Укусы (ужаления) членистоногими.

Ужаления пчелами, осами, шмелями.

Одиночные ужаления вызывают лишь ограниченную местную болевую и воспалительную реакцию, характеризующуюся чувством жжения и боли, гиперемией, отечностью (особенно выражен отек при ужалении в лицо, шею, слизистую оболочку рта). Общетоксические явления отсутствуют или слабо выражены (озноб, тошнота, головокружение, сухость во рту). Все более тяжелые поражения связаны не с интоксикацией как таковой, а с повышенной чувствительностью (аллергией) к насекомым и их ядам.

Неотложная помощь. При ужалении пчелой удалить из ранки жало пинцетом или пальцами. Место ужаления смыть, смочить эфиром, спиртом или одеколоном приложить к нему холод. При множественных ужалениях подкожно вести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина или 1,0 мл 5% раствора эфедрина. Внутрь – антигистаминные препараты: димедрол 0,03 г, пипольфен или супрастин по 0,025 г, горячее питье.

Аллергические (гиперергические) реакции на ужаление.

Чрезвычайно опасны быстро развиваются и могут служить причиной скоропостижной смерти. В связи с этим все лица с повышенной чувствительностью к укусам пчел и ос должны избегать возможного контакта с этими насекомыми, иметь при себе и в местах постоянного загородного выезда необходимые лекарственные средства.

Симптомы: Гипергическая реакция на ужаление может быть как локальной и проявляться выраженным местным отеком кожи и подкожной клетчатки (зона отека в диаметре более 5 см), так и общей и смешанной с преобладанием местных или общих нарушений. Общая гиперергическая реакция может быть:

А) кожной или кожно-суставной (крапивница, артралгии).

Б) циркуляторной (анафилактический шок).

В) отечно-асфиксической (отек Квинке, отек гортани, асфиксия).

Г) бронхоспастической или астматической (экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы).

Д) смешанной.

Любой из этих синдромов может развиться в первые минуты после ужаления, но может быть и отсроченным на 30 минут – 2 часа. Хотя большинство смертей при аллергических реакциях на яды насекомых наступают в течение первого часа после ужаления, интенсивное наблюдение за пострадавшими должно продолжаться не менее 3 часов. Первое появление любого из перпечисленных выше аллергических симптомов или синдромов (даже в легкой форме!) служит сигналом для проведения интенсивной терапии. Последняя должна быть начата в том случае, если предыдущие укусы насекомыми сопровождались какими-либо аллергическими проявлениями.

Неотложная помощь. Холод на место укуса. Немедленное подкожное введение 1,0 мл 0,1% раствора адреналина или 0,2% раствора норадреналина, или 1% раствора мезатона. Внутривенное введение 500-1000,0 мл 5% раствора глюкозы с преднизолоном (60-100 мг) на одно вливание, или гидрокортизоном (120 мг. или более). в капельницу можно ввести также 0,3 мл 0,1% раствора адреналина или 0,5 мл 5% раствора эфедрина. Антигистаминные препараты (димедрол – 0,03 г, супрастин, пипольфен по 0,025 г) внутрь вместе с анальгином (0,5 г) или амидопирином (0,5 г) 3 раза в сутки. При развитии полной асфиксии из-за отека языка и гортани в них дополнительно ввести 0,5 мл 5% раствора эфедрина. При отсутствии эффекта произвести трахеостомию. При развитии тяжелого астматического синдрома в дополнение к указанному выше лечению используют ингаляции изадрина или алупента (по 1-2 нажатия на кнопку карманного ингалятора). Эти стимуляторы бетаадренорецепторов можно сочетать с ингаляциями гормональных препаратов.

Госпитализация. При тяжелых реакциях в отделение интенсивной терапии, терапевтическое отделение.

Ужаление скорпионами.

В состав ядов скорпионов входят нейротоксины, влияющие на мембранные потенциалы и натриевые каналы в нервно-мышечных и межнейронных синапсах, а так же мощный гистамино освобождающий агент и протеазный ингибитор.

