Кома при эндокринных заболеваниях

Кома при сахарном диабете возникает как проявление декомпенсации заболевания и характеризуется гипергликемией с кетоацидозом или без него (гипергликемическая кома) либо развивается при передозировке инсулина (гипогликемическая кома). Патогенез диабетической комы различен; выделяют следующие виды комы:

1) гипергликемическая кетоацедоническая кома (диабетический кетоацедоз, или синдром гепергликемического кетоацидоза);

2) гипергликемическая гиперосмолярная кома без кетоацедоза (синдром гиперосмолярной комы без кетоацидоза синдром гиперосмалярной некетотической гипергликемии);

3) лактацидемическая кома (синдром лактатацидоза).

Гипергликемическая кетоацидотическая кома (диабетический кетоацидоз)

Является осложнением сахарного диабета и развивается в результате резко выраженной инсулиновой недостаточности, которая может быть следствием неадекватной инсулиновой терапии и повышении потребности в инсулине (беременность, травма, операция, интеркурентные инфекционные заболевания). Около 1/3 всех случаев диабетического кетоацедоза приходится на больных с нераспознанным сахарным диабетом. Прогрессирующая инсулиновая недостаточность, приводящая к снижению утилизации глюкозы и энергетическому «голоданию» тканей, включает альтернативные механизмы снабжения энергией находящиеся под контролем контрипсулярных гормонов (катехоламины, глюкагон, гормон роста, АКТГ, глюкокортикоиды и тиреоидные гормоны), которые способствуют усиленной мобилизации неогликогенных субстратов (аминокислоты, жирные кислоты, глицерин, лактат, пируват). Наряду с усилением глюконеогенеза повышается липолиз, продукты которого используются в качестве источника энергии. Однако при отсутствии инсулина окисление жирных кислот происходит не до конечных продуктов, что приводит к повышению содержания кетоновых тел: бета-оксимасляной кислоты, ацетоуксусной кислоты и ацетона. Состояние продолжительного кетоацидоза не только угнетает функцию ЦНС, но и отрицательно влияет на сердечно-сосудистую систему: снижается тонус сосудистой стенки, уменьшается ударный и минутный сердечный объем, вплоть до развития сосудистого коллапса.

Симптомы. Можно выделить 3 последовательно развивающиеся стадии диабетического кетоацидоза:

1) стадия умеренного кетоацидоза;

2) стадия прекомы или стадия декомпенсированного кетоацидоза;

3) стадия комы.

Больного, находящегося в стадии умеренного кетоацидоза, беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, шум в ушах, снижение аппетита, тошнота, неопределенная боль в животе, жажда, и учащенное мочеиспускание. В выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона. В моче при этом обнаруживают кетоновые тела и умеренную глюкозурию, а в крови отмечается гипергликемия – 19,4 м моль/л (до 350 мг%), кетонемия – 5,2 м моль/л (до 30 мг%) и некоторое снижение щелочного резерва до рН 7,3 (не ниже). При декомпенсированном кетоацидозе, или диабетической прекоме, отмечается постоянная тошнота, частая рвота, усиливается общая слабость, заметна безучастность к окружающему, ухудшается зрение, появляется одышка, неприятные ощущения или боль в области сердца и в животе, частые позывы на мочеиспускание, развивается неукротимая жажда. Прекоматозное состояние может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Сознание при этом сохранено, больной правильно ориентирован во времени и пространстве, однако на вопросы отвечает с запаздыванием, односложно, монотонно, невнятным голосом. Кожа сухая, шершавая, на ощупь холодная. Губы сухие, потрескавшиеся, покрытые запекшимися корками, иногда цианотичные. Язык малинового цвета с сохраняющимися по краям отпечатками зубов, сухой, обложенный грязно-коричневым налетом. При отсутствии лечения больной становится все более безучастным к окружающему, на вопросы отвечает со все большим запаздыванием или вовсе не реагирует и постепенно погружается в глубокую кому, при которой сознание полностью отсутствует. Клинические проявления диабетической комы такие же, как и в прекоме, только еще более выраженные. Наблюдается глубокое, шумное и скорее учащенное дыхание, которое характеризуется удлиненным вдохом и коротким выдохом, причем каждому вдоху предшествует определенная пауза (дыхание типа Куссмауля). В выдыхаемом воздухе определяется резкий запах ацетона (запах моченых яблок); как правило, этот же запах определяется в комнате, в которой находится больной. Характерны так же выраженная гипотония (особенно снижено диастолическое АД), частый малого наполнения и напряжения (но, как правило, ритмичный) пульс, задержка мочи, напряженный, несколько втянутый и ограничено участвующий в акте дыхания живот. Ослабленные до этого сухожильные рефлексы постепенно полностью исчезают, на некоторое время сохраняются еще зрачковый и глотательный рефлекс. Температура тела, чаще всего, понижена: даже при тяжелых сопутствующих инфекционных заболеваниях она бывает незначительно повышенной. Тургор кожи снижен и соответствует степени дегидратации. Кетоацидотическая кома может протекать в виде желудочно-кишечной (абдоминальной), сердечно-сосудистой (коллаптоидной), почечной (нефротической), псевдомозговой (энцефалопатической) или дегидратационной формы. Преобладание того или иного синдрома редко бывает постоянным, так что, начавшись с одного синдрома, чаще всего желудочно-кишечного, диабетический кетоацидоз в дальнейшем проявляется другим, обычно дегиратационным или коллаптоидным синдромом.

