Анатомо-физиологические особенности печени

Печень — одна из основных желез пищеварительной системы и самая крупная железа в организме человека. Пе­чень расположена в брюшной полости под диафрагмой в правой подреберной, средней эпигастральной и частично в левой подреберной областях. Форма и размеры печени име­ют возрастные особенности: масса печени у новорожден­ных и детей первого года жизни составляет 1/8 массы тела, у взрослого человека — 1/36—1/50. Средние размеры пече­ни у взрослых: длина — 26—30 см, ширина правой доли — 20—22 см, ширина левой доли — 15—16 см, максимальная толщина (правая часть) — 6—9 см. Масса печени взрослого человека составляет около 1500 г. Период внутриутробного развития плода связан с печеночным периодом гемопоэза.

Печень состоит из стромы и паренхимы, которая обра­зована железистыми клетками — гепатоцитами. Основной функционально-морфологической единицей печени явля­ется печеночная долька гексагональной формы и диамет­ром 1—2 мм. Печеночные дольки соединяются между собой стромой, образовывая «портальные поля».

В печеночной дольке условно выделяют три зоны: цен­тральную, промежуточную и периферическую. Паренхима­тозные клетки образуют радиально размещенные балки (трабекулы) и пластинки, которые отходят от сторон «шес­тиугольника» — ограничительной пластинки, размещенной по периферии дольки, состоящей из одного слоя мелких пе­ченочных клеток и отделяющей паренхиму дольки от пор­тального поля. Между ограничительной пластинкой и со­единительной тканью портального поля размещается так называемое пространство Молля.

Гепатоциты — это железистые клетки печени размером 18—40 мкм. Разме­ры гепатоцитов могут изменяться даже в течение суток в зависимости от сте­пени наполнения сосудистого русла кровью и интенсивности обменных про­цессов. В связи с особенностями внутрипеченочного кровоснабжения функ­ции периферических и центральных отделов долек печени отличаются: гепатоциты периферических отделов печеночных долек выполняют функцию де­понирования, принимают участие в процессах детоксикации; в гепатоцитах центральных отделов осуществляются процессы метаболизма и экскреции в желчные капилляры веществ экзо- и эндогенного происхождения. Каждая пе­ченочная клетка участвует в образовании нескольких желчных канальцев. В билиарном отделе гепатоцитов происходит экскреция веществ в желчные ка­пилляры. Межклеточные желчные канальцы (желчные капилляры) являются начальным звеном желчевыводящей системы. Сливаясь друг с другом, они об­разуют внутридольчатые протоки, которые, направляясь от центра к перифе­рии долек, переходят в междольчатые желчные протоки (канальцы) в меж­дольчатой соединительной ткани. При выходе из дольки желчные протоки образуют ампулу, или промежуточный проток Герига. Междольчатые протоки I и II порядков, сливаясь, формируют сегментарные, а затем — большие доле­вые правый и левый печеночные протоки.

Печень имеет двойную систему кровообращения: через воротную вену и собственную печеночную артерию. В связи с тем, что печень преимущественно получаст кровь из v. portae, 60—70 % обеспечения потребности органа в кисло­роде также происходит за счет кровотока через воротную вену, оставшаяся часть - за счет кровоснабжения через печеночную артерию. Отток крови от печени осуществляется через печеночные вены. Через внутрипеченочные раз­ветвления воротной вены и печеночной артерии кровь поступает в микроциркуляторное русло кровеносной системы печени — синусоиды, а от них — в отводящие сосуды печени. В местах впадения сосудов в синусоиды, а синусоидов — в печеночную вену расположены гладкомыщечные сфинктеры.

Давление в воротной вене колеблется в пределах 5—10 ммрт. ст., в собс­твенной печеночной артерии — соответствует системному — 100 - 120 мм рт. ст., в печеночной вене — 5 мм рт. ст. и менее.

Печень, как и головной мозг, является органом, чувствительным к гипоксии. Она осуществляет свои функции нормально тогда, когда потребление кислорода ею составляет 20 % общего потребления кис­лорода организмом. Гипоксия печени ве­дет к изменениям, которые можно объеди­нить в четыре основные группы: анатоми­ческие, метаболические, токсические, ин­фекционные. Анатомические отклонения характеризуются следующим. Гипоксия вызывает отек, дегенеративные и деструк­тивные изменения в печеночной клетке, ко­торые первоначально в силу особенно­стей кровотока в печени максимально вы­ражены в центре печеночной дольки. Отек гепатоцитов ведет к еще большему замед­лению кровотока по капиллярам и про-грессированию гипоксии от центра к пе­риферии печеночной дольки. Приведен­ные механизмы объясняют возникновение патоморфологического симптома гипоксии печени любого происхождения — цент­рального печеночного некроза.

