Другие нарушения рефракции (2)

Виды и коррекция астигматизма.

Пресбиопия, очковая коррекция.

Тропические заболевания (9)

Офтальмомиаз.

Препараты для леченияонхоцеркоза.

Лоаоз.

Фрамбезия.

Спарганоз.

Лечение лоаоза.

Онхоцеркоз.

Поражение глаз при тропической малярии.

Офтальмомия.

 

Физиология зрения (13)

Центральное зрение, острота зрения

Центральное зрение – центральный участок видимого пространства. Основ-ф-ция – видеть мелкие предметы и их детали (буквы при чтении). Наиб.высокий типа зрения – хар-ся “остротой зрения”.

Острота зрения – сп-ть глаза воспринимать раздельно точки, расположенные друг от друга на мин.рас-и.

Хар-ся углом зрения, т.е. при угле 1’ – острота = 1,0. Чем <угол, тем >острота.

Фишки:

1) чтобы изображение воспринималось, надо чтобы между 2 колбочками была одна невозбужденная. N – 0,003-0,004 мм.

2) чем > колбочек, тем < их d => тем >острота.

Иссл-я:

1) Таблица Головина-Сивцева в аппарате Рота. От земли – 120 см. Пациент – на 5 м от таблицы. 2 глаз закрыт. В N – 10 строка – с рас-я 5 м, а 1 – с рас-я 50. (т.к. в каждой след.строке острота (V) ув-ся на 0,1.

2) Для определения V< 0,1 - Кольца Ландольта © и оптотипы Поляка (IiIiI) – спец-но для военкоматов и КЭК для инвалидности.

Для опред-я ф-ла Снеллена: V = d/D: d – рас-е с кот-го видит больной. D – рас-е с кот-го должен это видеть. Напр. Видит 1 строку => V = 5/50 = 0,1

 

 

Корригирующие стекла.

Ослабляющие рефракцию линзы – рассеивающие, отрицательные. Усиливающие рефракцию – собирающие, положительные. Астигматические линзы (цилиндры)

Корригирующие стекла для аметропии:

*Сферические (простые): положительные (коррекция миопии, уменьшают изображение) и отрицательные (коррекция гиперметропии, увеличивают изображение)

*Цилиндрические: коррекция астигматизма.

*Тарические – коррекция кератоконуса 1 степени

 

 

Бинокулярное зрение.

Опыты для проверки:1 – надавливаем на глаз – в N – двоение, 2 – просим чтобы карандошом попал в карандаш который держит врач, 3 – дыра в ладони

 

Периферическое зрение, поля зрения и скотомы.

 

Светоощущение в норме и патологии.

Засчет палочек. Способность воспр-ть свет и степени яркости.

Нар-е светоощущения выявл-ся раньше – при глаукоме, пор-е печени, ЦНС, авитоминозы.

Хар-ся порогом воспр-я – мин.яркость которая дает свет (5-8 квантов); порогом разлечения – для различения яркости между двумя объяктами. Чем меньше порог тем выше светочувствительность.

Адаптация – способность глаза проявлять свет.чувств-ть при различ.освещенности. Свет.адаптация – макс. кол-во света воспринимаемое глазом, а темновая – минимум света при котором мы чтото воспринимаем.

Пробы для светоощущения – Кравкова – в условиях сниж.освещенности красный - > желтый -> синий -> фиолетовый. При патологии видит вместе желтого – светлое, а вместо синего – ничего.

Рас-во сумеречного зрения – куриная слепота. 2 вида - симптоматическая и функционал гемералопия. Пораж-е хориодеи сетчатки (симптоматич), а функционал (авитоминоз А). При гемералопии – ксеротические бляшки у лимба. Лечим вит А и Б.

 

Преломляющий аппарат.

Включает роговицу, хрусталик, стекловидное тело, жидкость передней и задней камеры глаза. Преломляющая сила глаза зависит от величины радиусов кривизны передней поверхности роговицы, хрусталика, передней и задней поверхности хрусталика, расстояний между ними, показателей преломления роговицы, хрусталика, водянистой влаги, стекловидного тела. Оптическую силу задней пов-ти роговицы не учитывают!

Преломляющая сила измеряется уравнением 1/f, где f – фокусное расстояние. Если оно задано в метрах, единицей преломляющей силы будет диоптрия, т.е. D=1/f. 1 дптр – сила линзы с главным фокусным расстоянием 1 метр.

