Медицинская диагностика, этапы диагностирования

Для того чтобы с достаточными основаниями говорить о криминалистической диагностике и диагностических за­дачах, необходимо раскрыть содержание понятий "диагноз", "диагностирование", "диагностика".

Начать, по-видимому, целесообразно с семантического анализа термина "диагноз". При переводе с греческого сло­ва "diagnosis" обычно приводят три значения: распознава­ние, различение, определение¹. Такой подход представля­ется правильным, так как только в совокупности всех трех терминов удается правильно воспринять сущность диагно­стики и проследить ее различные аспекты, равно как и эта­пы (стадии) диагностического процесса:

— распознавание — основное внимание обращает на познавательную сторону диагноза, позволяет распознать, узнать, найти сходство с ранее известным;

— различение — подчеркивает ту особенность диаг­ностики и ту часть диагностического процесса, которые вклю­чают в себя необходимым элементом выделение, диффе­ренциацию устанавливаемого от ему подобного (в медицине это дифференциальная диагностика заболевания, призван­ная выделить истинное заболевание из числа сходных форм);

— определение — в большей мере характеризует окон­чательную цель диагноза и заключительный этап диагно­стического процесса.

Таким образом, суть диагностики заключается в том, чтобы на основе распознавания объекта, сходного с уже известным, и выделения его из числа подобных прийти к его окончательному определению как объекта диагностиро­вания, его свойств, состояния, изменений, связи с внешней средой и т. п.

Подобная трактовка диагностики как процесса полно­стью соответствует общей схеме познания. Как известно, весь процесс познания построен по принципу: "сходство —

См.: БСЭ. 3-е изд. Т. 8. С. 127.

 

различие". В своей познавательной деятельности человек отталкивается от прежде полученного опыта (личного, об­щественного), сопоставляя с уже известным обнаруженные совпадения или различия. Диагностика играет при этом роль суммарного частного метода, где наименование "частный метод" достаточно условно, так как составными ее являют­ся: распознавание образов, анализ, синтез, индукция и де­дукция, сравнение по аналогии, формальная и диалектиче­ская логика. Поэтому более правильно рассматривать диаг­ностику как определенный познавательный процесс.

Рассматривая диагностику в качестве разновидности познавательной деятельности, К. Е. Тарасов отмечает: "Ди­агностический процесс (распознавание) является особым видом познания, отличным как от научного познания, так и от узнавания"¹.

Продолжая эту мысль и конкретизируя ее, Н. К. Ави­лов пишет: "Диагностирование — особого рода познаватель­ный процесс... Распознавание складывается на основе имею­щихся знаний о сущности и свойствах целого класса пред­метов и явлений. В связи с этим процесс распознавания движется от знания общих выводов к познанию отдельного факта"².

Подобное определение особенно выделяет в содержа­нии диагностики сопоставление изучаемого (отдельного фак­та) с аналогичными известными ранее. Сопоставив единич­ное с наиболее близким ему по свойствам (признакам) об­щим, мы вновь возвращаемся к единичному, уточняя и кор­ректируя свои представления о нем с учетом возможной вариационности.

Подчеркивая данную черту диагностики, К. Е. Тарасов отмечает: "Устанавливая сущность, причину, класс данного состояния, явления, диагностика не открывает их заново, а использует уже утвердившиеся в научном знании представ­ления. Тем самым диагностика (dia — между, впредь, по­сле, через; gnosis — знание) оказывается особым промежу­точным видом познания, стоящим между научным знанием общей, внутренней, закономерной сущности и опознавани-

¹ Тарасов К. Е. Общая методология процесса диагностики как спе­цифического вида познания. Автореф, дисс. д. ф. н. М., 1969. Пози­ция автора, утверждающего, что диагностика отлична от научного познания, представляется достаточно спорной. По своей методо­логии, характеру и виду используемых методов, по логике осуще­ствляемых исследований диагностика имеет все основания быть отнесенной к категории научного познания.