Симптомы. Острая мучительная боль в зоне ужаления, возникающая сразу же после инокуляции яда и сохраняющаяся 1-24 часа и более (адекватное лечение сокращает период боли). Резко выражена гиперплазия кожи вокруг места укуса: в том месте часто развиваются парастезии. Возможно развитие отека и гиперемии в зоне ужаления (чаще всего на протяжении 5-10 см), лимфангита и лимфаденита, единичных крупных пузырей на коже в близи места введения яда. Общая интоксикация при ужалениях скорпионами, обитающими на территории Северного и Южного Кавказа, возникает далеко не всегда и чаще всего бывает нетяжелой. Она складывается из вегетативных нарушений: потливости, слезотечение, слюнотечение, носовой и бронхиальной гиперсекреции (учащение дыхания, кашель, хрипы в легких), тахикардии, пиломоторной реакции («гусиная кожа» – больше в зоне ужаления), тахи – или брадикардии. Этот вегетативный мускариноподобный синдром может сочетаться с усиленной моторикой кишечника, урчанием в животе, поносом, иногда рвотой. Температура тела может быть субфебрильной. АД остается нормальным или слегка повышается. Могут быть легкие мышечные подергивания. В Африке, Центральной и Южной Америки, Австралии интоксикация бывает намного более тяжелой, протекает с судорогами тонического и клонического характера, сопорозным состоянием, симптомами отека легких, шока, нарушениями ритма сердца, возможны летальные исходы, особенно у детей в возрасте до 5 лет. На Северном Кавказе такие тяжелые формы не зарегистрированы.

Неотложная помощь. Смазывание места поражения растительным маслом (хлопковым, подсолнечным) прикладывание к нему тепла (грелка с теплой водой). Обкалывание места укуса (ужаления) 0,5-2 % раствором новокаина (при возобновлении боли-повторить). Явления общей интоксикации быстро купируются совместным применением атропина (подкожно 1,0 мл 0,1 % раствора) и фентоламина (внутримышечно 1,0 мл 0,5 % раствора). В дальнейшем можно ограничиться приемом беллоида (белласпона) по 1-2 таблетки 3 раза в день, антигистаминных препаратов (димедрола, пипольфена, супрастина по 1-2 таблетки в день). При ужалениях наиболее опасными тропическими скорпионами Африки, Америки и Австралии вводят специфическую антискорпионовую иммунную сыворотку местного производства (СПС). СПС вводят подкожно или внутримышечно по Безредке по 10-20,0 мл в течение первого часа интоксикации. Сывороточной терапии подлежат дети в возрасте до 5-6 лет, пожилые люди, а так же все больные с тяжелой формой интоксикации. Для предупреждения анафилактической реакции на СПС внутривенно вводят гидрокортизон-10 мг/кг или преднизолон по 2-3 мг/кг. Бронхоспастический синдром и рвоту следует купировать подкожным введением 0,5-1,0 мл 0,1 % раствора атропина. Не следует применять адреналин и другие симпатомиметики, так как они усиливают тахикардию, сердечную аритмию, вызывают выраженную сосудистую пресорную реакцию, потенцируя симпатомиметическое действие яда.

Госпитализация. При тяжелых реакциях в отделение интесивной терапии, терапевтическое отделение.

Укусы каракуртом.

Каракурт - ядовитый паук, распространенный в республиках Средней Азии и в Казахстане, на нижнем Поволжье, на Северном Кавказе и в Закавказье, в приазовских и причерноморских степях, в Крыму, на юге Молдавии. А так же этот паук или родственные ему виды обитают на Балканах, в странах Средиземноморья, в Южной Азии, Африки, на юге США, в Центральной и Южной Америке, в Австралии. Для человека и сельскохозяйственных животных опасны только самки паука. Частота укусов в отдельные годы резко возрастает в связи с массовым размножением каракурта. Количество пострадавших увеличивается в периоды миграции самок паука, что регистрируется в нашей стране в конце мая и начале июня (первая миграция) и в первые 20 дней июля (вторая миграция). Яд каракурта нейротоксичен, вызывает исключительно интенсивное высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, а так же ацетилхолина, норадреналина, допамина, и альфа-аминобутирата в синапсах ЦНС, а так же интенсивную секрецию адреналина и норадреналина в симпатико-адреналовой системе. Причиной укуса чаще всего служит придавливание паука, случайно заползшего в одежду или в постель пострадавшего: в большинстве случаев укусам подвергаются спящие или отдыхающие в затененных местах люди. Преобладают поражения в сельской местности и в полевых условиях. В городах укусы каракурта крайне редки (возможны на окраинах).