Чувствительность к гипоксии разных со­судов печени неодинакова. Наиболее чувст­вительны отводящие сосуды органа. Вслед­ствие этого гипоксия приводит к застою крови в печени и внутренних органах, что еще больше усугубляет гипоксию органа.

Гепатоцит содержит множество фермен­тов. Гипоксия прямо или опосредованно изменяет функцию большинства из них, обуславливая метаболические отклонения в организме. Прежде всего нарушается уг­леводный обмен. Это проявляется акти­вацией гликогенолиза и гипергликемии. При улучшении доставки кислорода гли­кемия относительно быстро нормализует­ся. Дополнительным признаком восстанов­ления окислительных процессов в таких случаях может быть гипокалиемия. Ме­ханизм активации гликогенолиза при ги­поксии печеночной клетки обусловлен опосредованным выбросом адреналина в ответ на недостаток кислорода.

Еще одним примером влияния гипоксии на метаболические процессы в печени яв­ляется угнетение секреции желчи вплоть до полного прекращения ее образования. Этим можно объяснить обнаружение в крови у таких больных повышенной кон­центрации прямого и непрямого билиру­бина. Кроме того, при гипоксии печени могут развиваться различные нарушения обмена жиров и белков.

Токсический аспект воздействия гипо­ксии на печень также обусловлен влияни­ем на ферментные системы органа. В ре­зультате нарушения действия ферментов могут накапливаться промежуточные про­дукты обмена веществ, удлиняться мета­болизм лекарственных соединений, в том числе и средств для наркоза.

Микробиологические последствия влия­ния гипоксии на печень обусловлены тем, что у большинства людей в желчных про­токах содержится анаэробная микрофло­ра. Ее вирулентность подавляется опреде­ленной концентрацией кислорода. Умень­шение его количества при гипоксии мо­жет способствовать проникновению в кро­воток как самих бактерий, так и их токси­нов.

Основными направлениями ликвидации гипоксии печеночной клетки являются: устранение причины недостатка кислоро­да, улучшение кровотока в печени и оксигенации притекающей крови. Поскольку в норме во внутрипеченочном кровотоке обычно задействовано 20 — 25 % синусоидов, для ликвидации гипоксии гепатоцита можно применять лекарственные средства, увеличивающие кровоток в печени: эуфиллин, никотиновую кислоту. Повысить со­держание кислорода в крови, притекаю­щей к печени, можно с помощью методики «интестинального дыхания».

Гемоглобин эритроцитов в системе во­ротной вены насыщен кислородом пример­но на 50 %, в печеночной артерии — на 95 — 96 %, в крови, оттекающей от пече­ни, — на 18 %. Таким образом, степень потребления кислорода печенью значи­тельна. В силу максимальности насыще­ния гемоглобина кислородом в артериаль­ной крови печеночной артерии в норме увеличение системной оксигенации путем повышения фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе не при­ведет к существенному росту содержания кислорода в крови печеночной артерии, тогда как степень насыщения гемоглоби­на кислородом в крови портальной вены останется низкой. Это обуславливает воз­можность дозированного введения в верх­ние отделы пищеварительного канала кис­лорода с целью увеличения насыщения ге­моглобина кислородом в крови воротной вены (методика «интестинального дыха­ния»).

Большая часть крови поступает к пече­ни по воротной вене уже после ее про­хождения по системе капилляров органов брюшной полости. В связи с этим концен­трация вводимого парентерально препа­рата в крови, поступающей в печень, мо­жет быть существенно ниже той, которая необходима для достижения терапевтичес­кой цели. Как свидетельствуют результа­ты некоторых исследований, концентрация антибиотика в системе воротной вены по сравнению с исходной уменьшается в 3-6 раз. А для эрадикации возбудителя при холангите необходимо, чтобы концентра­ция антибиотика превышала минимальную ингибирующую концентрацию инфекта в 3 — 8 раз. Это не всегда удается реализо­вать при парентеральном введении анти­биотиков: для большинства из них, даже при использовании максимальных тера­певтических доз препарата, не удается обеспечить эффективную терапевтическую концентрацию в очаге гнойно-воспалительного процесса в печени. Этим объясняют­ся преимущества перорального примене­ния антибиотиков в таких случаях.