² Авилов Н. К. Гносеологические проблемы диагностического мыш­ления. Автореф. дисс. к. ф. н. Омск, 1973.

ем единичного, внешнего, случайного, конкретного явления. Диагностика складывается после и на основе научного ис­следования и элементарного узнавания явления. Но она не только использует их методы и данные, но и разрабатывает свои собственные способы и методы получения, переработ­ки, хранения и передачи информации..."¹.

Распознавание как элемент диагностики тесно связано с классификацией. Данная связь выражается в том, что ис­следуемое единичное мы сопоставляем с некоторым клас­сом явлений. Однако далеко не все эти явления можно при­знать в необходимой мере классифицированными. Под клас­сом явлений можно понимать нечто типичное, неоднократ­но повторяющееся в прошлом, зафиксированное в личном или общественном опыте как типовая модель. Поэтому сво­дить всю диагностику к классификации было бы неверно. Даже при наличии стандартизированных классов отнесе­ние к какому-либо из них изучаемого объекта — это лишь часть диагностической задачи, хотя и достаточно важная часть. За ней должны следовать и следуют изучение не толь­ко свойств, но и состояния объекта с целью выявления не­которых, логически допустимых отклонений от класса (стан­дарта, типа, модели) и установление причины таких откло­нений.

С учетом сказанного трудно согласиться с К. Е. Тара­совым, когда он утверждает: "Результатом диагностическо­го процесса является установление диагноза, представляю­щего общий вывод (заключение) о принадлежности сущно­сти данного явления, характеризующего внутреннее состоя­ние объекта, к определенному, установленному наукой клас­су на основании исследования и логического обоснования существенных признаков данного явления"². Подобное ут­верждение ставит знак равенства между диагностикой и решением задачи классификационной. Эти задачи близки по своему содержанию, при решении и той, и другой задачи исследователь имеет дело с изучением свойств объекта, на основании такого изучения осуществляется выход на класс. На этом заканчивается и сходство рассматриваемых задач, и процесс классификации. Что касается диагностики и по­становки диагноза, то, как отмечалось выше, они снова воз­вращаются от класса к конкретному объекту (по методу дедукции) с целью:

— убедиться, что он в полной мере совпадает с клас-сомпо своим признакам (свойствам);

¹ Тарасов К. Е. Указ, работа. С. 15.

² Там же. С. 19.

— установить некоторое отличие в пределах допусти­мой вариационности;

— выявить сушественное изменение свойств конкрет­ного объекта;

— определить причину имеющихся изменений;

— определить условия, в которых действовала данная причина.

Приведенная выше позиция К. Е. Тарасова неприемле­ма даже в такой классической области дииагностирования, как медицина, хотя на первый взгляд кажется, что цель медицинского диагноза — это на основе имеющихся при­знаков отнести заболевание обследуемого к определенному классу. Как будет показано ниже, такое определение болез­ни — всего лишь промежуточный этап медицинского диаг­ноза, установление так называемой нозологической формы заболевания.

В настоящее время можно перечислить достаточно большое число областей человеческой деятельности, где применяется диагностика: это диагностика медицинская, техническая, психологическая, неисправностей ЭВМ, диаг­ностика плазмы и другие виды. Наиболее сложной призна­ется диагностика медицинская. Она же является наиболее древней и устоявшейся. К анализу ее с целью установления сущности диагностики не раз обращались философы¹. Не нарушая этой традиции, рассмотрим подробнее содержа­ние медицинской диагностики с целью более четкого пред­ставления о порядке и характере движения от незнания к знанию в рамках диагностического процесса.

В работах, посвященных медицинской (врачебной) ди­агностике, в первую очередь подчеркивается поэтапность, многоступенчатость диагностического процесса. Он включа­ет все этапы движения от познания простого к познанию сложного и более сложного. Это движение на пути познания осуществляется от начальных стадий наблюдения к соби­ранию фактов и их обобщению, завершаемому выводами на основе фактов. Таким образом, содержательной стороной диагностического процесса является постепенный переход от знания неглубокого, недостаточно конкретного и на от­дельных этапах недостаточно достоверного ко все более и более глубокому, достоверному знанию.