Симптомы. Укус малоболезненный и часто не ощущается пострадавшим. Местная реакция на яд отсутствует или весьма слабо выражена – вокруг места укуса может быть зона побледнения кожи (диаметром в несколько сантиметров), окруженная ободком слабой гиперемии.

В большинстве же случаев локальных изменений нет и найти место укуса крайне трудно. Иногда укус воспринимается как укол иглой. Из-за малой болезненности укуса (отличие от ужаления скорпионами, осами!) многие пострадавшие, особенно укушенные в ночное время в период сна, свое внезапно возникшее заболевание не связывают с укусом ядовитого насекомого, обращаются за медицинской помощью в связи с общими проявлениями интоксикации. Общетоксические явления развиваются быстро (через 5-30 минут после укуса) и бурно прогрессируют. Тяжесть отравления варьирует от сравнительно легких, быстро проходящих форм до крайне тяжелых, иногда смертельных случаев. Для выраженных форм характерны мучительные мышечные боли, сочетающиеся с парастезиями в конечностях, пояснице, животе и грудной клетке. Больные возбуждены, часто покрыты холодным потом выражен страх смерти, лицо напряженное гиперемированное, склеры «налиты» кровью, мимика бедна, выражение лица страдальческое. Нередко наблюдается слезотечение. Уже вскоре после укуса развивается резкая мышечная слабость, особенно нижних конечностей, вследствие чего больные с трудом передвигаются либо вообще не могут стоять на ногах. Мучительный болевой синдром (колющие, тянущие и рвущие боли разной локализации) сочетаются с выраженным напряжением мышц. Мышцы брюшного пресса часто очень напряжены, что вместе с сухостью языка, парезом кишечника (ослаблена перистальтика, не отходят газы) выраженным лейкоцитозом и повышением температуры тела до 38,0 градусов и выше имитирует картину острого живота (возможны случаи ошибочного хирургического вмешательства при укусах каракурта). Могут возникнуть также тошнота и рвота. Однако правильный диагноз легко поставить при учете других симптомов. Напряжение и дисфункция мышц конечностей, спины, затылочные (запрокинутая голова), (положительный симптом Кернига), их тремор и судорожное подергивание, нарушение функции дыхательной мускулатуры (саккадированное дыхание) спазм сфинктеров – узкие зрачки, задержка мочи при перерастянутом мочевом пузыре, повышение АД (токсогенная каракуртовая гипертония) – создают весьма характерную картину заболевания и позволяют поставить правильный диагноз. В крайне тяжелых случаях возбуждение сменяется апатией, депрессией, спутанностью сознания (иногда с психотическими реакциями), коллапсом и прогрессирующей одышкой с явлениями отека легких (крепитация и влажные хрипы, пенистая мокрота). У некоторых больных появляется розеолезная сыпь на коже. Для острой фазы интоксикации особенно характерны: феномен наслоения различных по характеру и локализации болей друг на друга, сочетающихся с чувством страха, возбуждения, резкой мышечной слабостью и напряжением различных групп мышц, нарушениями перестальтики и мочеотделения. Повышением АД и температуры тела. При легких формах отравления болезненные явления купируются к концу первых суток, при формах средней тяжесть и тяжелых - могут длиться 3-4 дня.

Неотложная помощь. Течение интоксикации существенно облегчается внутривенными введениями 10,0 мл 10 % раствора хлорида кальция или 25 % раствора сульфата магния. При усилениях болевого синдрома и напряжениях мышц спустя 1-2 часа после первой инъекции указанных препаратов их внутривенное введение может быть повторено. Можно чередовать введения хлорида кальция и сульфата магния с интервалом 1-1,5 часа. При преобладании болей и напряжении мышц несколько более выраженный эффект оказывает хлорид кальция, при артериальной гипертонии и задержке мочи – сульфат магния. Высоко эффективна специфическая иммунная антикаракуртовая сыворотка, которая при раннем введении быстро обрывает интоксикацию. Ее вводят подкожно или внутримышечно по Безредко по 10-20, мл желательно в течение первого часа интоксикации. При задержке мочи показана катеризация мочевого пузыря. Госпитализация. СРОЧНАЯ. В стационаре при недостаточной эффективности препаратов кальция и магния дополнительно подкожно вводят промедол (0,5 – 1,0 мл 1 % раствора). Следует избегать назначения мочегонных препаратов и избыточного введения жидкости в связи с выраженным нарушением мочеотделения. Фуросемид при одновременной катетеризации мочевого пузыря вводят только при развитии отека легких.