Система воротной вены обеспечивает метаболические потребности орга­низма: в печень поступают все питательные вещества, которые всасываются в кровь из пищеварительной системы — продукты переваривания углеводов, жиров, белков, минералы и витамины. В печени происходит их дальнейшее преобразование. В дольках печени воротная вена распадается на равные синусоидные капилляры, образуя rete mirabiie («чудесную сетку»). Между эндоте­лием синусоидных капилляров и печеночными балками (пластинками) обра­зуется щелевидное перисинусоидное пространство (пространство Диссе), че­рез которое происходит обмен веществ между синусоидами и печеночными клетками, контакт гепатоцитов с продуктами метаболизма, а также захватыва­ние звездчатыми эндотелиоцитами веществ. Это пространство соединяется с синусоидами через отверстия в эндотелиоцитах и заполнено плазмой крови.

Синусоиды, в отличие от капилляров, пропускают высокомолекулярные со­единения — белки.

Кровь из синусоидов движется от периферии к центральным отделам пече­ночной дольки, поэтому обеспечение кислородом центральных гепатоцитов слабее, чем периферических. Итак, лишь при условии нормального кровоснаб­жения печени центральные отделы печеночной дольки достаточно обеспечены кислородом. При уменьшении печеночного кровотока в них развиваются гипоксические изменения.

Механизмы ауторегуляции кровотока по печеночной артерии зависят от функционального состояния органа. Стабильность кровоснабжения печени обеспечивается не только ауторегуляцией кровотока по печеночной артерии, но и прямой связью между печеночной артерией и v. portae. При увеличении кровотока в одной системе уменьшается кровоток в другой, поэтому при нару­шении или прекращении кровоснабжения печени может наступить ее некроз вследствие гипоксии.

Особенностью воротной вены является то, что она связана многочислен­ными анастомозами с нижней полой веной (портокавальные анастомозы). Анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообраще­ния при нарушениях оттока в системе воротной вены при портальной гипертензии. При патологии печени кровь может миновать печень через большие портокавальные коллатеральные сосуды, так и через портопеченочные веноз­ные анастомозы внутри печени. Шунтирование крови, оттекающей от кишеч­ника, при портальной гипертензии является одним из механизмов энцефа­лопатии, которая развивается на фоне заболеваний печени (портосистемная энцефалопатия).

Кроме кровеносного русла (приносящих артериол и венул, синусоидов, выносящих венул), в обеспечении обмена питательных веществ вместе с па­ренхимой печени принимает участие и лимфатическая система печени (после­довательно: межклеточные щели, перисинусоидальные пространства, про­странства Молля, лимфатические капилляры). Из печени лимфа поступает в большой грудной лимфатический проток.

Печеночный кровоток регулируется, главным образом, симпатической час­тью автономной нервной системы. Гиперсимпатикотония сопровождается уменьшением кровотока в печени. Вследствие этого при шоке и других состо­яниях, которые сопровождаются повышением тонуса симпатической части автономной нервной системы, кровь сосудов печени является резервом увеличе­ния объема циркулирующей крови.

Гуморальная регуляция кровотока в печени обеспечивается катехоламинами. В стенке печеночной артерии содержатся ά- и β-адренорецепторы. При вы­свобождении адреналина в сосудистое русло тонус печеночных артерий снача­ла повышается (активация ά-адренорецепторов), затем уменьшается (актива­ция β-адренорецепторов).

Основные функции печени, которые обеспечивают нормальную жизнеде­ятельность организма:

o барьерная,

o обменная (метаболическая),

o экскреторная.

Важная роль печени в пигментном обмене заключается в образовании би­лирубина, его конъюгации и экскреции в желчь. Обмен билирубина включает 5 последовательных этапов: образование → транспорт в печень → захват гепатоцитами → конъюгация → выделение.

В организме человека билирубин, в основном, образуется из гемоглобина стареющих эритроцитов, а около 20 % билирубина — из других кровосодержащих соединений.