Роговица состоит из коллагеновых фибрилл, имеющих параллельную ориентацию. Микроскопически выделяют 5 слоев: 1. Передний многослойный плоский неороговевающий эпителий 2. Передняя пограничная мембрана (боуменова оболочка) 3. Собственное вещество роговицы 4. 3адняя пограничная мембрана (десцеметова оболочка) 5. Задний эпителий. Передний эпителий многослойный плоский неороговевающий, покрыт слезной жидкостью, в нем много рецепторных окончаний. Задний эпителий - однослойный плоский.

Хрусталик. В основе хрусталиковые волокна (каждое волокно - прозрачная шестиугольная призма), являющиеся производными эпителиальных клеток без ядер. В цитоплазме хрусталиковых волокон находится прозрачный белок кристаллин. Центральные волокна укорачиваются, накладываются друг на друга, образуя ядро хрусталика. Снаружи хрусталик покрыт прозрачной капсулой (аналогичной утолщенной базальной мембране). На задней поверхности хрусталика расположены камбиальные клетки. Фиксация хрусталика осуществляется с помощью волокон ресничного пояска, которые с одной стороны крепятся к цилиарному телу, а с другой - к капсуле хрусталика.

Стекловидное тело - прозрачная желеобразная масса. Заполняет полость между хрусталиком и сетчаткой. Содержит белок витреин и гиалуроновую кислоту.

Водянистая влага заполняет переднюю и заднюю камеры глаза. По составу влага близка к плазме крови, но она отделена от крови барьером, препятствующим проникновению в нее лейкоцитов.

 

 

Зрительный анализатор.

Зрительный анализатор. Зрительный анализатор является важнейшим среди других, потому что дает человеку более 80% всей информации об окружающей среде.Зрительная сенсорная система состоит из трех частей:

• периферической, содержащуюся рецепторным аппаратом сетчатки глаза (палочками и колбочками);

• проводниковой, состоящий из чувствительного правого и левого зрительного нерва, частичного перекреста нервных зрительных путей правого и левого глаза (хиазма), зрительного тракта, вносят много переключений, когда проходит через зрительные бугорки верхних бугорков четверохолмия среднего мозга и таламус (латеральные коленчатые тела) промежуточного мозга и далее продолжается до коры головного мозга;

• центральной, находящийся в затылочных областях коры головного мозга и где именно расположены высшие зрительные центры.

Зрительный нерв, который через foramen opticum входит в полость черепа, идет по основанию мозга и кпереди от турецкого седла совершает прекрест, образуя chiasmanervorumopticorum. Перекрещиваются только внутренние волокна, начинающиеся от медиальной (носовой) половины сетчатки. Наружные или височные волокна проходят хиазму неперекрещенными. Зрительный путь после перекреста называется зрительным трактом (tractusopticus). Каждый зрительный тракт содержит волокна от внутренней половины сетчатки глаза противоположной стороны и наружной половины сетчатки глаза своей стороны.Таким образом, зрительный тракт содержит волокна от гомолатеральных половин сетчатки обоих глаз — левых или правых. Следовательно, правый зрительный тракт проводит раздражение от левых половин полей зрения обоих глаз, а левый — от правых.

Зрительные тракты направляются кверху и, огибая снаружи ножки мозга, входят в первичные зрительные центры — верхние холмики, где располагается второй нейрон, а также в латеральные коленчатые тела и подушку зрительного бугра, где начинается следующий по функциональному назначению «таламический» третий нейрон зрительного пути.

Нейрон, лежащий в латеральных коленчатых телах и таламусе, образует центральный зрительный пучок Грациоле, или зрительную лучистость (radiatiooptica).

Пучок Грациоле проходит через заднюю ножку внутренней капсулы и идет в толще височной щели по направлению к корковому центру зрения, расположенному на внутренней поверхности затылочной доли вокруг шпорной борозды и получающему информацию от одноименных половин сетчатки обоих глаз.

Характерно, что пути от верхнего квадранта сетчатки идут в верхней части зрительного тракта и в верхней части пучка Грациоле, проецируясь в область, расположенную над шпорной бороздой (cuneus). Пути от нижних квадрантов проецируются в giruslingualis, расположенный книзу от шпорной борозды. Верхний квадрант сетчатки получает раздражение от нижней части противоположного поля зрения (оптический перекрест в хрусталике), верхний левый квадрант — от нижнего правого квадранта поля зрения. Поэтому, например, в левый cuneus приходит информация от правых нижних квадрантов полей зрения обоих глаз.

Физическая рефракция.