¹ См., например: Копнин П. В., Осипов И. Н. Основные вопросы теории диагноза. Томск, 1962; Тарасов К. Е. Логика и семиотика диагноза. М., 1989; Кроткое Е. А. Философско-методологические и логические основы общей теории врачебной диагностики. М., 1993; и др. работы.

В самом общем виде стадии диагностического процесса в медицине могут быть выражены следующим алгоритмом¹.

Изучение признаков заболевания

Построение гипотезы

Изучение функцио­нальных изменений

Изучение морфоло­гических изменений

Формально-абстрактный диагноз

болезни (т. е. определение формы болезни

и ее общих признаков)

Патогенетический диагноз

(т. е. определение индивидуальных,

специфических особенностей

данного конкретного случая)

Прогнозирование заболевания

Схема 1. Стадии процесса установления медицинского диагноза

Диагностический процесс начинается с анамнеза (вос­поминание, припоминание), который:

а) позволяет выявить субъективные симптомы;

б) знакомит с некоторыми объективными симптомами;

¹ Приводимый далее материал является обобщенным изложением теории диагностики, освещаемой по данным медицинской литера­туры. См., например: Осипов И. Н., Копнин П. В. Основные вопро­сы теории диагноза. Томск, 1962; Хмельницкий О. К., Петленко В. И. К вопросу о диалектике структурно-функциональных отношений в теории патологии // Архив патологии. 1972. № 4; Струков А. И., ' Смолъяниное А. В., Саркисов Д. С. О начальном периоде болезни // Архив патологии. 1980. № 4; Чазов Е. И., Царегородиев Г. И., Крат-ков Е. А. Опыт философско-методологического анализа врачебной диагностики // Вопросы философии. 1986. № 9.

в) дает некоторое первоначальное представление о кар­тине болезни, ее признаках, об условиях, влияющих на ход

болезни;

г) позволяет получить общие сведения о больном (его физиологическом, психическом и иных состояниях);

д) допускает возможность получения сведений о со­стоянии здоровья родственников (т. н. семейный анамнез). На основании проведенного анализа составляется пер­воначальная гипотеза, которой предстоит пройти длитель­ную проверку и уточнение на последующих этапах диагно­стирования, прежде чем она сможет превратиться в дос­товерное суждение о патогенезе.

Проводимые затем объективные исследования (физи­ческие, биохимические и т. п.) являются более высокой фа­зой диагностического исследования в медицине. Получае­мые при этом данные сопоставляются с первоначальной гипотезой и служат целям ее проверки. При этом значение имеет как наличие изменений (патологических), так и их отсутствие. И то, и другое является фактом, который не может быть игнорирован в общей системе диагностического познания. Отсутствие симптомов способно породить новую рабочую гипотезу и, следовательно, ее проверку.

В литературе подчеркивается, что при правильном, последовательном, научно обоснованном диагностировании вероятное (допустимое) значение каждой новой гипотезы будет возрастать, так как предшествующие гипотезы умень­шают число предпосылок, могущих повлечь за собой оши­бочность новой гипотезы.

Следующим этапом является патолого-анатомический прижизненный анализ, позволяющий получить представ­ление о патологической анатомии установленного у больно­го процесса и связанных с этим патологическим процессом функциональных нарушениях, возникающих в организме. Патолого-анатомический анализ в совокупности с функцио­нальной диагностикой призван дополнить данные анамнеза. Таким образом, процесс познания на рассмотренных выше этапах представляет собой движение от анамнеза через объективные исследования к установлению конкретных морфологических и функциональных изменений, а на их основе вновь к уточнению диагноза, к более полному уточ­няющему исследованию (в том числе к проведению новых или дополнительных исследований). Анализируя эту часть диагностического процесса, важно подчеркнуть его двусто­роннюю, взаимозависимую связь.