 

ГЛАВА № 8. 1.

Утопление

Различают три вида утопления: первичное (итинное, или «мокрое»), асфиксическое («сухое») и вторичное. Кроме того, при несчастных случаях может наступить смерть в воде, не вызванная утоплением: травма, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращение и т. д.

Первичное утопление встречается наиболее часто (75-95% всех несчастных случаев в воде). При нем происходит аспирация жидкости в дыхательные пути и легкие, а затем поступление ее в кровь.

При утоплении в пресной воде: быстро возникает выраженная гемодилюция и гиперволемия, снижение концентрации ионов, кальция и хлора в плазме. Характерна резкая артериальная гипоксемия. После извлечения пострадавшего из воды и оказания ему первой помощи нередко развивается отек с выделением из легких и из дыхательных путей кровавой пены.

При утоплении в морской воде: которая гипертонична по отношению к плазме крови развивается гиповолемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, гиперхлоремия, возникает сгущение крови. Для истинного утопления в морской воде характерно быстрое развитие отека легких с выделением из дыхательных путей белой, стойкой, «пушистой» пены.

Асфиксическое утопление встречается в 5-20% всех случаев. При нем развивается рефлекторный ларингоспазм и аспирация воды не происходит, а наступает асфиксия. Асфиксическое утопление возникает чаще у детей и женщин, а также при попадании пострадавшего в загрязненную, хлорированную воду. При этом вода в большом количестве поступает в желудок. Может развиться отек легких, но не геморагический.

Вторичное утопление развивается в результате остановки сердца вследствие попадания пострадавшего в холодную воду (ледяной шок, синдром погружения), рефлекторной реакции на попадание воды в дыхательные пути или полость среднего уха при поврежденной барабанной перепонке. Для вторичного утопления характерен выраженный спазм периферических сосудов. Отек легких, как правило, не наступает.

Состояние извлеченных из воды пострадавших во многом определяется длительностью пребывания под водой и видом утопления, наличием психической травмы и охлаждения.

В легких случаях сознание может быть сохранено, но больные возбуждены, отмечается дрожь, частая рвота. При относительно длительном истинном или асфиксическом утоплении сознание спутано или отсутствует, резкое двигательное возбуждение, судороги, кожные покровы цианотичные.

Для вторичного утопления характерна резкая бледность кожных покровов. Зрачки как правило расширены. Дыхание клокочущее, учащенное или отсутствует, резкое двигательное возбуждение, или при длительном пребывании под водой редкое с участием вспомогательных мышц. При утоплении в морской воде быстро нарастает отек легких. Выраженная тахикардия, иногда экстрасистолия. При длительном и вторичном утоплении пострадавший может быть извлечен из воды без признаков дыхания и сердечной деятельности.

Осложнения: при истинном утоплении в пресной воде уже в конце первого часа, иногда позже, развивается гематурия. Пневмония и ателектазы легких могут развиваться очень быстро, в конце первых суток после утопления. При выраженном гемолизе могут наступить гемоглобинурийный нефроз и острая почечная недостаточность.

Неотложная помощь: Пострадавшего извлекают из воды. При потере сознания искусственную вентиляцию легким способом изо рта нос желательно начинать в воде, однако выполнить эти приемы может только хорошо подготовленный, физически сильный спасатель.