Более 10 % массы печени составляют звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера), которые являются подвижными макрофагами. В них про­исходит расщепление гемоглобина на гем и глобин. Затем гем превращается в биливердин, из которого образуется свободный (неконъюгированный, непря­мой) билирубин. Свободный билирубин плохо растворяется в воде, но легко соединяется с фосфолипидами, что предопределяет его высокую токсичность. В периферической крови непрямой билирубин связывается с альбуминами, становится нетоксичным, теряет способность проникать через клеточные мем­браны. Множество лекарственных средств и веществ, для которых транспорт­ным белком является альбумин (гормоны, жирные кислоты, кальций), явля­ются конкурентами билирубина за связь с альбуминами.

В гепатоцитах происходит конъюгация (связывание) билирубина глгокуроновой кислотой при участии фермента уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы (УДФГТ). Глюкуроновая кислота образуется из уридиндифосфоглю-куроновой кислоты (УДФ) в присутствии фермента УДФ-дегидрогеназы. При конъюгации одной молекулы билирубина с молекулой глюкуроновой кислоты образуется водорастворимый моноглюкуронилбилирубин (МГБ), который при участии фермента билирубинглкжуронилтрансферазы в желч­ных капиллярах превращается в диглюкуронилбилирубин (ДГБ).

Затем конъюгированный (связанный, прямой) билирибин выделяется в систему желчевыводящих путей, поступает в просвет кишечника, где под дейс­твием микроорганизмов и их ферментов подвергается ряду последовательных преобразований: билирубин → мезобилирубин → мезобилиноген → стеркобилиноген. Бесцветный стеркобилиноген, окисляясь, превращается в конечный продукт трансформации билирубина — желчный пигмент стеркобилин, кото­рый, выделяясь с испражнениями, окрашивает его. Лишь незначительная часть стеркобилиногена всасывается из кишечника в кровь, а затем выводится из ор­ганизма с мочой в виде уробилина. Небольшая часть уробилиногена всасыва­ется в тонком кишечнике и через воротную вену вновь поступает в печень, где полностью расщепляется и экскретируется в желчь; незначительное количест­во (в виде следов) выделяется почками.

Экскреторная функция печени связана с желчеобразованием и желчевыделением. В кишечник с желчью поступают вещества, синтезированные в печени и захваченные ею из крови. С желчью выводится более 40 разнообразных со­единений. Нарушение процессов желчевыделения приводит к накоплению в крови чрезмерного количества токсичных метаболитов, дефициту жирорас­творимых витаминов, нарушениям свертываемости крови, процессов пищева­рения и др. Процесс выделения желчи нарушается при повреждении гепатоцитов и паренхиматозном гепатите, что приводит к развитию желтухи.

Звездчатые ретикулоэндотелиоциты активируются при синдроме систем­ного воспалительного ответа, продуцируя и потенцируя медиаторы воспале­ния (лизосомальные ферменты, интерлейкины, фактор некроза опухоли, др.) и биологически активные вещества. Нарушение обезвреживающей функции этих клеток может привести к транслокации микроорганизмов из просвета ки­шок в воротную вену и содействовать генерализации инфекционного процесса (развитию сепсиса).

Печень играет важную и основную роль в метаболических процессах орга­низма, благодаря наличию в гепатоцитах огромного количества ферментов (более 100 000), которые выполняют разнообразные реакции, обеспечивая об­мен белков, аминокислот, углеводов, липидов. Таким образом, печень играет важную роль в поддержании гомеостаза.

Определяющая роль печени заключается в обеспечении динамического равновесия белков и промежуточном обмене аминокислот. В организме чело­века в течение суток расщепляется и вновь синтезируется 80 -100 г белка, по­ловина которого трансформируется в печени. Белки печени восстанавливают­ся в течение 7 дней, в других органах — около 17 дней, что свидетельствует о высокой интенсивности белковых преобразований в печени.

В печени из аминокислот синтезируются белки: альбумин, ά- и β-глобулины, ά1-нтитрипсин, ά-фетопротеин, ά2-макроглобулин, церулоплазмин, компо­ненты системы комплемента (СЗ, С6, С1), трансферин, факторы свертывания крови (фибриноген, факторы II, V, VII, IX, X, XI, XII, XIII), факторы фибринолитической системы (основные первичные антикоагулянты: антитромбин-III, протеины С и S, синтез которых зависит от достаточного содержания в ор­ганизме витамина К), С-реактивный белок. Некоторые из них (фибриноген, гаптоглобин, ά1-антитрипсин, СЗ-компонент системы комплемента, церуло­плазмин) являются белками острой фазы воспаления, по концентрации кото­рых и другим признакам воспалительного процесса можно судить о динамике синдрома системного воспалительного ответа.