Диагноз. Как правило, диагностика диабетического кетоацидоза не вызывает затруднений. Из анамнеза удается установить наличие сахарного диабета в семье или у больного, а также выявить факторы, провоцирующие декомпенсацию сахарного диабета. Клинические симптомы перечислены выше. Особое значение в распознавании характера диабетической комы имеют лабораторные исследования. Гипергликемия является постоянным признаком декомпенсации сахарного диабета. В фазе прекомы гипергликимия составляет 19–28 м моль/л (350–500 мг%), нарастая в процессе развития комы до 41 м моль/л (750 мг%), обычно до 30–33,3 м моль/л (550–600 мг%). У небольшого числа больных диабетический кетоацидоз может развиваться при невысокой гипергликемии – 7,5–11 м моль/л (135–200 мг%), так называемый эугеткемический диабетический кетоацидоз. Такое состояние встречается у беременных страдающих инсулинзависящим сахарным диабетом, у больных инсулинзависимым диабетом, злоупотребляющих алкоголем, и у больных диабетом подросткового возраста. Глюкозурия постоянно выявляется при декомпенсации сахарного диабета, однако при диабетическом кетоацидозе бывает не очень надежным лабораторным признаком, так как при диабетической коме выделение глюкозы почками может значительно уменьшаться и даже полностью прекращаться в связи с развитием почечной недостаточности. Гиперкетонемия и кетонурия – наиболее надежные лабораторные признаки кетоацидоза. В норме концентрация кетоновых тел в крови составляет 17,22 мк моль/л (1 мг%), тогда как при диабетическом кетоацидозе их уровень может достигнуть 1722 м моль/л (100 мг%). Кетоновые тела являются суммарной концентрацией бета-оксимасляной кислоты, ацетоуксусной кислоты и ацетона. При диабетическом кетоацедозе увеличивается концентрация всех трех составляющих, однако меньшее увеличение отмечается в уровне ацетоуксусной кислоты, в связи с чем наблюдается сдвиг в соотношении бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислот (3:1 и более, в норме 1,3–1,8). Это служит проявлением нарушенного превращения бета-оксимасляной кислоты в ацетоуксусную кислоту. Содержание ацетона в крови при диабетическом кетоацедозе резко повышено и в 3–4 раза превышает уровень ацетоуксусной кислоты. Иногда диабетический кетоацедоз протекает с преимущественным образованием бета-оксимасляной кислоты, что наблюдается при сочетании кетоацедоза и лактатацедоза. Стандартный тест определения кетокислот (проба с нитропрусеидом натрия) основан на реакции с ацетоуксусной кислотой, в меньшей степени с ацетоном, и преобладание бета-оксимасляной кислоты ведет к ложноотрицательному результату. Неадекватная, ложноотрицательная, проба на кетонурию наблюдается при развитии почечной недостаточности, при этом кетонурия отсутствует из-за нарушения экскреторной функции почек. Постоянным при диабетическом кетоацедозе является нарушение кислотно-основного состояния, основными показателями которого являются рН, Рсо2 и концентрация в крови гидрокарбонатного иона (Н_С О-3). Концентрация гидрокарбонатного иона при диабетическом кетоацедозе уменьшается иногда до 5–10 м моль/л (норма 20–28 м моль/л), и это снижение обычно эквивалентно повышению содержания бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислот, что создаст дефицит анионов. Рсо2 в крови составляет в норме 4,4–6 кПа (33–45 мм рт. ст.), а при диабетическом кетоацедозе – уменьшается вследствие гипервентиляции иногда до 1,4–2,6 кПа (10–20 мм рт. ст.), что, как правило, сочетается со снижением рН крови до 7,0–7,2 (норма 7,39). По уровню в крови гидрокарбонатного иона можно дифференцировать синдром гиперосмолярной некетонической гипергликемии (содержание гидрокарбонатов в плазме выше 18 м моль/л) и диабетический кетоацедоз или лактатацидоз (уровень гидрокарбонатов ниже 10 м моль/л). Уровень остаточного азота мочевины крови в фазе прекомы обычно в пределах нормы или незначительно повышен и составляет 34–35 м моль/л (до 50 мг%). С нарастанием дифференциации и гиповолемии снижается почечная перфузия их функции, поэтому уровень в крови небелкового азота быстро растет.