Искусственную вентиляцию легких проводят следующим образом: спасатель проводит свою правую руку под правой рукой пострадавшего, находясь за его спиной и сбоку, своей правой ладонью спасатель закрывает рот пострадавшего одновременно подтягивая вверх и вперед его подбородок, вдувая воздух в носовые ходы утонувшего. При извлечении пострадавшего на катер, спасательную лодку или берег необходимо продолжить искусственное дыхание, с этой целью можно использовать воздуховод или ротоносовую маску и мешок Рубена. При отсутствии пульса на сонных артериях следует немедленно начать непрямой массаж сердца. Ошибкой является попытка удалить «всю» воду из легких. При истинном утоплении больного быстро укладывают животом на бедро согнутой ноги спасателя и резкими толчкообразными движениями сжимают боковые поверхности грудной клетки в течении 10-15 секунд, после чего вновь поворачивают его на спину. Полость рта очищают пальцем, обернутым платком или марлей. Если наступил тризм жевательных мышц, следует надавить пальцами на область углов нижней челюсти. При наличии электрического или ножного отсоса для очищения полости рта можно использовать резиновый катетер большого диаметра, но при отеке легких не следует стремиться отсасывать пену из дыхательных путей, так как это только усилит отек. При проведении искусственной вентиляции легких способами изо рта в рот или изо рта в нос абсолютно необходимо соблюдение одного условия голова больного должна быть в положении максимального затылочного разгибания, оказывающий помощь, находясь с боку от пострадавшего, одной рукой удерживает его голову в разогнутом положении, надавливая ладонью на лоб, а другой рукой слегка приоткрывает рот за подбородок. При этом не следует выводить вперед нижнюю челюсть, так как при правильном положении головы больного корень языка и надгортанник смешаются в перед и открывают доступ воздуха в гортань. Спасатель делает глубокий вдох и прижавшись своими губами ко рту больного, делает резкий выдох. При этом следует 1 и 2 пальцами руки, положенной на лоб, сжимать крылья носа для предотвращения выхода воздуха через носовые ходы. Если открыть рот больного не удается или полость рта не освобождена от содержимого, вдувать воздух можно через нос пострадавшего, закрыв его рот ладонью. Ритм искусственного дыхания 12-16 в 1 минуту. В отдельных случаях дыхательные пути утонувшего могут оказаться непроходимыми из-за наличия крупного инородного тела в гортани или стойкого ларингоспазма. В таком случае показана трахеотомия, а при отсутствии необходимых условий и инструментов-коникотомия. После доставки больного на спасательную станцию реанимационные мероприятия необходимо продолжить. Одной из наиболее частой ошибок является преждевременное прекращение искусственного дыхания. Наличие у пострадавшего дыхательных движений, как правило, не свидетельствует о восстановлении полноценной вентиляции легких, поэтому если у больного отсутствует сознание или развивается отек легких, необходимо продолжать искусственное дыхание. Искусственное дыхание необходимо также в том случае, если у пострадавшего имеются нарушения ритма дыхания, учащения дыхания более 40 в1 минуту, резкий цианоз. При сохраненном дыхании следует провести ингаляцию паров нашатырного спирта (10% раствор аммиака). При ознобе необходимо тщательно растереть кожные покровы, обернуть пострадавшего в теплые сухие одеяла. Применение грелок противопоказано, если сознание отсутствует или нарушено. При нарушении дыхания и отеке легких показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких, желательно 100% кислородом. Для осуществления интубации можно использовать внутривенное введение миорелаксантов (листенон 100-150 мг) с предварительным введением 0,1% раствора атропина 0,8 мл. При резком возбуждении больного атропин и листенон можно ввести в корень языка. При наличии респиратора типа РО, «Фаза», «Лада», показано сопротивление выдоху +8, +15 см водного столба под контролем АД. Особо следует подчеркнуть опасность преждевременного прекращения искусственной вентиляции легких. Появление самостоятельных дыхательных движений отнюдь не означает восстановление адекватной легочной вентиляции, особенно в условиях отека легких. После интубации трахеи и начала искусственного дыхания необходимо ввести в желудок зонд и эвакуировать скопившуюся в нем воду и застойное содержимое.

При утоплении в пресной воде пострадавшему при резком цианозе, набухании шейных вен, высоком центральном венозном давлении показано кровопускание в объеме 400-500 мл из центральной вены (подключичной или яремной). При выраженном гемолизе показано внутривенное переливание 4-8% раствора гидрокарбоната натрия в дозе 400,0-600,0 мл (под контролем за кислотно-основным состоянием). На фоне искусственно созданного метаболического алколоза следует ввести лазикс по 40-60 мг 2-3 раза в сутки до исчезновения макрогематурии. При гипопротеинемии показано переливание концентрированного белка (20% альбумина 100,0-150,0 мл). При позднем развитии отека, легких, если нет показания к искусственной вентиляции легких, необходима ингаляция кислорода, пропущенного через 50% спирт. Если отек легких развивается на фоне артериальной гипертонии, показано внутривенное введение ганглиоблокаторов (арфонал 5% раствор 0,5-1,0 мл в 200,0 мл 5% раствора глюкозы капельно под строгим контролем за АД). Необходимо применение больших доз кортикостероидов 800-1000 мг гидрокортизона или 150-180 мг преднизолона в сутки. Показано раннее применение антибиотиков для профилактики аспирационной пневмонии. Для борьбы с двигательным возбуждением и с целью защиты мозга (профилактика гипоксической энцефалопатии), показано внутривенное введение оксибутирата натрия 120-150 мг/кг или нейролептиков, или нейролептанальгетиков 0,3-0,7 мг фентанила с 12-15 мг дроперидола.