Причиной уменьшения концентрации фибриногена является недостаточ­ность функции гепатоцитов. Гипофибриногенемия, как правило, сопровожда­ет выраженную печеночную недостаточность. На ранних этапах нарушения функции печени возможно нарушение функции фибриногена — так называе­мая дисфибриногенемия. В гепатоцитах также синтезируется плазминоген, концентрация которого уменьшается при тяжелом поражении печени. Нару­шение образования факторов свертывания крови (фибриногена, протромби­на) приводит к развитию геморрагического синдрома.

Печень активно принимает участие в дезаминировании аминокислот, при котором образуются кетокислоты, в дальнейшем подвергающиеся окислению, гликогенезу (синтезу глюкозы или гликогена), трансаминированию (образо­ванию новых аминокислот). Из аминокислот, которые поступают в печень, также образуются вещества, необходимые для обеспечения нормальной функ­ции организма (креатинин, холин, др.). Конечными продуктами белкового об­мена является мочевина, мочевая кислота, индикан. Синтез мочевины — ос­новное звено обезвреживания аммиака, который образуется в процессе дезаминирования аминокислот. Вместе с почками печень принимает участие в синтезе креатина, что является также одним из путей инактивации аммиака.

При нарушениях функции печени и белкового обмена количество цирку­лирующих белков уменьшается, снижается онкотическое давление плазмы крови, возникают отеки и синдром капиллярного утечки.

Печень принимает участие в: обмене липидов (расщепление и всасывание), синтезе триглицеридов, фосфолипидов и липопротеидов, окислении триглицеридов, синтезе кетоновых тел, холестерина и желчных кислот. Основная часть липидов транспортируется в печень по системе печеночной артерии пре­имущественно в виде хиломикронов, хотя пул транспортных форм липидов разнообразный. Окисление жирных кислот в печени осуществляется в мито­хондриях. В печени жиры используются, как энергетический и пластический материал, для синтеза стероидных гормонов, некоторых витаминов, липидов клеточных мембран.

В норме в печени содержатся незначительные запасы жиров, но возможно патологическое отложение жиров (жировая инфильтрация с дальнейшим раз­витием дистрофии печени). Причины жировой инфильтрации печени: влия­ние на печень разнообразных токсинов, белковое голодание, избыточное по­ступление углеводов при парентеральном питании, жиров из тканевого депо при голодании и сахарном диабете, инфекционное поражение печени, злока­чественные новообразования.

Важна роль печени в обмене углеводов. Основная масса углеводов (как белков и жиров) расщепляется до ди- и трикарбоновых кислот и является сы­рьем для образования белков, жиров, углеводов. В печени происходят процес­сы гликогенеза и гликогенолиза. С обменом глюкозы в печени связан синтез гликогена и обеспечение энергетических потребностей организма. Гликогенез — процесс преобразования в гликоген глюкозы и других моносахаридов, которые транспортируются в печень. Гликоген образуется также из неуглеводов (гликонеогенез). Депо гликогена в печени является источником глюкозы, которая быстро мобилизируется, согласно потребности. Примером роли печени в глюконеогенезе при участии лактата является взаимосвязь печени и скелетных мышц в цикле Кори. Избыток глюкозы печень превращает не только в гликоген, но и в триглицериды жировой ткани, принимая участие в образовании тка­невых энергетических резервов. Печень обеспечивает стабильность содержа­ния энергетических субстратов в организме: при избытке белков и углеводов в печени преобладают процессы липогенеза, а при недостатке углеводов — гликонеогенез из белков. Глюкоза через продукты превращения (в частности, глюкуроновую кислоту) влияет на обмен билирубина, некоторых гормонов, аминокислот, гепарина.

Схему последствий при нарушениях углеводного обмена можно предста­вить следующим образом: отек органа → нарушение микроциркуляции → ги­поксия → деструкция клеток → повреждение митохондрий → уменьшение интенсивности процессов окислительного фосфорилирования → метаболи­ческие сдвиги → разрушение лизосом → высвобождение в цитоплазму гидро­литических ферментов → аутолиз и гибель клетки.