В физике рефракцией называется преломляющая сила оптической системы, выраженная в диоптриях Способность не только преломлять лучи, но и фиксировать преломленные лучи на сетчатке – есть клиническая рефракция, под которой понимают соотношение между преломляющей силой и положением сетчатки или, что то же самое, между задним фокусным расстоянием оптической системы – 22,42 мм (стр.85 рис.5.1.Копаевой) и длиной переднезадней оси глаза. Клиническая рефракция бывает статической и динамической.

Статическая – способ получения изображения на сетчатке в состоянии максимального расслабления аккомодации. Определяется положением главного заднего фокуса относительно сетчатки. При эмметропии – соразмерной клинической рефракции, этот фокус совпадает с сетчаткой, при несоразмерных видах клинической рефракции – амметропиях – не совпадает. При близорукости лучи фокусируются впереди сетчатки, при дальнозоркости – позади нее. Несоразмеримость сетчатки и фокуса может быть обусловлена несоответствием длины глаза и клинической рефракции (осевая рефракция) и наоборот, несоответ.рефракции и длины глаза – рефракционная. При миопии переднезадний размер глаза удлинен, при гиперметропии – укорочен. Миопическую рефракцию следует исправлять с помощью рассеивающей линзы, т.к. при миопии рефракция сильная, избыток преломляющей силы – минусовая линза. Гиперметропическая – собирающая, со знаком «плюс», т.к. рефракция слабая, недостаток преломляющей силы.

При аметропиях в условиях максимального расслабления аккомодации изображение на сетчатке нечеткое – каждая деталь дает не точку, а круг светорассеяния.

Если оптическая система глаза не сферичная, то такую рефракцию назыв. Астигматизмом. При этом сочетаются различные степени рефракций. Два взаимно перпендикулярных меридиана –если в каждом из меридианов преломляющая сила постоянная, а переход рефракции от одного меридиана к другому плавный – правильный астигматизм, физиологический. Бывает у здоровых глаз и не влияет на остроту зрения.

Когда рефракция обоих меридиан одинаковая, то говорят о сложном астигматизме. При смешанном астигм.один меридиан имеет миопическую, а другой – гиперметропическую рефракцию (ММ,НН,МН). При простом астигматизме рефракция одного из меридианов эмметропическая, т.е.нормальная (М,Н). В зависимости от положения главных меридианов астигматизм может быть прямым, обратным и косым. При прямом направление меридиана, обладающего наибольшей преломляющей силой ближе к вертикальному, при обратном – к горизонтальному, и при косом – оба меридиана лежат в секторах, удаленных от указанных направлений.

Динамическая рефракция – функциональная система, работа которой основана на принципе саморегуляции и назначение которой – обеспечивать четкое фокусирование изображений на сетчатке, несмотря на изменение расстояния от глаза до фиксируемого объекта. Если кривизна хрусталика окажется недостаточной для получения четкой проекции изображения на сетчатке, то информация об этом поступит в центр аккомодации, оттуда к цилиарной мышце и хрусталику будет направлен сигнал на изменение его преломляющей силы. В рез-те изображение совпадет с плоскостью сетчатки. Порог ощущения нечеткости изображения на сетчатке, который вызовет регулирующее воздействие на цилиарную мышцу – 0,2 дптр.

 

 

Светопреломляющий аппарат глаза

Включает роговицу, хрусталик, стекловидное тело, жидкость передней и задней камеры глаза. Преломляющая сила глаза зависит от величины радиусов кривизны передней поверхности роговицы, хрусталика, передней и задней поверхности хрусталика, расстояний между ними, показателей преломления роговицы, хрусталика, водянистой влаги, стекловидного тела. Оптическую силу задней пов-ти роговицы не учитывают!

Преломляющая сила измеряется уравнением 1/f, где f – фокусное расстояние. Если оно задано в метрах, единицей преломляющей силы будет диоптрия, т.е. D=1/f. 1 дптр – сила линзы с главным фокусным расстоянием 1 метр.

Роговица состоит из коллагеновых фибрилл, имеющих параллельную ориентацию. Микроскопически выделяют 5 слоев: 1. Передний многослойный плоский неороговевающий эпителий 2. Передняя пограничная мембрана (боуменова оболочка) 3. Собственное вещество роговицы 4. 3адняя пограничная мембрана (десцеметова оболочка) 5. Задний эпителий. Передний эпителий многослойный плоский неороговевающий, покрыт слезной жидкостью, в нем много рецепторных окончаний. Задний эпителий - однослойный плоский.