При утоплении в морской воде искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха должна быть начата как можно раньше. Показано переливание растворов белка (плазма, альбумин). Особое внимание следует обратить на ликвидацию гиповолемии и коррекцию реологических свойств крови. Показано внутривенное переливание реополиглюкина, раннее применение гепарина 20.000-30.000 ЕД сутки.

Госпитализация. При тяжелых формах утопления пострадавшего необходимо транспортировать в хорошо оснащенное отделение реанимации. Во время транспортировки необходимо продолжать искусственную вентиляцию легких и все другие необходимые мероприятия, если был введен желудочный зонд, на время транспортировки его не извлекают. Если по каким либо причинам интубация трахеи произведена не была, транспортировать пострадавшего надо на боку с опущенным подголовником носилок.

ГЛАВА № 8. 2.

Повешение

Повешение – странгуляционная асфиксия – происходит чаще всего при суицидальных попытках, но может наступить и случайно в состоянии сильного алкогольного опьянения, при внезапной потере сознания и падении с ущемлением шеи между плотными предметами (например в развилке дерева), у детей во время игры. Повешение может быть полным, когда тело и ноги пострадавшего не имеют опоры, и неполным, когда какие либо части тела опираются на твердый предмет (пол, землю, мебель), тяжесть состояния больного определяется в первую очередь длительностью странгуляции: последняя наступает быстрее всего при сдавлении шеи скользящей петлей с расположением узла в области затылка. В результате сдавления шеи передавливается трахея или гортань, иногда с переломом подъязычной кости, сдавливаются сначала яремные вены, а затем сонные и позвоночные артерии, что приводит к асфиксии, резкому венозному полнокровию, а затем к ишемии головного мозга. При полном повешении могут наблюдаться переломы и вывихи шейных позвонков с повреждением шейного отдела спинного мозга. В зависимости от длительности странгуляции пострадавший может быть извлечен из петли с признаками жизни или в состоянии клинической смерти. Как правило, видна отчетливо странгуляционная борозда на шее бледного или багрово-бурого цвета. Если даже остановки дыхания и сердечной деятельности не наступило, сознание пострадавших, как правило, утрачено, они резко возбуждены, наблюдаются клонические или тонические судороги, иногда непрерывные. Может развиваться эпилептиформный синдром. Лицо отечное, синюшно-багрового цвета, множественные кровоизлияния в склеру и конъюнктиву глаз. Дыхание резко учащено, хриплое, шумное, иногда аритмичное. Может развиться отек легких. Пульс учащен до 120-140 ударов/минуту, отмечаются нарушения ритма (экстросистолия). В претерминальном и агональном состоянии – брадикардия. АД повышено, вены набухшие, непроизвольное моче- и калоотделение. После выведения больного из тяжелого состояния отмечается ретроградная амнезия, иногда острые психозы. Частые осложнения – пневмонии, хондроперихондриты хрящей гортани.

Неотложная помощь. Первоочередная задача – обеспечить проходимость дыхательных путей. Необходимо немедленно освободить шею пострадавшего от сдавливающей петли. Далее освобождают ротовую полость от слизи, пены, придают голове положение максимального затылочного разгибания (если нет признаков повреждения спинного мозга – тетраплегии).

При остановке сердечной деятельности сразу же после восстановления проходимости дыхательных путей приступают к непрямому массажу сердца и искусственной вентиляции легких способами изо рта в рот, изо рта в нос, или через маску мешком Рубена («Амбу»). Если сердечная деятельность сохранена, но имеются тяжелые нарушения дыхания или оно отсутствует, немедленно начинают.

