Кома при неврологических заболеваниях

Травматическая кома

Диагноз комы травматического происхождения не вызывает особых затруднений, так как больной попадает под наблюдение врача вскоре после травмы. Диагноз ставят на основании анамнестических данных и признаков травматического поражения. Травматическая кома возникает при тяжелых сотрясениях головного мозга. Бессознательное состояние длится от нескольких минут до 24 часов. При осмотре отмечают бледность лица, брадикардию, рвоту, непроизвольное мочеиспускание, снижение глубоких рефлексов. При ушибе мозга к этому добавляются неврологические симптомы – паралич, патологические рефлексы. Для травматической эпидуральной гематомы характерно наличие так называемого светлого промежутка, но через несколько часов после возвращения сознания вновь отмечается нарастание общемозговой симптоматики, к которой присоединяются очаговые признаки – анизокория, нарастающий гемипарез. При субдуральной гематоме светлый промежуток выражен менее отчетливо. Закрытая травма черепа может сопровождаться судорогами, указывающих на раздражение вещества мозга. Обнаружение менингеальных симптомов свидетельствует о субарахноидальном кровоизлиянии. Во всех случаях травматической комы показано исследование цереброспинальной жидкости. Большие диагностические трудности возникают при сочетании травматической комы с алкогольной интоксикацией: подобное сочетание имеет место примерно в 40% случаев. Наличие травмы мозга распознается при наличии очаговых знаков и примеси крови в цереброспинальной жидкости. Важную роль в распознавании внутричерепной гематомы играет обнаружение существенного смещения средних структур при эхоэнцефалографии, а также данные каротидной ангиографии. Пре переломе костей черепа клиническая картина определяется локализацией перелома. Перелом лобной кости может сопровождаться развитием назальной ликвореи, перелом височной кости в ряде случаев приводит к возникновению эпидуральной гематомы. Перелом основания черепа в области средней черепной ямки может сопровождаться поражением VII и VIII пар черепных нервов, появлением кровоподтеков в орбитальной области (так называемые «очки»), кровоизлиянием из ушей, носа, рта, ликвореей. Перелом основания черепа часто сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием. Наиболее тяжелыми являются открытые проникающие черепно-мозговые поражения, при которых имеется открытая и, как правило, инфицированная рана и перелом черепа с повреждением оболочек и мозга.

Апоплексическая кома. Коматозное состояние развивается чаще всего при геморрагическом инсульте, чаще при массивном инфаркте мозга, как правило, начало заболевания внезапное. Лицо в типичных случаях багровое, дыхание хриплое, одна щека отдувается – «парусит», носогубная складка сглажена, зрачки не реагируют на свет, конечности атоничны, вялы, на стороне, противоположной очагу кровоизлияния, развивается гемиплегия; судорожные рефлексы в первые часы обычно заторможены, могут наблюдаться патологические рефлексы – симптомы Бабинского. Пульс учащен, напряжен, через некоторое время после возникновения мозгового кровоизлияния повышается температура тела. Через несколько часов после инсульта могут обнаруживаться менингеальные симптомы, более выраженные в непарализованной ноге. Серьезным осложнением кровоизлияния в веществе мозга является прорыв крови в желудочки. Клинически это проявляется ухудшением состояния больного, плавающими движениями глазных яблок, развитием горметонических судорог. Другим тяжелым осложнением кровоизлияний в полушарие мозга является смещение и грыжевое выпячивание медиобазальных отделов височной доли под мозжечковый намет, возникающее в результате увеличения объема пораженного полушария за счет излившейся крови и отека мозга. Клинически это сопровождается ухудшением состояния больного, появлением вторичных стволовых расстройств, косоглазия, птоза, мидриаза, расстройств дыхания. Наличие мерцательной аритмии или инфаркта миокарда свидетельствует об эмболической природе острого нарушения мозгового кровообращения, приведшего к развитию коматозного состояния.

