Хирургическое лечение бельма.

Кератэктомия — удаление небольшого поверхностно расположенного помутнения в центральном отделе роговицы хирургически или с помощью экимерного лазера. Дефект самостоятельно закрывается эпителием в течение нескольких часов. Используют редко, т.к. Редко встречаются поверхностно расположенные помутнения точно по центру роговицы.

Кератопластика.

Цели:

1. оптическая — восстановление утраченного зрения, при тяжелый ожогах и язвах цель не сразу может быть достигнута. В этих случаях кератопластика делается в лечебных целях — для иссечения некротической ткани и спасением глаза как органа. На втором этапе — оптическая кератопластика, когда спокойный глаз и нет инфекции, обильной васкуляризации и трансплантант не будет окружен распадающейся тканью роговицы.

2. Мелиоративная — с целью подготовительного этапа с последующей оптической кератопластикой.

3. Тектническая — операции при фистулах и других дефектах роговицы, мелиоративная и тектоническая — разновидности лечебной кератопластики.

4. Косметическая — когда вернуть зрение невозможно, но больного смущает яркое белое пятно на роговице. В этом случае бельмо иссекают трепаном соответствующего диаметра и замещают образовавшийся дефект прозрачной роговицей. Если на периферии остаются участки, не захваченные в зону трепанации, то их маскируют с помощью метода татуировки.

5. Рефракциооная — на здоровых глазах с целью изменения оптики глаза, если пациент не хочет носить очки или линзы.

Послойная кератопластика — в тех случаях, когда помутнение не затрагивает глубокие слои роговицы. Под местной анестезией. Поверхностную часть помутненной роговицы срезают с учетом расположения помутнений. Образовавшийся дефект замещают прозрачной роговицей такой же толщины и формы. Трансплантант укрепляют узловыми швами или одним непрерывным швом. Используют центрально расположенные круговые трансплантанты. Лечебные послойные пересадки разного вида могут быть произведены как в центре, так и на периферии роговицы.

Сквозную кератопластику чаще всего производят с оптической целью, хотя можно с лечебной и косметической. Суть заключается в сквозном иссечении центральной части мутной роговицы больного и замещении дефекта прозрачнымтрансплантантом из донорского глаза. Выкраивание производят круглым трубчатым ножом-трепаном. Использование трансплантантов небольшого диаметра 2-4 мм получила название частичной сквозной кератопластики. Пересадка роговицы большого диаметра (более 5 мм) называется субтотальной сквозной кератопластикой.

Сквозная кератопластика, при которой диаметр пересаженной роговицы равен диаметру роговицы реципиента, называется тотальной.

Кератопротезирование — в тех случаях, когда пересадка роговицы не может дать прозрачного приживления, производят кератопротезирование — замену мутной роговицы биологически инертным пластическим материалом. Существуют два типа кератопротезов — несквозные, применяемые при буллезной отечной роговице, и сквозные — при ожоговых бельмах.

Сквозные кератопротезы — предназначены для лечения грубых васкуляризованных ожоговых бельм при поражении обоих глаз, когда сохранена функция сетчатки, но нет надежды на прозрачное приживление. Операция в 2 этапа.

Сначала бельмо расслаивают на 2 пластинки и в образованный карман помещают металлическую часть протеза, изогнутую соответственно кривизне роговицы.

Опорная пластинка имеет 2 больших отверстия по краям — в пределах этих краев расслоенная роговица срастается и фиксирует кератопротез. В центре опорной пластинки имеется отверстие для размещения оптической части протеза. На первом этапе операции оно закрыто временным вкладышем.

Втоой этап операции выполняют через 2-3 мес. К этому времени опорная пластинка протеза уже прочно закрепилась в слоях бельма. Производят трепанацию мутных отделов бельма роговицы диаметром 2,5 мм. В среднем сила протеза 40 дптр. Если в глазу отсутствует хрусталик, сила протеза равна 60 дптр.