Искусственную вентиляцию легких, ни в коем случае не прибегая к введению каких либо дыхательных аналептиков. После устранения опасной для жизни степени гипоксии производят интубацию трахеи и обязательно продолжают искусственное дыхание через интубационную трубку. Внутривенное введение препаратов может быть крайне затруднено из-за выраженного возбуждения пострадавшего и судороги. В этих случаях можно ввести 0,8-0,1% раствора атропина и первую дозу (100 мг) 5 мл 2% раствора листенона в корень языка для осуществления интубации трахеи. Основной метод лечения больного, перенесшего странгуляционную асфикцию – длительная искусственная вентиляция легких в условиях полной мышечной релаксации, поэтому при транспортировке больного и в стационаре продолжают искусственное дыхание с дробным (50-60 мг) введением листенона. показано проводить тотальную кураризацию и следует продолжать до полного исчезновения судорог и восстановления нормального мышечного тонуса, а искусственную вентиляцию легких – до полного восстановления сознания. При отеке легких искусственную вентиляцию легких следует проводить с положительным давлением в конце выдоха (+8, +10см водного столба). Внутримышечно вводят 250 мг гидрокортизона и внутривенно - 60 мг преднизолона. Если у больного нет тяжелых нарушений дыхания, но имеется двигательное возбуждение, показано внутривенное введение оксибутирата натрия в дозе 40-50 мг/кг или седуксена 2-3 мл 0,5% раствора. От дегидратационной терапии на догоспитальном этапе следует воздержаться, ее можно применять только в стационарных условиях по строгим показаниям (повышение ликворного давления выше 300 мм водного столба) и под строгим контролем.

Госпитализация срочная в отделение реанимации и интенсивной терапии.

ГЛАВА 8. 3.

Электротравма

Поражение электрическим током, напряжением выше 50В вызывает тепловой и электрический эффект. Чаще всего оно возникает вследствие несоблюдения техники безопасности при работе с электрическими приборами как в быту, так и на производстве.

Чем выше напряжение и продолжительнее действие тока, тем тяжелее поражение в плоть до летальных исходов. В местах входа и выхода тока (чаще всего на руках и ногах) наблюдаются тяжелые электроожоги вплоть до обугливания. В более легких случаях имеются так называемые метки тока – округлые пятна от 1 до 5-6 см в диаметре, темные внутри и синеватые по перифирии. В отличии от термических ожогов волосы не опалены. Существенное значение имеет, то, через какие органы проходит ток, что можно установить. Особенно опасно прохождение тока через сердце, головной мозг, так как это может вызывать остановку сердца и дыхания. При любой электротравме имеются поражения сердца. В тяжелых случаях развивается картина, напоминающая кардиогенный шок: частый мягкий пульс, низкое АД пострадавший бледен, испуган, отмечается одышка. Нередко наблюдаются: судороги, остановка дыхания.

Диагноз: основывается на факте контакта с электротоком, метках тока, общих явлениях поражения электротоком.

Неотложная помощь: Прежде всего пострадавшего освобождают от контакта с электротоком (если это не сделано ранее). Выключают источник электропитания, а если это невозможно, то сбрасывают оборванный провод деревянной сухой палкой. При остановке дыхания проводят искусственное дыхание, вводят сердечные и сердечно-сосудистые средства (0,1% раствор адреналина 1,0 мл, кордиамин 2,0 мл, 10% раствор кофеина 1,0 мл. подкожно), средства стимулирующие дыхание (1% раствор лобелина 1,0 мл, внутривенно медленно или внутримышечно). Накладывают стерильную повязку на электроожоговую рану. Продолжают искусственное дыхание кислородно-воздушной смесью или чистым кислородом, через маску, вводят 40% раствор глюкозы с 0,5 мл 0,06% раствора корглюкона внутривенно.

Искусственное дыхание не прекращают в течении продолжительного времени. При остановке сердца – непрямой массаж сердца, внутрисердечное введение 0,1% раствора адреналина – 1,0 мл и 10,0 мл 10% раствора хлорида кальция.

Госпитализация: Транспортировка лежа на носилках в ожоговое или в хирургическое отделение.

ГЛАВА 8. 4.

Катотравма (падение с высоты)

Падение с высоты происходит в результате суицидальных действий, неосторожного поведения при мытье окон, при работе на балконе, редко – вследствие падения на строительстве при несоблюдении техники безопасности. Травмы полученные при падении с высоты, отличаются чрезвычайной тяжестью. Наиболее характерны переломы пяточных костей, позвоночника, таза, нижних конечностей (приземление на ноги), переломы свода черепа, шейного отдела позвоночника (приземление на голову), множественные переломы ребер, переломы позвоночника, верхних конечностей (приземление на бок и на спину). Одновременно с костной травмой могут быть тяжелые закрытые повреждения внутренних органов (разрыв аорты, печени, отрыв желчного пузыря, разрыв селезенки), как правило быстро развивается картина травматического шока.