 

Установленные симптомы предопределяют направле­ние поиска морфологических и функциональных измене­ний, а последние призваны подтвердить или опровергнуть симптомы. Учитывая значение симптомов (как сведений о фактах) для правильного диагностирования, в теории диаг­ностики большое значение уделяется их достоверности, так как только достоверные симптомы способны обеспечить дос­товерные позитивные диагностические выводы. По мнению клиницистов, достоверными симптомами можно считать только те, которые "имеют корреляты в виде определенных объективных изменений. В противном случае субъектив­ный признак будет иметь значение только вероятного сим­птома, пусть даже большой степени вероятности, но все же не неоспоримо достоверного"¹.

При медицинской симптоматике существенные призна­ки (симптомы) классифицируются: по способу обнаружения и по достоверности симптома. Учитывая решающее значе­ние симптомов для построения диагностических гипотез, предлагается разграничивать их не только на достоверные и вероятные, но и внутри вероятных подразделять симпто­мы на достаточно вероятные и маловероятные.

достоверные		вероятные
. — - — •		—— 1
достаточно вероятные	мало­вероятные

субъективные

достоверные		вероятные
^- — —		~~ t
достаточно вероятные	мало­вероятные

Схема 2. Классификация симптомов

Делается это для того, чтобы обратить внимание диаг­носта (врача) на необходимость четкой классификации сим­птомов и определения в зависимости от этого их ценности (значимости) в системе установления диагноза. Иными сло­вами, в каждом случае врач должен отдавать себе отчет, на каких, в качественном смысле, симптомах строится его ди­агностический вывод. Излагаемые в данной части теории диагноза предостережения направлены на то, чтобы избе­жать смешения, нивелировки симптомов, чтобы вероятные

¹ Осипов И. Н., Копнин П. В. Указ, работа. С. 69.

симптомы не принимали за достоверные, маловероятные за достаточно вероятные, чтобы не смешивали выводов, осно­ванных на вероятных симптомах, с диагностическими вы­водами на основе достоверных симптомов. Небезынтересны логические построения, рекомендуемые врачам при проверке гипотезы на основе вновь раскрываемых симптомов. Если построенной гипотезе противоречат достоверные симпто­мы, — необходимо отказаться от такой гипотезы, если в противоречии с ней находятся вероятные симптомы, то ги­потеза не отвергается, а дальнейшая работа строится в плане уточнения и проверки этих симптомов. Достоверный сим­птом, подтверждая вероятную гипотезу, увеличивает сте­пень ее вероятности. Если гипотезу подтверждает вероят­ный симптом, то вероятность ее хоть и возрастает, но весь­ма незначительно.

Подчеркивая значение симптомов, К. Е. Тарасов отме­чает: "Важнейшим разделом диагностики является учение о признаках болезни — симптомах и синдромах"¹.

Е. А. Коротков склонен еще более усилить значение используемых признаков. С этой целью он предлагает вве­сти понятие более широкое, чем "симптом", — "диагности­ческий признак". В качестве диагностических признаков могут выступать любые факторы, которые выявляются в процессе обследования больного имеющимися в распоря­жении врача диагностическими средствами (методиками) и которые "изменяют степень правдоподобия гипотезы врача относительно искомого заболевания"².

Здесь уместно выделить для последующего анализа два

момента:

1) чрезвычайно большое и вполне оправданное внима­ние, уделяемое в диагностике симптомам (и симптомоком-

плексам);

2) предложение заменить термин "симптом" на более широкое понятие "диагностический признак", в качестве которого могут быть использованы как собственно симпто­мы и их комплексы, так и иные факторы, способствующие усилению достоверности диагноза.

После изложенной выше первой части диагностического процесса рождается формально-абстрактный диагноз болез­ни. Схематически движение мысли при его построении мо­жет быть представлено следующим образом: анамнез -> выявление субъективных и объективных симптомов, оцен-

¹ Тарасов К. Е. Логика и семиотика диагноза. М., 1989. С. 167.

² Коротков Е. А. Философско-методологические и логические ос­новы общей теории врачебной диагностики. М., 1993. С. 74.