Несквозноекератопротезирование производят при буллезной дистрофии роговицы — в слои роговицы вводят прозрачную пластинку с отверстиями по периферии. Она закрывает передние слои роговицы от избыточного пропитывания влагой передней камеры. В результате операции уменьшается общая отечность роговицы и буллезность эпителия, что избавляет пациента от болевого синдрома. Операция улучшает остроту зрения на короткий сок — 1-2 года.

 

N.oculomotorius.

По развитию — двигательный корешок первого предушногомиотома, является мышечным нервом.

Ядра его (nucl. n. oculomotorii) лежат в mesencephalon в покрышке мозговой ножки, под Сильвиевым водопроводом; они состоят из главного или бокового ядра, непарного центрального[или срединного ядра (ядро Perlia) и бокового ядра Якубовича-Вестфаль-Эдингера.

Содержит: 1) идущие из его соматически- двигательного ядра эфферентные (двигательные) волокна к большинству наружных мышц глазного яблока; 2) идущие от nucleusaccessorius парасимпатические волокна к внутренним глазным мышцам (m. sphincterpupillae и m. ciliaris). N. oculomotorius выходит из мозга по медиальному краю ножки мозга, а затем идет до fissuraorbitalissuperior, через которую входит в глазницу.

Вступая в глазницу, делится на две ветви:

1. Верхнююветвь, ramus superior, к m. rectus superior и m. levatorpalpebraesuperioris.

2. Нижнююветвь, ramus inferior, к m. rectus inferior, m. rectus medialisи m. obliquus inferior. Отнижнейветвиотходитк ganglion ciliare корешокнерва, radix oculomotoria, несущийпарасимпатическиеволокнадля m. sphincter pupillaeи m. ciliaris.

 

 

Пути оттока ВГЖ

Регуляция обмена веществ во внутриглазных структурах, в частности, в оптических средах, и поддержание тонуса глазного яблока обеспечивается циркуляцией внутриглазной жидкости в камерах глаза.

Внутриглазная жидкость (ВГЖ) - важный источник питания внутренних структур глаза. Водянистая влага циркулирует преимущественно в переднем сегменте глаза. Она участвует в обмене веществ хрусталика, роговой оболочки, трабекулярного аппарата, стекловидного тела и играет важную роль в поддержании определенного уровня внутриглазного давления (ВГД).
Внутриглазная жидкость непрерывно продуцируется отросткамицилиарного тела, накапливается в задней камере, которая представляет собой щелевидное пространство сложной конфигурации, расположенное кзади от радужки. Затем большая часть влаги оттекает через зрачок, омывая хрусталик, после чего поступает в переднюю камеру и проходит через дренажную систему глаза, находящуюся в зоне угла передней камеры - трабекулу и шлеммов канал (венозный синус склеры). Из неговнутриглазная жидкость оттекает через выводящие коллекторы (выпускники) в поверхностные вены склеры.
Передняя стенка угла передней камеры образуется в месте перехода роговицы в склеру, задняя - образована радужной оболочкой, вершиной угла служит передняя часть цилиарного тела.

Трабекула представляет собой сетевидное кольцо, образованное соединительнотканными пластинками, имеющими множество отверстий и щелей. Водянистая влага просачивается (1) через трабекулярную сеть (корнеосклеральная, увеальная, юкстакопеллярная) и собирается в (2) шлеммовом канале, представляющем собой циркулярную щель с диаметром просвета около 0.3-0.5 мм, а затем оттекает через 25-30(3) тонких канальцев (выпускников), впадающих в (4) эписклеральные (наружные) вены глаза, которые и являются конечным пунктом оттока водянистой влаги.
Трабекулярный аппарат представляет собой многослойный, самоочищающийся фильтр, обеспечивающий одностороннее движение жидкости из передней камеры в склеральный синус.

15% - через увеасклеральный путь (в обл-тизрит.нерва)

Конъюктивиты (9)

Острый эпидемический конъюнктивит Коха-Уикса.

 

 

Инфекционно-токсический кератит и конъюктивит. (в кератитах)

 

Дифференциальный диагноз между гонококковым и дифтерийным конъюнктивитом.