Обследование больного производят в положении лежа на спине, помня о возможности перелома позвоночника, снимают обувь, чтобы осмотреть обе стопы. Осторожно пальпируют остистые отростки позвоночника, подсунув руку под спину и выявляют болезненные точки. Переломы костей таза и конечностей определяют на основании описанных выше признаков.

Неотложная помощь. Вводят обезболивающие средства (50% раствор анальгина 2,0 мл) внутримышечно, сердечно-сосудистые средства. Пострадавшего осторожно перекладывают на спину на носилки, производят шинирование выявленных переломов, на открытые переломы накладывают стерильные повязки. К пострадавшему, упавшему с высоты, если он находится в бессознательном состоянии, следует относиться как к пострадавшему, с переломом позвоночника и оказывать первую помощь по правилам оказания помощи при переломах позвоночника. Производится трансфузионная терапия шока.

Глава 8.5.

Интенсивная терапия и реанимация
при тяжелой черепно-мозговой травме, отеке мозга
и апоплексическом синдроме

Черепно-мозговая травма составляет 20-30% всех травм. Транспортный травматизм в 60-70% случаев сопровождается травмой черепа и мозга. Первичные поражения мозга при травме черепа могут возникать мгновенно и обусловлены воздействием травмирующей силы. Очагу контузии соответствуют либо открытые переломы черепа с непосредственным повреждением вещества мозга, либо ушиб и сдавливание мозга при закрытой травме черепа. Тяжелые первично-стволовые повреждения вызывают немедленное развитие тяжелой травматической комы с падением АД, аритмичным дыханием, диффузным угнетением рефлексов. Остановка дыхания и критическое падение артериального давления могут развиться в течение нескольких минут, и как правило, ведут к гибели больного.

Тяжелые первичные поражения среднего мозга, вызывая травматическую кому, сопровождаются учащением дыхания, повышением АД, гипертермией. Непосредственно после травмы преобладают общемозговые симптомы: потеря сознания и угнетение рефлексов. В дальнейшем возможно развитие вторичных неврологических синдромов, связанных с внутричерепными гематомами, отеком мозга, дислокацией его частей и ущемлением в цепях мозжечкового намета и большом затылочном отверстии. Большое практическое значение приобретает развитие внутричерепной гематомы: над твердой мозговой оболочкой (эпидурально), под мозговой оболочкой (субдурально) и в веществе мозга. При кровоизлиянии в полость желудочков мозга развивается тяжелая кома, возникающая вслед за травмой и не имеющая тенденции к ремиссии. При эпидуральных и субдуральных гематомах, когда первые общемозговые симптомы идут на убыль, может наступить «светлый промежуток» с восстановлением сознания. Последнее время такой «светлый промежуток» наблюдается редко из-за повышения тяжести автомобильных травм (увеличение скорости автомобильного транспорта). Осмотр больного в период «светлого промежутка» создает ложное впечатление благополучия, и для предупреждения неожиданного ухудшения у такой категории больных следует непрерывно и внимательно проводить наблюдение с регистрацией нарастания неврологических симптомов и признаков нарушения сознания. Если больной находится в коме, появление анизокории, расширение и неподвижность зрачка с одной из сторон, возникновение гемиплегии, моноплегии, одностороннее клоникотонические судороги свидетельствуют о возможности развития внутричерепной гематомы. По мере нарастания внутричерепной гематомы и отека мозга ведущее значение приобретает повышение внутричерепного давления, которое ведет к ишемии мозга, гипоксическому повреждению его ткани и развитию отека мозга. В свою очередь отек мозга вызывает повышение внутричерепного давления с критическим падением мозгового кровотока (менее 20,0 мл. на 100,0 г. ткани мозга в минуту), в конечном итоге – смерть мозга. В норме мозговой кровоток составляет 55-65,0 мл на 100 г. ткани мозга в минуту. К сожалению, клинические признаки развития внутричерепной гематомы не всегда надежны, и поэтому решающее значение приобретает инструментальное исследование: краниография, компьютерная аксиальная томография, эхоэнцефалография, ангиография. Очевидно, что без удаления внутричерепной гематомы хирургическим методом интенсивная терапия оказывается бесполезной. Решающее слово в этом отношении принадлежит нейрохирургии. Тяжелую черепномозговую травму всегда сопровождают нарушения внешнего дыхания, как периферического, так и центрального происхождения.