Хрусталик. В основе хрусталиковые волокна (каждое волокно - прозрачная шестиугольная призма), являющиеся производными эпителиальных клеток без ядер. В цитоплазме хрусталиковых волокон находится прозрачный белок кристаллин. Центральные волокна укорачиваются, накладываются друг на друга, образуя ядро хрусталика. Снаружи хрусталик покрыт прозрачной капсулой (аналогичной утолщенной базальной мембране). На задней поверхности хрусталика расположены камбиальные клетки. Фиксация хрусталика осуществляется с помощью волокон ресничного пояска, которые с одной стороны крепятся к цилиарному телу, а с другой - к капсуле хрусталика.

Стекловидное тело - прозрачная желеобразная масса. Заполняет полость между хрусталиком и сетчаткой. Содержит белок витреин и гиалуроновую кислоту.

Водянистая влага заполняет переднюю и заднюю камеры глаза. По составу влага близка к плазме крови, но она отделена от крови барьером, препятствующим проникновению в нее лейкоцитов.

 

Зрачковая реакция.

Зрачковая реакция. Верхние холмики являются рефлекторным центром и участвуют в осуществлении реакции зрачка на свет. При прямой реакции сужение зрачка возникает в том глазу, сетчатка которого получила световое раздражение. При содружественной реакции сужение зрачка наступает и в противоположном глазу, несмотря на то, что световому раздражению подвергается только один глаз.

Рефлекторная дуга зрачкового рефлекса представлена следующим образом. Началом афферентных нейронов являются зрительные клетки всей сетчатки. Центростремительные волокна из зрительного тракта идут в верхние холмики. От верхних холмиков идут вставочные нейроны к парасимпатическим ядрам, глазодвигательных нервов — добавочным ядрам глазодвигательных нервов (Якубовича — Эдингера — Вестфаля) своей и противоположной стороны. Эфферентные волокна начинаются в этих ядрах и в составе глазодвигательного нерва идут к ресничному узлу (gangl. ciliarae). Здесь заканчивается первый нейрон и начинается второй нейрон, который по ресничному нерву идет к сфинктеру зрачка.

Аккомодация.

Включает цилиарное тело, циннову связку, хрусталик. Функция: 1. Изменение кривизны хрусталика в зависимости от дальности рассматриваемых объектов. 2. Фокусировка изображения на сетчатке. З. Приспособление к разной интенсивности освещения.

Аккомодация – приспособительная функция глаза, обеспечивающая возможность четкого различения предметов, расположенных на разных расстояниях от него. Сущ-ет несколько теорий: наиб.распространенная теория Гельмгольца:

При зрении вдаль (F) цилиарное тело (с) расслаблено, и циннова связка (b), представляющая собой прочную нитчатую структуру, соединяющую внутреннюю часть цилиарного тела и капсульную сумку в области экватора хрусталика, находится в натянутом состоянии. В этой ситуации эластичный хрусталик (а) не может принять выпуклую форму. В процессе аккомодации (N) происходит сокращение волокон ресничной мышцы, мышечный круг суживается, циннова связка расслабляется и хрусталик приобретает форму с меньшим радиусом кривизны, увеличивая свою преломляющую силу – помогает лучше видеть вблизи (от 1 м до 10-15 см).

 

Регуляция аккомодации происходит посредством чёткого взаимодействия парасимпатического и симпатического отделов нервной системы. Основную роль в сократительной функции цилиарной мышцы играет парасимпатическая система. Симпатическая система оказывает тормозящее действие на цилиарное тело и трофическое влияние. Аккомодация — это единый сочетанный механизм взаимодействия двух отделов вегетативной нервной системы.

 

Условно можно выделить положительную часть аккомодации и отрицательную. И одна, и другая — активный физиологический процесс. При отсутствии стимула к аккомодации, например в темноте или безориентирном пространстве, сохраняется некий тонус ресничной мышцы. При этом глаз устанавливается в промежуточное положение между ближайшей и дальнейшей точками ясного видения.

 

При максимальном расслаблении аккомодации динамическая рефракция глаза совпадёт со статической и глаз будет установлен в дальнейшей точке ясного видения. По мере усиления динамической рефракции в результате напряжения аккомодации точка ясного видения приближается к глазу, и при максимальном усилении динамической рефракции она расположится в положении ближайшей точки ясного видения. Расстояние между ближайшей и дальнейшей точками ясного видения обозначают как область, или ширину, аккомодации. Это линейная величина.

