключицей или под клювовидным отростком, где хорошо пальпируется. Определяется уплощение дельтовидной мышцы, акромион выступает, под ним имеется западение мягких тканей. Конечность согнута в локтевом суставе, отведена, пострадавший поддерживает ее здоровой рукой. Ось плеча смещена внутрь. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону повреждения. Активные движения в суставе невозможны, пассивные — резко ограниченные и пружинящие.

При нижних вывихах головка смещена книзу и располагается под суставной впадиной (подкрыльцовый вывих). При этом плечо более резко отведено, головка его прощупывается в подмышечной ямке, отмечается относительное удлинение конечности.

При задних вывихах головка плеча смещена кзади. Основные симптомы те же, что при переднем вывихе, однако головка плечевой кости прощупывается сзади суставной впадины, клювовидно-ключичная связка заметно напряжена, плечо фиксировано в положении сгибания.

Вправление: полость сустава — 40 мл 1% раствора новокаина. Способ Гиппократа — Купера (ногу в подмышку). Способ Кохера (при передних вывихах) - способ вправления состоит из четырех этапов. Способ Джанелидзе применяется при нижних подкрыльцовых вывихах плеча(два столика, рука висит, ротация внутр и нар за предплечье). Способ Чаклика (руку в подмышку). После вправления вывиха руку фиксируют в положения отведения (до 30—45°) гипсовбй лонгетой по Г.И.Турнеру, перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик.

 

 

Врожденный вывих бедра

Дисплазия ТБС – порок развития суставной поверхности вертлужной впадины и головки БК. При этом впадина уплощена, головка БК недоразвита, связка и капсула слабые. Чаще у девочек.

Предвывих – капсула растянута, головка легко вывихивается и вправляется.

Подвывих – головка находится в падине, децентрализована, смещена, но не выходит за пределы лимбуса.

Диагностика: у новорожденного: Симптом соскальзываения «щелчка» до 2-3 нед. До года: Ограничение отведения в ТБС(юедр кость упирается в подвздошн кость), асиментрия кожных складок, укорочение конечности, наружная ротация бедра. После года: нарушение походки («ныряющая» хромота, «утиная» походка), относительное укорочение конечности, симптом Трендельбурга, усиление поясничного лордоза при двустороннем вывихе.

Р-исследование по схеме Хильгенрейнера.

Лечение: новорожденный-широкое пеленание; 1-2 мес- пеленание+стремена Павлика; 6 мес- функциональная гипсовая повязка по Тер-Егизарову-Шептуну с распоркой.

 

Остеохондропатии — это группа заболеваний детей и подростков, характеризующиеся дегенератино-дистрофическим процессом в апофизах, губчатом веществе коротких и эпифизов длинных трубчатых костей, возникающие на гиповаскулярной основе.

Этиология до конца не выяснена. Играют роль: врожденный, эндокринные, обменные, травматические, нейротрофические факторы.

Стадии развития: 1)асептический некроз; 2) стадия склероза (патологический/импрессионный перелом); 3) стадия фрагментации (рассасывания); 4) стадия репарации (замещение новообр тканью); 5) Конечная стадия (вторичных изменений).

О. головки бедренной кости (б-нь Легга-Кальве-Пертеса). Чаще у М 5-12 лет. Усталость при ходьбе, умеренные боли с иррад в КС, хромота, укорочение конечности, атрофия мышц ягодичн области и бедра. Рентген. Лечение: разгрузка конечности: вытяжение, гимнастика, массаж, физиот, УВЧ, парафин/гряз тепловые процедуры. Хир лечение- редко: туннелизация. Исход: плох леч: грибовидная форма головки.

О. головки плюсневой кости (б-нь Келлера II). Чаще у Д 10-20 лет.Боль, хромота, припухлость. Исход – блюдцевидная деформация. Лечение- 1-2 ст-гипсовый сапожок до 4 нед, далее ортопедич стельки, обувь, массаж, гимнастика и т.д.

О. тела позвоночника (б-нь Кальве). 7-16 лет. Хар-ся уменьшением высоты одного/неск позвонков и возникновение его деформации. Обычно поражается тело позвонка. Боль в обл пораженных сегментов, быстрая утомляемость, боль при пальпации остистых отростков, ограничение сгибания и разгибания. Лечение консервативное:разгрузка, реклинация позвоночника в гипсовой кроватке, Р-контроль кажд 6 мес. Плоский позвонок восстанавливается на 2/3 от норм высоты. Оперативное лечение: скобы типа Цивьяна-Рамиха за остистые отростки с выше и ниже лежащим позвонкам.

О. бугристости большеберцовой кости (б-нь Осута-Шлаттера). Чаще М 14-16 лет. Обычно одностороннее.Боль и припухлость в области ниже наколенника, сгибание/разгибание в КС болезненны. Лечение: консерв: искл спорт, постельн режим, согрев процедуры, противовоспалит тер. Хир- туннелизация для усиления питания апофиза за счет врастающих в него сосудов.

О. позвоночника (Шойермана-Мау – юношеский кифоз). Причина: врожденная неполноценность дисков и недостаточная прочность замыкательных пластинок тел позвонков. Норма: в возрасте 10-12 лет в межпозвонковых хрящевых дисках появляются добавочные апофизарные точки окостенения тела позвонка, имеющие треугольную форму на рентгенограмме в боковой проекции. Процесс их костного слияния начинается в возрасте 14-15 лет, а в 18-20 лет заканчивается. В результате тело позвонка из двояковыпуклой формы, характерной для детского возраста, превращается в двояковогнутую, которая присуща взрослому человеку. Нарушение энхондральной оссификации приводит к возникновению их клиновидной деформации и формированию кифоза. Наиболее типично вовлечение в патологический процесс VII, VIII, IX и X грудных позвонков. Исход: зазубренность апофизов, клиновидная деформация тел позвонков с увеличением их переднезаднего размера, сужение межпозвонковых дисков, нарушение целостности замыкательных костных пластинок позвонков с образованием грыж Шморля. Формируется патологический кифоз грудного отдела позвоночника. Лечение чаще консерв.

 

Перелом ключицы

Чаще неприямой. Типичное смещение при переломах в средней трети ключицы, где она S-образно изогнута (центр отломок – m.scm кверху и кзади, наружн отломлк – под тяжестью руки – вниз и кпереди). Подвижность, определение краев отломков, крепитация, нар отведения, сглаженность надключичной ямки, надплечье укорочено. Лечение: фиксирующие повязки: кольца Дельбе, 8-образная повязка на 4 нед. Со смещением – репозиция; фиксация шиной Кузьминского и рамки Чижина.

 

 

Билет №1.