ка их по признаку достоверности -> анатомическая и функ­циональная диагностика -» "клиническая картина заболе­вания". В этой картине представление об отдельных сим­птомах и симптомокомплексах конкретизируется врачом до степени понимания морфологических и функциональных изменений, совершающихся в организме больного, что, в свою очередь, позволяет составить в конечном счете пред­ставление о прижизненном патологоанатомическом и функ­циональном диагнозе болезни.

Таким образом, на данном этапе познания устанавли­вается пока еще только формально-логическая модель бо­лезни, но не заболевание конкретного лица с возможными отклонениями, сопутствующими явлениями и т. п., объяс­няемыми генетической природой и иными особенностями субъекта. Именно на этой стадии заканчивается решение классификационной задачи, т. е. отнесение конкретного ис­комого заболевания к определенному классу (болезни). По­сле этого продолжение диагностирования — от общего (клас­са) к искомому для учета его особенностей.

В процессе диагностирования болезни так же, как и на предшествующих стадиях, врач исходит из созданной им гипотезы, пользуясь ею для развития диагностической мыс­ли. Однако теперь он получает возможность оперировать не рабочими гипотезами, не весьма временными и неустойчи­выми предположениями, а научными, или реальными, ги­потезами, истинность одной из которых ему предстоит до­казать.

Здесь на первый план выступает аналогия как логиче­ский метод (прием) познания. Как известно, аналогия в са­мой простой форме представляет собой умозаключение о сходстве двух предметов (явлений) на основании сходства отдельных признаков этих предметов (явлений). На основа­нии приема аналогии возможно вероятное умозаключение, степень вероятности которого зависит от количества сход­ных признаков и от того, насколько они существенны.

С учетом этого, используя аналогию в диагностическом процессе, постоянно учитывают сходство отдельных сим­птомов и симптомокомплексов, а следовательно, сходство клинической картины больного с той клинической карти­ной, которая сопоставляется по аналогии. При этом едва ли не главное внимание уделяется тому, насколько существен­ны для данного заболевания сходные симптомы.

Выводы о совпадении по аналогии всегда только веро­ятные, несмотря на то, что основу их могут составлять со­поставляемые симптомы (признаки), достоверные по своей

природе. Трактуя метод аналогии в медицинской диагно­стике, авторы, по существу, разграничивают аналогию субъ­ективную и объективную. К первой относят сопоставление установленной клинической картины болезни с болезнями, известными врачу из его личного опыта, ко второй — со­поставление клинической картины с описаниями, изложен­ными в трудах по клинической медицине. Наиболее вероят­ными считаются гипотезы, получившие уточнение в ходе реализации объективной аналогии, т. е. при сопоставлении клинической картины болезни с абстрактными, обобщенны­ми клиническими картинами известных медицине нозоло­гических форм.

формально-абстрактный диагноз (клиническая картина болезни)

Эта мыслительная операция положена в основу диф­ференциального диагностического метода. В ходе диффе­ренциальной диагностики отыскиваются (устанавливаются) и сопоставляются не только совпадающие симптомы, но и различающиеся (дифференциальные). Схематически исполь­зование метода дифференциальной диагностики на данном этапе может быть представлено следующим образом:

Анамнез	•— ^	Объективные исследования		Гипотеза врача
^-^	--^.	*	/-"
обнаружение комплекса симптомов у больного	и
клиническая картина нозо­логической формы I	клиническая картина нозо­логической формы II	клиническая картина нозо­логической формы III	клиническая картина нозо­логической формы IV

умозаключение о совпадении

картин клинической болезни

на основе дифференциальной

диагностики

Схема 3. Стадии процесса дифференциального диагностирования

Итак, в основе дифференциальной диагностики лежит метод сравнения, итогом является получаемое умозаключе­ние, носящее вероятный характер, хотя его вероятность и выше, чем при аналогии единичных симптомов.