Печень принимает участие в обмене биологически активных веществ (гор­монов, биогенных аминов). Большинство гормонов (инсулин, половые гормо­ны, альдостерон и др.) образуются внепеченочно, но их инактивация происхо­дит в печени. Вследствие конъюгации с глюкуроновой кислотой выводятся кортикостероиды, поэтому заболевания печени приводят к развитию отечно-асцитического синдрома, синдрома Иценко—Кушинга и других нарушений, обусловленных избытком или дефицитом гормонов.

Участие витаминов в регуляции биохимических и физиологических про­цессов в организме тесно связано с функцией печени, где происходит:

o синтез, образование и депонирование биологически активных форм витаминов (A, D, Е, К, РР, В1, В2, В12);

o усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) благодаря их рас­щеплению под действием желчных кислот;

o инактивация и выведение некоторых витаминов.

Нарушение функции печени может привести к тяжелым нарушениям ба­ланса витаминов, нарушению функции всех внутренних органов и систем ор­ганизма (нарушается обмен веществ, свертывание крови, др.).

Печень является депо для микроэлементов (железа, меди, цинка, марганца, хрома, молибдена, алюминия, др.) и принимает участие в их обмене, а также регулирует кислотно-основное состояние. Непосредственное повреждение структурных элементов печени (на уровне генетического аппарата, за счет ин­токсикации, гипоксии, нарушения кровообращения, аномалий развития, гной­но-септических заболеваний, инфекций, нарушения проходимости желчных протоков) предопределяет развитие заболеваний печени и острой печеночной недостаточности (ОПечН).

Острая печеночная недостаточность — патологическое состояние, кото­рое развивается вследствие действия разнообразных этиологических факторов, основой патогенеза которого является воспаление и гепатоцеллюлярный некроз с дальнейшим нарушением или потерей основных функций печени.

ОПечН является одним из наиболее тяжелых осложнений терапевтичес­ких, инфекционных, хирургических заболеваний и острых отравлений, как часть синдрома полиорганной недостаточности при любом критическом со­стоянии, а также следствием обострения течения хронического заболевания печени. Показатель выживаемости детей до 14 лет при ОПечН составляет 35 %, лиц старше 15 лет — 22 %, старше 45 лет — 5 %.

Классификация печеночной недостаточности в зависимости от сро­ков развития симптоматики:

o молниеносная форма — основные проявления ОПечН развиваются ме­нее чем за 4 недели;

o острая — на фоне различных заболеваний печени и желчных протоков в
течение 1—6 мес;

o хроническая печеночная недостаточность (ХПН), которая развивается
постепенно вследствие перенесенных острых и хронических заболеваний
печени или внутрипеченочных желчных протоков в течение 6 мес и более.

Независимо от причины основные проявления печеночной недостаточно­сти одинаковы, так как нарушаются одна или несколько основных функций пе­чени:

- белоксинтетическая (синтез альбуминов, аминокислот, иммуноглобулинов, факторов свертывания крови);

- метаболизм углеводов (гликогенез, гликогенолиз, гликонеогенез);

- метаболизм жиров (синтез и окисление триглицеридов, синтез фосфо-
липидов, липопротеидов, холестерина и желчных кислот);

- дезинтоксикационная (обезвреживание аммиака, токсических соединений, др.);

- поддержание кислотно-основного состояния путем метаболизма лак-
тата;

- пигментный обмен (синтез билирубина, его конъюгация и экскреция в
желчь);

- обмен биологически активных веществ (гормонов, биогенных аминов),
витаминов (A, D, Е, К), микроэлементов.

ОПечН развивается при поражении 75—80 % паренхимы.

Виды острой печеночной недостаточности:

o острая печеночно-клеточная (гепатоцеллюлярная) недостаточность, в
основе которой лежат нарушения функции гепатоцитов и дренажной функции
гепатобилиарной системы;

o острая портокавальная (шунтовая) недостаточность на фоне портальной гипертензии;

o смешанная.

Э т и о л о г и я. У взрослых основными причинами ОпечН являются: ви­русные гепатиты, циррозы печени любой этиологии, обострение хронических инфекционных заболеваний печени, синдром полиорганной недостаточности вследствие системного воспалительного ответа при всех критических состояниях. У новорожденных и детей грудного возраста развитие ОпечН возможно по причине незрелости глюкуронилтрансферазы, фетального гепатита, на­следственных метаболических нарушений, врожденных аномалий развития печени и желчевыводящих путей, сепсиса. У детей старшего возраста ОПечН обусловлена, главным образом, вирусными гепатитами, инфекциями и ослож­нениями заболеваний других органов и систем, отравлениями.