Диабетический кетоацедоз сопровождается также глубоким нарушением водноэлектролитного баланса. Осмотический диурез, в основном, является причиной большого дефицита воды (6–8 л), натрия (500 м моль/л и более), калия (350–1000 м моль/л), фосфора (60–80 м моль/л), магния (40 м моль/л) и других электролитов. Несмотря на избыточную потерю жидкости и дефицит электролитов, содержание натрия и кальция в сыворотке крови лишь изначально снижено, тогда как уровень калия, фосфора, магния слегка повышен или находится в пределах нормы, что объясняется имеющейся гемоконцентрацией. В период лечения и восстановления дефицита жидкости в организме может быстро развиться гипокалиемия, гипокальциемия, гипофосфатемия и гипомагнезиемия. Если гипокальциемия и гипомагнезиемия протекают бессимптомно, то гипокалиемия требует быстрой коррекции. Дифференциальный диагноз проводят, в основном, с уремической комой, сопровождающейся ацидозом; отравлением салицилатами; субарахноидальным кровоизлиянием, которое часто сопровождается глюкозурией и кетонурией.

Неотложная помощь. При диабетическом кетоацедозе направлена на устранение дегидратации, гиповолемии и возникающих гемодинамических нарушений. Это достигается с помощью энергичной регидратационной терапии с использованием изотонического раствора натрия хлорида. Обычно его вводят со скоростью не менее 1,0 л за первые 1–2 часа. При наличии выраженной гипотонии скорость инфузии увеличивают до 0,5–1,0 л за первые 40 мин. У пожилых больных с признаками сердечной недостаточности скорость инфузии должна быть меньше. Перед инфузией раствор обязательно подогревают до 36°С.

Для регидратационной терапии не следует использовать плазмозаменяющие растворы декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) и поливинилпирролидона (неокомпенсан, гемодез) в связи с тем, что они повышают осмотическое давление крови. Наряду с энергичной инфузионной терапией проводят и инсулиновую терапию, которая включает одноименное внутривенное введение простого инсулина из расчета 0,22–0,3 ЕД/кг (10–20 ЕД больному с массой коло 70,0 кг). Проводят оксигенотерапию с помощью маски со скоростью 4–6 л. Необходимо убедиться, что воздушные пути свободны от аспирационных масс. Сердечные гликозиды и аналептики (кордиамин, кофеин) на догоспитальном этапе следует применять лишь в случае выраженной сердечной недостаточности или при артериальной гипотонии, резистентной к энергичной инфузионной терапии.