Степень вероятности умозаключения, основанного на дифференциальной диагностике, зависит как от количест­ва сходных признаков между абстрактной клинической кар­тиной заболевания и заболеванием больного, так и от того, насколько постоянны и характерны для данного заболева­ния те симптомы, которые оказались сходными.

По своей логической структуре умозаключение при дифференциально-диагностическом методе представляет условно-категорический силлогизм, где одна посылка — категорическая, вторая — вероятная, и вывод тоже носит вероятную форму. В условно-категорическом силлогизме от утверждения следствия нельзя достоверно перейти к ут­верждению основания.

Если А,то В

В_________________

следовательно, вероятно А.

Дело в том, что из одного основания может вытекать несколько следствий, так же как одно следствие может быть порождено различными основаниями, т. е. одно и то же дей­ствие может быть результатом различных причин. Таким образом, в классическом методе дифференциальной диаг­ностики форма умозаключения неизбежно не приводит и не может привести к достоверному утвердительному выво­ду, а позволяет прийти только к вероятному умозаключе­нию. Сама форма условно категорического силлогизма ис­ключает возможность превращения диагностической гипо­тезы в достоверную истину. Достоверно утвердительные выводы, облеченные в категорическую форму, могли бы быть сделаны только в том случае (по сути в гипотетическом су­ждении), если симптомы являются основанием, а форма заболевания — следствием. Это могло бы произойти, если бы мы абсолютно точно знали, что всякий раз при наличии таких-то симптомов речь идет об одном (и только одном) конкретном заболевании и никаком другом.

Если А,то В

А__________

следовательно, В.

В данном случае речь идет о симптомах специфиче­ских, свойственных только данному заболеванию.

Анализ специфических симптомов и специфических симптомокомплексов положен в основу метода достоверно­го диагноза, призванного дополнить метод вероятного диаг­ноза (дифференциальная диагностика).

Используя диагностический прием сопоставления спе­цифических симптомов и симптомокоплексов, делают заключение об определенной форме заболевания. Если поло­женные в основу посылки истинны, то умозаключение дос­товерно. В данном силлогизме в качестве основания берут­ся специфические симптомы или симптомокомплексы, а в качестве следствия — форма заболевания.

Будущее медицинской диагностики видят в постепен­ном вытеснении вероятного диагноза и замене его методом достоверного диагноза. Происходить это будет по мере ус­тановления (выявления, описания) специфичности симпто­мов и симптомокомплексов. Однако, прогнозируя подобное развитие медицинской диагностики, тем не менее полага­ют, что дифференциальная диагностика полностью никогда не исчезнет, так как:

а) по ряду заболеваний не так скоро будет установлена специфичность симптомов и симптомокомплексов;

б) даже уже известные специфические симптомы и симптомокомплексы далеко не всегда сразу проявляются в клинической картине;

в) появятся со временем новые формы, варианты, от­клонения уже известных заболеваний.

Учитывая большое значение для достоверного диагно­за знания специфических симптомов и симптомокомплек­сов, в диагностической медицинской литературе подчерки­вают значение их классификации и анализа содержания. При этом отмечается, что должной классификации порой еще не существует, при изложении симптомов той или иной клинической картины не всегда симптомы дифференциру­ются на существенные и несущественные. В результате в распоряжение клинициста представляют сведения об об­щей клинической картине данного заболевания, но не дан­ные для достоверного диагноза¹. Иными словами, вместо из­ложения того, что форме заболевания присущи симптомы А, В, С, необходимо конкретное: всякий раз, когда имеется симптомокоплекс ХУ, имеется заболевание Р.

Аналогично тому, как в теории криминалистических исследований к исследуемым признакам предъявляются требования существенности, относительной устойчивости и выраженности, в медицинской диагностике предлагается деление симптомов по признаку постоянства и специфич­ности. К постоянным относят те, которые проявляются во

¹ Указанное обстоятельство очень важно учесть в дальнейшем, при изложении криминалистической диагностики. Даже в меди­цине с ее многовековой историей порой не существует классифи­кации симптомов, деление их на существенные и несущественные.