Основные этиологические факторы ОПечН:

o инфекции — вирусные гепатиты В и С, А (реже), аденовирусы, цитомегаловирус, краснуха, лептоспироз, вирусы Коксаки, Эпштейна—Барр, токсоплазмоз, бактериальные инфекции (Е. coli, Cl. Perfringens, др.);

o отравления гепатотропными ядами — дериватами алкоголя, бензином,
карбофосом, клеем «Момент», растительными токсинами (грибами), лекарственными средствами (нестероидными противовоспалительными средствами, тетрациклинами), передозировка средств для наркоза (галотан, метоксифлюран и др.);

o патология других систем организма — ОДН, острая сердечно-сосудис­тая недостаточность, заболевания и пороки развития желчных путей, синдром Рея, варикозное расширение вен пищевода, злокачественные новообразова­ния;

o наследственные заболевания: болезнь Вильсона—Коновалова, синдро­мы Жильбера, Криглера—Найяра, Бадда—Киари (болезнь Рокитанского), Дабина—Джонсона, недостаточность ά1-антитрипсина, муковисцидоз;

o травмы (политравма, синдром длительного сдавления), ожоги, операци­онная травма тяжелой степени, тепловой удар, лучевая болезнь;

o аутоиммунный гепатит;

o сепсис;

o синдром полиорганной недостаточности.

Патогенез. В основе патогенеза печеночно-клеточной формы ОПечН лежит поражение структуры гепатоцитов, поэтому основными патогенетичес­кими механизмами, которые обуславливают разнообразие клинических про­явлений, являются нарушения процессов белкового обмена, что приводит к дисбалансу между различными аминокислотами и постепенному повышению уровня эндогенных токсинов в крови. Накопление аммиака в крови является одним из факторов развития алкалоза и энцефалопатии у пациентов с ОПечН. Токсический эффект аммиака вызван его прямым действием на мембраны нейронов и влиянием на глутаматэргическую систему, что предопределяет об­разование ошибочных нейромедиаторов. Развитие метаболического алкалоза сопровождается гипокалиемией и гипонатриемией. Печень играет важную роль в развитии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), так как синтезирует белки острой фазы (белки стресса): ά1-антитрипсин, фибриноген, гаптоглобин, ά2-макроглобулин, СЗ-компонент системы комплемента, церулоплазмин. В печени синтезируются практически все плазменные факторы свер­тывания крови, за исключением фактора Виллебрандта и фактора VIII, поэто­му недостаточность факторов свертывания является причиной развития ге­моррагических диатезов при недостаточности функции печени. Среди показателсй гемостаза наиболее чувствительными маркерами являются протромбиновое время, протромбиновой индекс, АЧТВ. Наиболее частой причиной не­достаточности витамина К является внутри- и внепеченочный холестаз, а так­же нарушения нормальной микрофлоры кишечника, обусловленные антибак­териальной терапией и хроническими заболеваниями пищеварительной сис­темы. Кишечный дисбиоз уменьшает детоксикацию токсических метаболитов, которые образуются в процессе пищеварения, ухудшает местный иммунитет — все это увеличивает нагрузку на печень. Гипопротеинемия приводит к пониже­нию онкотического давления, повышению давления в портальной системе, что ускоряет образование отеков и развитие асцита. При возникновении интерстициального отека легочной ткани увеличивается шунтирование венозной крови через легкие, в результате чего усиливается гипоксия во всех внутрен­них органах и системах организма, в том числе — в печени. Кроме этого, нару­шаются функции мембран нефроцитов, эритроцитов, тромбоцитов, что влияет на развитие системных поражений и проявляется развитием синдрома поли­органной недостаточности.

При ОПечН наблюдают развитие серьезных нарушений в Т-системе имму­нитета в виде дефицита общего количества Т-лимфоцитов, дисбаланса иммунорегуляторных субпопуляций, нарушения функционального состояния мак­рофагов, что повышает риск вторичных инфекций. При ОПечН выделяют не­сколько синдромов поражения печени: мезенхимально-воспалительный синд­ром свидетельствует об активности воспалительного процесса с появлением в крови иммунных комплексов и антител к субклеточным структурам и белкам сыворотки крови.