Эпилептическая кома. Возникает после большого судорожного припадка или в результате эпилептического статуса. Кожа лица бледная, цианотичная, зрачки широкие, слабо реагируют на свет, различается парез конечностей, глубокие рефлексы не выражаются, корниальные рефлексы угнетены, выявляются патологические рефлексы с обеих сторон, возможен прикус языка. Характерны частое хрипящее дыхание, холодный пот, пена изо рта, падение АД, слабый аритмический пульс. При утяжелении состояния развивается дыхание Чейна-Стонса.

Неотложная помощь при аполексической коме направлена на нормализацию жизненно важных функций – дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Прежде всего, необходимо освободить дыхательные пути от слизи и слюны, при западении языка – выдвинуть вперед нижнюю челюсть, в случае расстройства дыхания – искусственная вентиляция легких. Для поддержания сердечной деятельности вводят внутривенно медленно 0,5–1,0 мл 0,05% раствора строфантина. Для борьбы с отеком мозга внутривенно вводят, диуретики: маннитол – 200,0 мл 15% раствора, лазикс – 2,0 мл 1% раствора либо урегит (ампула содержит 0,05 г сухого вещества, которое перед введением разводят изотоническим раствором хлорида натрия или глюкозы); эуфиллин – 10,0 мл 2,4% раствора. В целях улучшения микроциркуляции внутривенно капельно вводят реополиглюокин – 500,0–1000,0 мл. Для возмещения потерь калия вводят раствор хлорида калия или панангина. Необходима коррекция повышенного АД: введение внутривенно дибазола – до 8,0 мл 0,5% раствора или 4,0 мл 1% раствора либо 0,01% раствора клофелина – 1,0 мл. При развитии коллапса показано внутривенное струйное или капельное введение жидкостей – изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, полиглюкина, реополиглюкина в сочетании с норадреналином – 1,0 мл 0,2% раствора в 5% растворе глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Подкожно, внутримышечно или внутривенно вводят кордиамин 1,0–2,0 мл; 1,0 мл 1% раствора мезатона вводят внутривенно в 10,0–20,0 мл 5–20–40% раствора глюкозы.

При травматической коме на месте происшествия принимают меры для нормализации дыхания и кровообращения. Освобождают дыхательные пути от слизи и рвотных масс, инородных тел. При нарушении дыхания проводят искусственную вентиляцию легких простейшими методами – дыхание рот в рот, рот в нос или при помощи ручных дыхательных аппаратов. После доставки больного в стационар, а при наличии шока на месте происшествия, внутривенно вводят 10% раствор глюкозы или полиглюкин. Вводить эти вещества следует под контролем АД. Больным, находящимся в коматозном состоянии, показана интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Для снижения внутричерепного давления применяются диуретики (маннитол по 0,5–1,0 г в виде 15% раствора, глицерин – 1,0–2,0 г/кг внутрть и быстродействующие салуретики (фуросетид, урегит). Применение диуретиков требует коррекции водно-электролитного баланса. Эффективным методом борьбы с внутричерепной гипертонией являются кортикоидные гормоны – внутривенно или внутримышечно вводят по 4 мг дексаметазона каждые 4 часа. В случае нарастания отека и увеличения объема мозга показано хирургическое лечение. Для выведения из эпилептической комы больному внутривенно медленно вводят по 15,0 мл 20% раствора пирацетама. Введение препарата можно повторять несколько раз в сутки. Кроме того, показано внутримышечное введение 1,0–2,0 мл церебролизина. Обычно этим инъекциям предшествуют меры по выведению больного из эпилептического статуса. При всех видах неврологической комы для улучшения церебральной микроциркуляции вводят растворы полиглюкина по 400,0–500,0 мл внутривенно капельно, а также трентал внутривенно (5,0–10,0 мл) с целью устранения ацидоза внутривенно вводят 100,0–300,0 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. По показаниям назначают сердечные гликозиды, прессорные амины, АТФ, проводят мероприятия, направленные на снижение повышенной температуры тела.