Госпитализация. Экстренная в отделение интенсивной терапии или реанимации. После госпитализации немедленно исследуют гликемию, кетонемию, адетонурию, а также рН, Рсо2, Ро2 в крови, концентрацию в крови калия, натрия, кальция, хлора, фосфора, магния, гидрокарбоната, мочевины, общего и остаточного азота крови. Желательно определить гематокрит, пируват, объем циркулирующей крови, содержание в крови ацетона, пирувата, бета-оксимасляной и молочной кислот. Полученные данные позволяют установить патогенетическую разновидность диабетической комы. Одновременно с взятием крови для исследования продолжают лечение, начатое на догоспитальном этапе: с помощью трансназального зонда опорожняют желудок с промыванием его раствором гидрокарбоната натрия. Катетеризируют мочевой пузырь, измеряют объем полученной мочи и отправляют ее на исследование (сахар, ацетон). Больного подключают к ЭКГ – монитору. Желательно провести катетеризацию подключичной вены. Это делает более безопасной предстоящую массивную внутривенную инфузионную терапию и обеспечивает возможность измерения (мониторный контроль) центрального венозного давления, что позволяет предупредить гипергидратацию. До получения результатов лабораторных анализов продолжающуюся внутривенную диффузию 0,9% раствора натрия следует скорректировать таким образом, чтобы второй литр жидкости был перелит не быстрее, чем через 1 час. Если, несмотря на струйное вливание 1,5–2,0 л жидкости, АД остается сниженным, внутривенно вводят 60,0 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона, а также переливают 200,0 мл плазмы или одногруппной крови. Инсулин вводят путем постоянной внутривенной инфузии в изотоническом растворе натрия хлорида со скоростью 5–10 ЕД/ч, или 0,15 ЕД (кг.г). инсулин в дозе 5–10 ЕД можно вводить внутримышечно (не подкожно!) каждый час. В случае выраженной гипотонии инсулин вводят только внутривенно. При таком введении препарата снижение уровня глюкозы в крови составляет около 4,44 м моль/(л.ч), или 80 мг/(100 мл.г), и концентрация глюкозы в крови 13,9 м моль/л (250 мг/100 мл) снижается в среднем за 4–5 ч. Для обеспечения равномерной внутривенной инфузии применяют специальный микронасос. Содержание глюкозы в крови должно определяться каждый час; независимо от метода инсулинотерапии при снижении уровня глюкозы до 11,1–13,9 м моль/л (200–250 мг/100 мл) 0,9% раствор натрия хлорида заменяют 5% раствором глюкозы и вводят его со скоростью 500,0 мл за 3–4 часа. Этим предупреждается возможность развития гипогликемии, а также восстанавливаются запасы гликогена в печени и мышцах. Инсулин продолжают вводить подкожно по 4–6 ЕД каждый 3–4 часа под контролем гликемии. Важным компонентом комплексного лечения диабетического кетоацидоза является коррекция электролитных нарушений, главным образом, дефицита калия. Несмотря на выраженный недостаток калия в организме при диабетическом кетоацидозе, его уровень в сыворотке крови нормальный или даже повышенный, что обеспечено усиленным выходом калия из клеток в кровь, а также гемоконцентрацией. Регидратация и инсулинотерапия способствуют быстрому возврату калия в клетки, поэтому его уровень в крови быстро снижается, в связи с чем возникает необходимость внутривенной инфузии 1–2% раствора калия хлорида (как правило, спустя 20–30 минут после начала регидратационной и инсулинотерапии) со скоростью 15–20 м моль/ч. Рекомендуется придерживаться следующей схемы введения калия хлорида. Если концентрация