Холестатический синдром свидетельствует о нарушении желчевыделительной функции печени и может развиться как на уровне гепатоцитов, так и на уровне внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепатодепрессивный синдром) характеризуется преобладанием нарушений функции печеночных кислот с нарушением структуры гепатоцитов, что может носить обратимый ха­рактер.

Патогенетические механизмы цитолитического синдрома: активация лизосомальных гидролаз и деструкция органелл гепатоцитов, зернистая дистрофия клеток, переход в гидролитическую дистрофию с дальнейшим некрозом кле­ток. Синдром цитолиза обусловлен усилением проявлений печеночно-клеточ­ной недостаточности.

Клинические проявления. ОПечН проявляется остро. Характер­ными синдромами являются: диспепсические нарушения (тошнота, рвота), по­вышение температуры тела, нарушения функций ЦНС, наличие «печеночного» запаха, нарастание проявлений геморрагического синдрома (петехии, носовые и/или маточные кровотечения), иктеричность и зуд кожи, иктеричность склер, «печеночные» ладони. В начальных стадиях возможно увеличение размеров пе­чени, при циррозе печени — уменьшение. ОПечН у взрослых преимущественно завершается развитием цирроза печени или молниеносного гепатита.

В 60 % случаев цирроз печени алкогольного генеза является неблагоприят­ным прогностическим фактором относительно последствий печеночной недо­статочности. Выделяют основные этиологические факторы цирроза печени: алкогольный цирроз, портальный (Лаеннека), билиарный, постнекротичес­кий, метаболический. При циррозе печени происходят необратимые измене­ния: повреждаются ретикулиновые волокна и разрастается соединительная ткань (очаги фиброза).

Молниеносный гепатит вирусной этиологии проявляется быстрым тече­нием ОПечН, развивается в течение 8 недель после появления первых симпто­мов заболевания у пациентов с ранее интактной печенью. Симптомы печеноч­ной недостаточности появляются в течение нескольких суток. У детей молние­носный гепатит может дополнительно провоцироваться вирусами Эпштейна— Барра, цитомегаловирусом, вирусом герпеса. Хронические заболевания орга­нов пищеварительной системы и других внутренних органов, возраст пациента (особенно преклонный) предопределяют развитие и финал течения ОПечН. Особенно тяжелое течение и высокая летальность при печеночной недостаточ­ности наблюдают у пациентов, инфицированных ВИЧ, и наркоманов.

Клинические проявления ОПечН (Neil Kaplowitz, 1996):

o печеночная энцефалопатия;

o отек мозга;

o печеночная кома;

o почечная недостаточность;

o дыхательная недостаточность;

o сердечно-сосудистые расстройства;

o расстройства КОС и ВЭБ;

o коагулопатии и кровотечения;

o сепсис;

o панкреатит;

o портальная гипертензия;

o асцит и печеночный гидроторакс;

o спонтанный бактериальный перитонит.

Печеночная энцефалопатия завершается печеночной комой. Причиной ее развития является токсическое действие аммиака, жирных кислот, меркапта­нов и других ложные нейромедиаторов.

Для продромальной стадии характерна эйфория, которая сменяется де­прессией, замедлением речи, нарушениями сна. Нарастают признаки депрес­сии, сонливости, появляется тремор.

Факторы, которые усиливают энцефалопатию, обусловлены печеночной недостаточностью: желудочно-кишечное кровотечение, алкалоз, гипокалиемия, недостаточность функции почек, скомпрометированная ЦНС (атеро­склероз, алкоголизм, наркомания, перенесенный ранее инсульт, психические заболевания).

Основными клиническими проявлениями гепатаргии являются преиму­щественно психические и неврологические нарушения, «печеночный» запах, прогрессирующая желтуха, асцит.

Стадии энцефалопатии (Удо Штайнигер и соавт., 1996):

I — неврастенический синдром;

II — сомнолентность;

III — сопор;

IV — кома;

V — глубокая терминальная кома.

Основные принципы лечения энцефалопатии заключаются в проведении консервативных (детоксикация, энтеросорбция, обеспечение нормальных рео­логических свойств крови) и специальных инвазивных (плазмаферез, амино­кислотный диализ) методов.

Отек мозга чаще развивается у пациентов с печеночной энцефалопатией III—IV стадии.

Механизмы развития:

o вазогенный (нарушение проницаемости гематоэнцефалического барье­ра и перемещение жидкости, обогащенной белком, в ткань мозга с дальнейшим повышением внутричерепного давления);