всех случаях рассматриваемого заболевания, а к непосто­янным — обнаруживаемые не всегда. Но одного такого де­ления было бы недостаточно, так как постоянные симптомы могут быть присущи и другим заболеваниям, а непостоян­ные — могут быть специфичны именно для данного заболе­вания. Деление симптомов по указанным признакам даст следующие сочетания:

Постоянные симптомы (присущие всем случаям заболевания данной клинической формы)	Непостоянные симптомы (присущие не всем случаям заболевания данной клини­ческой формы)
Специфические	Неспецифические	Специфические	Неспецифические
присущи всем случаям данного заболевания и только ему	присущи всем случаям данного заболевания, но не только ему	присуши не всем случаям данного заболевания, но только этому заболеванию	присущи не всем случаям данного заболевания и не только этому заболеванию

Схема 4. Деление симптомов по признаку постоянства

и специфичности

Если бы во всех случаях диагностирования представ­лялось возможным разграничить симптомы по приведен­ным выше основаниям, установление достоверного диагно­за не только бы упрощалось, но и повышалась бы возмож­ность обоснования его достоверности.

Наряду с категорией специфических симптомов вво­дится категория специфических симптомокомплексов, при­чем отмечается, что вторая категория не только соответст­вует первой, но и превосходит ее. Специфический симпто-мокомплекс это не механическое суммирование ряда сим­птомов, а органически целое, взаимозависимое (а, может быть, и взаимообусловленное) их сочетание. При этом неко­торые симптомы, не являющиеся сами по себе специфиче­скими, в совокупности с другими симптомами способны со­ставлять специфический симптомокомплекс. Каждый из отдельных симптомов, входящих в специфический симпто­мокомплекс, необходим, но недостаточен. Только определен­ное количество, совокупность симптомов становится необ­ходимой и достаточной для установления конкретной фор­мы заболевания¹.

¹ Здесь отчетливо просматривается аналогия с той частью теории криминалистической идентификации, где трактуется роль общих и частных признаков, требования, предъявляемые к тем и другим, а также понятие индивидуальной совокупности признаков.

Симптомокомплексы могут быть полными и неполны­ми. Объем их определяется степенью их заполнения отдель­ными симптомами, находящимися между собой в опреде­ленной связи (анатомической или функциональной). Для соз­дания полных симптомокомплексов предлагается анализи­ровать специфические Симптомокомплексы, синтезировать их, разрабатывать гипотезы их происхождения.

Ход умозаключений при диагностике по специфиче­ским симптомокомплексам аналогичен процессу умозаклю­чений по специфическим симптомам:

Если заболеванию А свойствен специфический

симптомокомплекс ХК,

то заболеваниям В, С, Д симптомокомплекс ХК не

присущ.

По признаку ХК дифференцируется А, т. е. специфи­ческий симптомокомплекс в определенной мере дифферен­циален.

Таким образом, в рамках формально-абстрактного ди­агноза болезни прослеживается путь от вероятного диагно­за к диагнозу достоверному, основанному на использовании категорий симптомокомплексов. Схематически, с учетом ранее приводимых алгоритмов, это может быть представ­лено следующим образом:

Изучение мето диагноза othoci го числа случа	дом вероятного 1тельно болыио-эв заболевания	;	Дифференциальная диаг-юстика на основе личного 1 обобщенного клинического шыта
с
Накопление фактов, пред­варительный анализ и отбор симптомов
.
Метод абстрап и определение ческих и неспе симптомов	фования специфи-цифических	Создание обобщенного опи­сания клинических картин
.
Создание специфических симптомокомплексов	Определение значимости (ценности) отдельных спе­цифических симптомов и специфических симптомо­комплексов
/
	-
Использование специфи­ческих симптомокомплек­сов для достоверного диагноза

На этом можно было бы закончить трактовку процесса диагностирования в рамках формально-абстрактного диаг­ноза, но интересы последующего сопоставления данного процесса с аналогами из области криминалистических ис­следований заставляют уделить некоторое внимание трак­товке роли гипотезы диагноста.