 

 

Органический дефект в поле зрения.

 

 

Боковое освещение.

После наружного осмотра применяют метод бокового, или фокального, освещения, который позволяет обнаружить более тонкие изменения склеры, роговицы, передней камеры, радужки.

Для осмотра необходимо иметь настольную лампу и лупу 13 дптр. Лампу устанавливают слева и кпереди от больного на расстоянии 50-60 см на уровне его глаз. Врач усаживается напротив больного, отодвигая свои колени вправо, а колени больного влево. Голову больного слегка поворачивают в сторону источника света. Лупу держат правой рукой на расстоянии 7-8 см от глаза перпендикулярно лучам, идущим от источника света. Таким образом, лучи фокусируются лупой на том участке оболочек глаза, который подлежит осмотру. Благодаря контрасту между ярко освещенным небольшим участком и неосвещенными соседними частями глаза изменения легче улавливаются. Использование бинокулярной лупы или дополнительной лупы 20 дптр позволяет рассмотреть более мелкие детали. При исследовании склеры обращают внимание на ее цвет, ход и кровенаполнение сосудов. В норме склера белого цвета. Краевая петлистая сосудистая сеть не видна. Видны лишь единичные сосуды конъюнктивы, которые придают склере блеск.

При осмотре роговицы устанавливают ее размер, форму, прозрачность, сферичность, зеркальность. Несмотря на прозрачность, нормальная роговица при боковом освещении выглядит дымчатой. Поверхность ее гладкая, блестящая. В верхней части роговицы лимб расширен.

Сквозь роговицу отчетливо видна передняя камера глаза. Методом бокового освещения выявляют ее глубину, содержимое. Глубина камеры определяется расстоянием между рефлексами на роговице и на радужке. Определять глубину камеры удобнее при осмотре сбоку. Средняя ее глубина 3-3,5 мм. Влага в норме настолько прозрачная, что передняя камера представляется пустой.

При исследовании радужки отмечают ее цвет, рисунок, наличие или отсутствие пигментных включений, состояние пигментной бахромки, ширину и подвижность зрачка. Цвет радужки бывает различным - от светло-голубого до темно-коричневого, что зависит от количества пигмента в ней. Трабекулы и лакуны придают радужке ажурный вид. Ход трабекул радиарный. Глубина и ширина лакун индивидуальны. В радужке отчетливо выделяются зрачковая и ресничная зоны. В ресничной зоне можно разглядеть контракционные борозды, идущие концентрично лимбу. По зрачковому краю имеется коричневая кайма - часть пигментного листка радужки, заходящая на ее переднюю поверхность. Состояние зрачковой каймы является хорошим индикатором старческой и патологической дистрофии.

Область зрачка при боковом освещении кажется черной. Очень важно определить форму, ширину и реакцию зрачков на свет.

Хрусталик при боковом освещении виден лишь при его помутнении.

 

 

Травмы (5)

Проникающие ранения глаза.

Химический и термический ожог глаза.

Механизм повреждения глаз.

Химический ожог глаза чем промывается?

Выворот века.

Лек.средства (5)

Анестетики.

1% дикаин, лидокаин, прокаин, тримекаин, бупивакаин.

 

Выписать рецепт на мидриатик (Атропин, Мидриацил).

1 капля 0,5% – и на 14 суток. в лечебных целях 1 кап 3р/день.

 

Выписать рецепт миотика.

Rp: Sol Aceclidini 3% 10,0

D.S. глазные капли, по 1-2 капли 3-4 р/д

Rp: Sol Pilocarpini hydrochloride 1% 10,0

D.S. глазные капли, по 1-2 капли 2-3 р/д

 

Выписать рецепт дезинфицирующего средства (Борная кислота, фурациллин, альбуцид).

Rp: Sol Acidi Borici 2% 10,0

D.S. глазные капли, по 2 капли в оба глаза 2-3 р/д

Rp: Sol Argentii nitratis 2% 5,0

D.S. глазные капли, по 1 капле в оба глаза

Rp: Sol Protargoli 1% 10,0 (Collargoli 3% 15,0)

D.S. глазные капли

Rp: Sol Furacilini 0,02% 10,0

Sterilisetur!

D.S. глазные капли, по 1-2 капли в глаз 2 р/д

Sol Sulfaceli-Natrii 20% 3,0

D.S. глазные капли, по 1-2 капли 3 р/д

 

Дезинфицирующие средства – Фурациллин, колларгол, альбуцид, борная к-та.