калия в крови около 3–4 м моль/л, скорость инфузии калия хлорида составляет 2,0 г/ч (1 ч = 25,57 м моль). Если калиемия ниже 3 м моль/л, то вводить калия хлорид нужно не менее 3 г/ч. При концентрации калия 5 м моль/л скорость инфузии не должна превышать 0,5 г/ч, а при калиемии выше 6 м моль/л введение калийсодержащих растворов прекращают. Раствор гидрокарбоната натрия внутривенно вводят только по абсолютным показаниям (рН в крови ниже 7,0 и уровень бикарбонатов в крови ниже 9 м моль/л), так как лечение может осложниться гипокалиемией вследствие быстрого перехода калия в клетки, гипоксией периферических тканей и мозга вследствие снижения диссоциации оксигемоглобина на гемоглобин и кислород, ацедозом ЦНС. Бикарбонаты не проникают через гематоэнцефалический барьер, но их введение приводит к образованию угольной кислоты в плазме, которая легко проникает в цереброспинальную жидкость и приводит к ацидозу. Если при диабетическом кетоацедозе рН крови в первый час лечения становится ниже 7,0, необходимо ввести 400,0 мл 2% раствора гидрокарбоната натрия (около 90 м моль). В последующем раствор гидрокарбоната натрия вводят под контролем рН крови. Чтобы не усугубить или не вызвать гипокалиемию, на каждые 100 м моль гидрокарбоната дополнительно вводят 20 м моль калия. Для обеспечения подсчета количества инфузированного гидрокарбоната натрия удобнее пользоваться 4,25% и 8,5% растворами гидрокарбоната натрия, в 1,0 мл которых соответственно содержится 0,5 и 1,0 м моль гидрокарбонатного иона. Опасность осложнений гидрокарбонатной терапии уменьшается, если применять низко-концентрированные растворы гидрокарбоната натрия (0,5% или 1,0%), в 1,0 л которых соответственно содержится 58 и 116 м моль препарата. Одновременно проводят коррекцию дефицита неорганического и органического фосфора, для чего необходимо использовать комплексный препарат моно- и биофосфата калия. Для этих целей приготавливают стерильный раствор, в 5 мл которого содержится 1,12 г КН2РО4 и 1,18 г К2НРО4 (22 м моль калия и 15 м моль фосфатов). Эти 5,0 мл раствора добавляют в 2,0 л 0,45% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и переливают со скоростью 400 мл/ч, что позволяет осуществлять замещение фосфатов со скоростью 3 м моль/ч и калия – 4,4 м моль/ч. В случае, если уровень неорганического фосфора в сыворотке крови останется ниже 0,8 м моль/л (2,5 мг%), рекомендуется повторить инфузию фосфатов со скоростью 400 мл/ч, или 2,0 л в течение 5 часов. В период восстановления электролитно-энергетического баланса в организме можно проводить инфузию раствора Батлера следующего состава.

Натрия хлорид 1,17 г Na+ 20 м моль/л

Калия дифосфат 0,87 г К+ 30 м моль/л

Калия хлорид 1,49 г Cl- 45 м моль/л

Магния хлорид 0,24 г РО4 10 м моль/л

Глюкоза 50 г Mg 5 м моль/л

Вода до 1,0 л глюкоза 5%

Наряду с патогенетической терапией необходимо устранять факторы, вызывающие декомпенсацию сахарного диабета. Проводят антибиотикотерапию при инфекциях, лечение шока, гемотрансфузию при анемии, оксигемотерапию и управляемую вентиляцию легких при гипоксии. Перитонеальный диализ или гемодиализ проводят больным, у которых гиперосмолярная кома сопровождается нарастающей почечной недостаточностью. В связи с выраженной склонностью к коагулопатии всем больным с кетоацидотической и гиперосмолярной комой профилактически вводят гепарин до 5000 ЕД 4 раза в день сначала внутривенно, затем внутримышечно под контролем показателей свертываемости крови.