В медицинской диагностике гипотезе уделяется чрез­вычайно большое внимание, как одной из главных состав­ляющих мыслительной деятельности на этапе сбора и обра­ботки информации для дачи заключения вероятного и при переходе к заключению достоверному. Гипотеза является формой развития диагностического процесса. Она побужда­ет врача к проверке имеющихся симптомов и поиску новых симптомов, являясь первым обобщением, первым шагом к осмысливанию симптомов (признаков). Диагностическая ги­потеза считается правильно образованной, если она соот­ветствует фактам, опирается на них и из них следует. Если хотя бы один серьезный и достоверный факт противоречит гипотезе, то она должна быть отброшена и заменена на бо­лее вероятную. Однако противоречие должно быть истин­ным, а не кажущимся, мнимым. "Отсутствие противоречия клиническим фактам является conditio sine gua поп (непре­менным условием. — авт.) каждой правильно построенной диагностической гипотезы"¹. Проверка и доказательство правильности диагностической гипотезы осуществляются, как было показано ранее, посредством выявления и изуче­ния клинических симптомов, в том числе и противореча­щих данной гипотезе, что и составляет сущность метода дифференциальной диагностики.

Важным условием гипотезы должна являться ее про­стота, т. е. из двух равным образом реальных надо выби­рать менее искусственную гипотезу. Метод "experimentum crueis" (решающий эксперимент) позволяет оставить из чис­ла возможных одну диагностическую гипотезу. Для этого стараются найти такой клинический факт, который под­тверждал бы гипотезу и в то же время отвергал все другие, имеющие с ней одинаковые степени вероятности. Наблюде­ние и эксперимент способны превратить гипотезу в досто­верную истину. Они позволяют выявлять факты, неизвест­ные при создании гипотезы. Для врача этот этап характе­ризуется наблюдением за развитием болезни, проявлением симптомов.

Схема 5. Процесс перехода от вероятного диагноза к достоверному

¹ Осипов И. Н., Копнин П. В. Указ, работа. С. 132.

Пока диагностическая гипотеза не подтверждена на практике, заключение врача продолжает оставаться только вероятным. Лишь проверка гипотезы (в данном случае — наблюдение за больным, сбор объективных сведений о фак­тах) способна перевести гипотезу в разряд достоверной ис­тины. На этом пути возможны и ошибочные суждения о достижении истины, в то время как гипотеза лишь повыси­ла степень своей вероятности.

Таким образом, в сложном процессе создания формаль­но-абстрактного диагноза познание идет по пути индуктив­ного обобщения, где роль частного выполняют анамнестиче­ские данные, результаты объективных исследований, к об­щему выводу, в данном случае — диагностической гипоте­зе. От нее методом дедукции — к частным последствиям гипотезы, т. е. к анализу следствия, возникающего в ходе дальнейшей болезни. Индуктивное обобщение должно под­вергаться дедуктивной проверке — это одно из непремен­ных условий существования диагностической гипотезы.

Подобный анализ диагностического процесса в меди­цинской литературе призван доказать научную обоснован­ность, логическую состоятельность диагностики и опроверг­нуть длительное время существовавший взгляд на нее как на искусство. Отсюда и стремление авторов показать, как диагностика может быть изложена на основе законов логи­ки. Разумное, подобающее место отводится в диагностике, в частности при построении версий, и интуиции. Давая мате­риалистическую трактовку интуиции как одной из разно­видностей единственно возможных путей познания — чув­ства и разума, авторы отмечают, что результат познания и здесь опосредован предшествующим опытом, мышлением и практикой человека¹. Такая интуитивность относительна, так как в данный момент просто не воспроизводится, не воссоз­дается весь ход логических рассуждений. Внимание зафик­сировано на конечном результате, а все промежуточные звенья опущены, не выражены в логической форме.

Анализ диагностического процесса в точки зрения по­знания от чувственно-конкретного через абстрактное к кон­кретному мышлению разбивается на три этапа (два из ко­торых подробно рассмотрены выше).